透析病人的貧血課件

1、透析病人的貧血北京大學(xué)第三醫(yī)院 腎內(nèi)科 付綱透析病人的貧血1透析病人的貧血透析病人的貧血1在終末期腎?。‥SRD）時，患者血紅蛋白水平與死亡風險之間有顯著的相關(guān)性。血紅蛋白水平的增加導(dǎo)致生活質(zhì)量，鍛煉能力，認知功能，性功能，免疫反應(yīng)，營養(yǎng)，睡眠模式等方面均有明顯改善。心臟狀況也可以改善：左心室肥厚及擴張減輕，心輸出量減少，心絞痛發(fā)作減少。透析病人的貧血2在終末期腎?。‥SRD）時，患者血紅蛋白水平與死亡風險之間有貧血的原因主要是因為EPO的相對缺乏。血漿EPO水平通常在正常范圍內(nèi)（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他嚴重貧血時所達到水平 （100mu/ml）。這是因為減少的腎組織不能對

2、貧血時的缺氧刺激物產(chǎn)生應(yīng)答。貧血通常發(fā)生在GFR35ml/min時，且隨著GFR下降而加重。透析病人的貧血3貧血的原因主要是因為EPO的相對缺乏。透析病人的貧血3其他的原因紅細胞壽命縮短尿毒癥及紅細胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎癥條件下）鐵缺乏鐵負荷過重葉酸或維生素B12缺乏甲狀腺功能低下甲狀旁腺功能亢進性纖維性骨炎活動性失血（血透、胃腸道出血）溶血透析病人的貧血4其他的原因紅細胞壽命縮短透析病人的貧血4男性：Hb 120g/l女性：Hb 110g/l透析病人的貧血5男性：Hb 120g/l透析病人的貧血5癥狀及體征最常見是乏力和呼吸困難頭暈，睡眠障礙，畏寒及頭痛等嚴重貧血時心輸出量增加

3、明顯，可出現(xiàn)心悸，體力下降以及左心室肥厚。皮膚粘膜蒼白透析病人的貧血6癥狀及體征最常見是乏力和呼吸困難透析病人的貧血6腎性貧血治療的益處（一）對預(yù)后的影響 透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常見的死因是心血管疾病，貧血與高血壓是獨立的危險因素。 美國1993年研究：21899例HD患者 Hb8g/dL的患者比Hb1011g/dL的患者死亡高2倍。 JASN 8：1921-1929，1997 當Hct提高到33-36%時，病死率，住院率與住院天數(shù)進一步下降。透析病人的貧血7腎性貧血治療的益處（一）對預(yù)后的影響透析病人的貧血7腎性貧血治療的益處（二）輸血相關(guān)的并發(fā)癥降低Transfusion

4、 reactionsViral infectionIron overloadImmune sensitization透析病人的貧血8腎性貧血治療的益處（二）輸血相關(guān)的并發(fā)癥降低透析病人的貧血8腎性貧血治療的益處（三）改善生活質(zhì)量不同的評價方法，如Karnofsky積分、SF-36值與SIP，已經(jīng)證實rHuEPO治療的ESRD患者生活質(zhì)量與功能狀況的改善?；颊吒械讲黄７?，他們的運動能力增加，瘙癢、性功能與腿痙攣可改善 透析病人的貧血9腎性貧血治療的益處（三）改善生活質(zhì)量透析病人的貧血9腎性貧血治療的益處（四）左心室肥厚的逆轉(zhuǎn) 左心室可以通過肥厚而對貧血進行代償，這種改變可導(dǎo)致心臟發(fā)病率與死亡的危

5、險性增加。在開始EPO治療的3個月內(nèi)，通過超聲心動圖檢查可證實左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)。此外，運動中缺血性心電圖改變也明顯好轉(zhuǎn)。透析病人的貧血10腎性貧血治療的益處（四）左心室肥厚的逆轉(zhuǎn) 透析病人的貧血10腎性貧血治療的益處（五）認識功能 rHuEPO治療后，生理水平（機體誘發(fā)電位反應(yīng)時間）與臨床水平（認識功能試驗）的認識功能均改善?；颊吒械阶⒁饬?。透析病人的貧血11腎性貧血治療的益處（五）認識功能 透析病人的貧血11腎性貧血治療的益處（六）止血功能改善 ESRD患者當血球壓積30%時，通常伴出血時間延長，rHuEPO治療后，貧血糾正后，這種狀況改善，血清纖維蛋白原與因子濃度增加，血小板聚集功能改

6、善。透析病人的貧血12腎性貧血治療的益處（六）止血功能改善 透析病人的貧血12腎性貧血治療的益處（七）對免疫功能的影響 (1)增加血透患者T淋巴細胞對有絲分裂原的反應(yīng)。 (2)一定程度上改善多形核白細胞的吞噬功能。 (3)可以直接或通過TH介導(dǎo)來刺激B淋巴細胞使抗體產(chǎn)生增加。 (4)通過改善腎性貧血而提高NK細胞的活性, 自然殺傷細胞數(shù)目增加。 (5)可增強免疫調(diào)節(jié)，但機制不清。 透析病人的貧血13腎性貧血治療的益處（七）對免疫功能的影響 透析病人的貧血1貧血的處理促紅細胞生成的制劑： rHuEPO及Darbepoietin（半衰期比rHuEPO 大約長三倍）Hb2mg/dl？Hb11 g/d

7、l？；Hb2mg/dl？Hb33%增加2.9倍透析病人當貧血部分糾正后，LVH部分緩解（Hgb6.30.811.41.5g/dl)透析病人的貧血18設(shè)定EPO治療目標的研究依據(jù)透析前Hct 33%的ESR設(shè)定EPO治療目標的研究依據(jù)透析病人Hct/Hgb上升至30-36%及10-12g/dl以上，生活質(zhì)量改善完全糾正貧血可能增高腦血管發(fā)生率透析病人的貧血19設(shè)定EPO治療目標的研究依據(jù)透析病人Hct/Hgb上升至30正常Hb/HCT試驗1233患者，均有缺血性心臟病或充血性心衰618人治療HCT42615人對照HCT303年終點死亡或第一次非致死性心梗透析病人的貧血20正常Hb/HCT試驗12

8、33患者，均有缺血性心臟病或充血性心正常Hb/HCT試驗結(jié)果29個月提前結(jié)束治療組死亡183人，19人非致死性心梗對照組死亡150人，14人非致死性心梗透析病人的貧血21正常Hb/HCT試驗結(jié)果29個月提前結(jié)束透析病人的貧血21哪些患者需要高HB/HCT 透析前患者已存在LVH年輕人體力活動量大無缺血性心臟病的證據(jù)透析病人的貧血22哪些患者需要高HB/HCT 透析前患者已存在LVH透析病人的使用EPO使HB/HCT正常的壞處血透通路失敗率增加原已存在心臟病者病死率增加鐵負荷增加EPO劑量增加51%至3倍醫(yī)藥費用增加透析病人的貧血23使用EPO使HB/HCT正常的壞處血透通路失敗率增加透析病人紅

9、細胞生成素的應(yīng)用（三）使用rHuEPO治療過程中的劑量調(diào)整 如經(jīng)治療4周，血紅細胞壓積（Hct）的上升幅度小于 0.02，或血紅蛋白（Hb）增加少于10g/L，則需增加EPO劑量50% 如果2周內(nèi)Hct上升幅度超過0.04，或Hb上升超過15g/L,EPO應(yīng)減量25%。 EPO用至終點范圍后，就需開始減量，減量方法同上。4周調(diào)整一次劑量，在維持終點范圍的前提下，直至減到能用最小劑量的EPO為止，維持劑量個體化 透析病人的貧血24紅細胞生成素的應(yīng)用（三）使用rHuEPO治療過程中的劑量調(diào)整紅細胞生成素的應(yīng)用（三）如何從靜脈用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸鋵τ贖gb/Hct未達標的血透患者，從靜脈推注轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

10、皮下注射時，保持原每周總量不變，分2-3次使用對于Hgb/Hct達標的血透患者，使用原每周總量的三分之二透析病人的貧血25紅細胞生成素的應(yīng)用（三）如何從靜脈用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸渫肝黾t細胞生成素的應(yīng)用（三）如何從皮下用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈注射不能耐受皮下注射EPO治療者靜脈注射EPO的用量應(yīng)比皮下注射的用量多50%，或給予120-180u/Kg/W，分3次給藥透析病人的貧血26紅細胞生成素的應(yīng)用（三）如何從皮下用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈注射透析紅細胞生成素的應(yīng)用（四）EPO反應(yīng)不足原因：最常見的原因是鐵缺乏。其他原因有：l 感染/炎癥l 慢性失血l 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進致纖維性骨炎l 鋁中毒l 葉酸或維

11、生素B12缺乏l 多發(fā)性骨髓瘤l 營養(yǎng)不良l 溶血 ACEI 透析病人的貧血27紅細胞生成素的應(yīng)用（四）EPO反應(yīng)不足透析病人的貧血27紅細胞生成素的應(yīng)用（五）與rHuEPO治療相關(guān)的可能的副作用 EPO的可能副作用有：高血壓、血栓形成、偶會發(fā)生癲癇。嚴格控制Hct或Hb上升速度和終點水平，可減少甚至避免EPO的副作用。l 高血壓l 癲癇有癲癇樣發(fā)作l 高凝l 對KT/V的影響 高鉀血癥 透析病人的貧血28紅細胞生成素的應(yīng)用（五）與rHuEPO治療相關(guān)的可能的副作用EPO升高血壓的可能機制全血粘滯度總外周血管阻力血管內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素NO產(chǎn)物相對衰竭血管平滑肌細胞的胞漿Ca2+血小板游離Ca2

12、+直接縮血管作用透析病人的貧血29EPO升高血壓的可能機制全血粘滯度透析病人的貧血29紅細胞生成素的應(yīng)用（六）關(guān)于抗EPO抗體和純紅細胞再生障礙性貧血 1993年Bergrem H報告了首例應(yīng)用rHuEPO治療過程中出現(xiàn)EPO抗體。1998年以來陸續(xù)有應(yīng)用rHuEPO出現(xiàn)純紅細胞再生障礙性貧血的報道，國內(nèi)也發(fā)現(xiàn)類似的病例。表現(xiàn)為嚴重的進行性貧血，伴網(wǎng)織紅細胞顯著減少或缺如，外周血白細胞和血小板數(shù)正常。骨髓幼紅細胞系列顯著減少，甚至缺如，而粒細胞和巨核細胞系正常。EPO抗體可抑制正常骨髓紅細胞集落的形成。因此在應(yīng)用rHuEPO治療過程中突然出現(xiàn)進行性貧血，應(yīng)警惕抗EPO抗體導(dǎo)致的純紅細胞再生障礙

13、性貧血，可行骨穿及用ELISA方法測定血清抗體明確診斷。透析病人的貧血30紅細胞生成素的應(yīng)用（六）關(guān)于抗EPO抗體和純紅細胞再生障礙性體內(nèi)抗體產(chǎn)生機制（促紅素）在本文所描述的病例中，抗促紅素抗體的產(chǎn)生最可行的解釋是由epoetin治療引起的。N Engl J Med 2002; 346:469-475透析病人的貧血31體內(nèi)抗體產(chǎn)生機制（促紅素）在本文所描述的病例中，抗促紅素抗體BYBBYYYYYYYYYYYYYEPO抗EPO抗體YYYYYYYYYYYYY骨髓紅系干細胞促紅素抗體產(chǎn)生及紅系損傷可能機制產(chǎn)生的促紅素中和抗體可以使紅系干細胞受損，抑制紅細胞發(fā)生。透析病人的貧血32BYBBYYYYYY

14、YYYYYYYEPO抗EPO抗體YYYY促紅素抗體的產(chǎn)生的原因促紅素產(chǎn)品的配方產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量的控制產(chǎn)品要求的儲存條件是否被遵守注射途徑透析病人的貧血33促紅素抗體的產(chǎn)生的原因促紅素產(chǎn)品的配方透析病人的貧血33其它影響免疫性的因素用藥途徑s.c. i.m. i.v. local藥品是否有免疫原性 如果藥品有免疫原性，用藥途徑有些可以增加它的免疫原性病人的遺傳背景MHC?血友病其它未知因素透析病人的貧血34其它影響免疫性的因素用藥途徑透析病人的貧血34鐵劑治療機體鐵狀況的評價絕對鐵缺乏與相對鐵缺乏補鐵治療透析病人的貧血35鐵劑治療機體鐵狀況的評價透析病人的貧血35鐵儲備的評估功能性鐵缺乏和絕對鐵缺乏

15、是貧血的重要原因?qū)SRD的病人來說，具有“正?！彼降蔫F儲備是不夠的，患者需要高的鐵儲備以最大限度的利用外源性EPO，從而維持令人滿意的 HCT水平。透析病人的貧血36鐵儲備的評估功能性鐵缺乏和絕對鐵缺乏是貧血的重要原因透析病人鐵缺乏的依據(jù)低的血清鐵以及正?；蛘呱叩蔫F結(jié)合力低的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（16%-20%）：標志著能夠結(jié)合并進入Hb的可利用鐵的量。飽和度%=血清鐵/TIBC*100，應(yīng)維持在20%。血清鐵蛋白100ng/ml:急性期蛋白，對于應(yīng)用EPO的患者來說，血清鐵蛋白150ng/ml時不充分的，150-400ng/ml可能不夠（除非Hb處于很好的維持階段）；400-1000ng/m

16、l說明鐵儲備充分；1000ng/ml提示鐵超負荷。EPO治療的患者中，超過50%的患者存在鐵缺乏。透析病人的貧血37鐵缺乏的依據(jù)低的血清鐵以及正?；蛘呱叩蔫F結(jié)合力透析病人的貧兩個概念絕對鐵缺乏： SF100ng/ml，TSAT 200mg元素鐵，分2-3次服用 兒童：2-3mg/kg/d制劑 硫酸亞鐵（含20%元素鐵） 葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵） 琥柏酸亞鐵（含33%元素鐵）透析病人的貧血39補鐵的途徑 口服補鐵透析病人的貧血39口服補鐵注意事項在空腹或無其他藥物時吸收最好胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻斷劑減少鐵的吸收對于口服鐵劑不能達到足夠的鐵儲存指標，或不能耐受其引起的胃腸道副作用，或存在嚴重

17、鐵缺乏的患者，應(yīng)胃腸道外途徑補鐵透析病人的貧血40口服補鐵注意事項透析病人的貧血40K/DOQI血液透析病人試用口服補鐵治療是可以的，但是很難保持SF100ng/ml，TSAT 20%和Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多數(shù)血透患者需給予靜脈補鐵常規(guī)使用小劑量靜脈補鐵比口服補鐵能更好預(yù)防鐵缺乏和促進紅細胞生成，特別是對于血液透析的患者透析病人的貧血41K/DOQI血液透析病人試用口服補鐵治療是可以的，但是很難保靜脈注射鐵劑右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖鐵 透析病人的貧血42靜脈注射鐵劑右旋糖苷鐵透析病人的貧血42靜脈鐵劑的預(yù)計補充量總劑量為體重X(Hb目標值-Hb實際值)X0.24+鐵儲

18、存量 Hb目標值為150g/L，儲存鐵量為500mg，體重小于35kg者，儲存鐵量按15mg/kg計算。0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中鐵含量為0.34%),血容量約占體重的7%透析病人的貧血43靜脈鐵劑的預(yù)計補充量總劑量為透析病人的貧血43靜脈右旋糖苷鐵試驗劑量：25mg的右旋糖苷鐵 +50ml生理鹽水，透析結(jié)束時靜點（5分鐘）治療劑量： 100mg或150mg的右旋糖苷鐵 +100ml生理鹽水靜點， 200mg或250mg的右旋糖苷鐵 +200ml生理鹽水靜點，透析結(jié)束時（30分鐘）透析病人的貧血44靜脈右旋糖苷鐵試驗劑量：25mg的右旋糖苷鐵 +50ml生理劑量調(diào)整右旋

19、糖苷鐵，每次血液透析時靜脈滴注100 mg，共10次一療程結(jié)束停藥兩周后復(fù)查HCT，Hgb，TSAT及血清鐵蛋白。如TSAT仍0.20和或血清鐵蛋白仍 100ng/ml ，再給一個療程的靜脈鐵劑一旦TSAT0.20，血清鐵蛋白 100ng/ml ，再靜脈補鐵50100 mg，每周1次共10周。 透析病人的貧血45劑量調(diào)整右旋糖苷鐵，每次血液透析時靜脈滴注100 mg，共1劑量調(diào)整如果病人的TSAT0.50，血清鐵蛋白800ng/ml ，則大多數(shù)病人可以達標。達到此目標后，停用靜脈補鐵可長達3個月之久，然后再測TSAT及血清鐵蛋白，如果分別0.50和800ng/ml ，可以用1/21/3的劑量繼

20、續(xù)靜脈補鐵。如果HCT，TSAT和血清鐵蛋白都已達標，也可以每周靜脈補鐵25100 mg的維持劑量。補充足夠鐵劑后，rHuEPO的劑量還可以減少。 透析病人的貧血46劑量調(diào)整如果病人的TSAT0.50，血清鐵蛋白800ng非透析的腎性貧血患者及腹膜透析患者使用口腹鐵劑不能保持足夠的鐵儲存，可以在使用25mg試驗劑量后行單劑量靜脈給藥（ 500-1000mg ），并在需要時重復(fù)使用透析病人的貧血47非透析的腎性貧血患者及腹膜透析患者使用口腹鐵劑不能保持足夠的蔗糖鐵（Ferrlecit）使用100-200mg耐受性良好200mg稀釋于100ml 0.9%生理鹽水中,透析后2小時,30分鐘內(nèi)滴完每次

21、使用先用劑量的10%(20mg鐵,11ml稀釋液)在15分鐘內(nèi)滴完,無過敏反應(yīng),余下劑量30分鐘內(nèi)滴完透析病人的貧血48蔗糖鐵（Ferrlecit）使用100-200mg耐受性良葡萄糖醛酸鐵（Venofer）5ml中含有62.5mg元素鐵62.5mg稀釋于50ml鹽水中,5-10分鐘內(nèi)滴入 125mg稀釋于100ml鹽水中,5-10分鐘內(nèi)滴入 透析病人的貧血49葡萄糖醛酸鐵（Venofer）透析病人的貧血49鐵狀況的檢測開始EPO治療和為達到Hb/Hct目標而增加EPO劑量時未接受靜脈鐵劑治療的患者應(yīng)每月檢測血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度接受靜脈鐵劑治療的患者至少每三個月檢測一次，直到達到Hb/H

22、ct目標達到Hb/Hct目標的患者，至少每三個月檢測一次慢性腎臟病未接受EPO治療的患者，應(yīng)每3-6個月檢測一次透析病人的貧血50鐵狀況的檢測開始EPO治療和為達到Hb/Hct目標而增加EP靜脈鐵劑治療時鐵參數(shù)檢測標本的采集時間如果一次靜脈鐵劑的劑量100mg，血清鐵參數(shù)的測定應(yīng)該在停用鐵劑2周后如果一次靜脈鐵劑的劑量200-500mg，血清鐵參數(shù)的測定應(yīng)該在停用鐵劑至少7天后如果每周劑量100-125mg，不需要停用鐵劑透析病人的貧血51靜脈鐵劑治療時鐵參數(shù)檢測標本的采集時間如果一次靜脈鐵劑的劑量副作用 過敏樣反應(yīng)（氣短，喘鳴和低血壓）發(fā)生率約為0.65%，多在用葡萄糖酸鐵靜脈滴注數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。用腎上腺素，苯海拉明和（或）腎上腺皮質(zhì)激素可即刻生效。遲發(fā)反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛和肌肉痛，呈劑量依賴性，劑量100mg時很少發(fā)生。透析病人的貧血52副作用 過敏樣反應(yīng)（氣短，喘鳴和低血壓）發(fā)生率約為0.65%高鐵蛋白和低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度患者的血清鐵蛋白水平很高（通常1000n