近年心血管病診療新進(jìn)展參考課件

1、近年心血管病診療新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院 元柏民1 近年心血管病診療新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院 元柏民1 冠心病治療新進(jìn)展2011中國高血壓防治指南（修訂）心力衰竭專家共識(shí)房顫處理的策略2冠心病治療新進(jìn)展2 第一、冠心病治療新進(jìn)展 一、心、腦、腎、四肢動(dòng)脈共病新理念 （共因、共治、共防）心腎共病心腦腎共治心腦腎共防3 第一、冠心病治療新進(jìn)展 一、心、腦、腎上述過程導(dǎo)致： SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞; SMC 合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織連接成分;過氧化損傷增強(qiáng)了富膽固醇酯(CE) 和富甘油三酯(TG) 的致As 能

2、力。內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病SMC：血管平滑肌細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展機(jī)制4上述過程導(dǎo)致： SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;內(nèi)皮功能血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)5血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)5二、冠心病新分型 第一類型： 急性冠脈綜合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 第二類型： 慢性穩(wěn)定型冠心病CAD （慢性冠脈缺血綜合征）無癥狀型冠心病（隱匿型）穩(wěn)定型 心絞痛 缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心律失常 6二、冠心病新分型 冠狀動(dòng)脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬

3、化穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊1/3可發(fā)展為ACS ACS 冠脈粥樣硬化 不穩(wěn)定型斑塊 繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成 白血栓 紅血栓 非完全閉塞 幾乎完全/完全閉塞 完全閉塞 UA NSTEAMI STEAMI7 冠狀動(dòng)脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): 血栓形成 8UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成 急性STEAMI：前降支中段100%閉塞9STEAMI：前降支中段100%閉塞91010STEAMI：前降支近段完全閉塞11STEAMI：前降支近段完全閉塞111212STEAMI：右冠脈中段1

4、00%閉塞13STEAMI：右冠脈中段100%閉塞131414 NSTEAMI：前降支近段95%狹窄15 NSTEAMI：前降支近段95%狹窄151616UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄17UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄171818 三、冠心病處理原則 處理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI 直接PCI 高危早期PCI中低危延遲擇期選擇性PCI/CABG低分子肝素給給給否抗血小板三聯(lián)三聯(lián)/二聯(lián)二聯(lián)阿斯匹林他汀類藥強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂全面調(diào)脂-受體阻滯劑靜注+口服靜注+口服口服口服19 三、冠心病處理原則 處理STE （一）STEAMI溶栓治療3小時(shí)；最佳時(shí)

5、間窗0.2mv；肢導(dǎo)0.1mv）；新LBBB12-24小時(shí)： 持續(xù)缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓20 （一）STEAMI溶栓治療20（二）STEAMI PCI治療12小時(shí)：下列情況，非直接PCI 無缺血癥狀、心流動(dòng)務(wù)變穩(wěn)定心源性休克： 75歲、心梗 36小進(jìn)、休克75歲考慮） 轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI 溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI90分鐘 轉(zhuǎn)運(yùn)3小時(shí)75g血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)21（二）STEAMI PCI治療21 STEAMI溶栓與PCI選擇 有PCI條件醫(yī)院 無PCI條件醫(yī)院3小時(shí)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)：溶栓12小時(shí)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)

6、： 高危/65歲：轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： 非高危/非高齡：溶栓12小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：直接PCI血流動(dòng)力穩(wěn)：擇期一周PCIST顯高、持續(xù)疼痛：溶栓22 STEAMI溶栓與PCI選擇轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血） 2小時(shí)65歲前壁心梗 ：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運(yùn)PCI半量溶栓藥后 高危、出血風(fēng)險(xiǎn)小、不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)：易化PCI 高危、12小時(shí)：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI溶栓成功： 高危：3-24小時(shí)冠造PCI 低危：擇期一周左右冠造PCI溶栓失敗 溶栓90分鐘非成功：補(bǔ)救PCI23 STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即P （三）近年NSTEAMI介入策略

7、1、早期：介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（2小時(shí)）CAG/PCI3、高危：早期（24小時(shí)）CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲（75歲可不給首次負(fù)荷量） 溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg 直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg 維持量：75mg/d 30天至一年NSTEACS： 首次負(fù)荷量 300mg 維持量：75mg/d 30天至1年UN：治療/維持量75mg/d 30天30 氯吡格雷（ADP受體拮抗劑）30 西洛他唑（磷酸二酯酶III阻斷劑）擴(kuò)張動(dòng)脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿多發(fā)大動(dòng)脈硬化維持量：100mg

8、/d31 西洛他唑（磷酸二酯酶III阻斷劑）31 替羅非斑（GPb/a受體拮抗劑）STEAMI： 中高危、cTn顯著升高 直接PCI：三聯(lián)抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不聯(lián)合替羅非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用用量：首次10mg/kg靜點(diǎn)，維持0.15ug/kg.min 36小時(shí)32 替羅非斑（GPb/a受體拮抗劑 低分子肝素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA） 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI： 直接/擇期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素誘導(dǎo)

9、血小板減少癥（HIT） 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。ACS圍PCI術(shù)： 首次靜推依諾肝素30mg，后皮下注射維持 低分子肝素化： 8h：靜推30mg再PCI33 低分子肝素NSEACS（ 六、 冠心病的調(diào)脂治療 調(diào)脂治療發(fā)展五階段 第一階段：降低膽固醇 第二階段：ACS強(qiáng)化降脂 第三階段：全面適度降脂 第四階段：分層調(diào)脂治療 第五階段：穩(wěn)定/消退斑塊、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化34 六、 冠心病的調(diào)脂治療 （一）強(qiáng)化他汀治療更多獲益LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21% 卒中危險(xiǎn)降低16%LDL-C100mg/dl 心血管事件降低22% 卒中降低25%35（一）強(qiáng)化他汀治療更多獲益L

10、DL-C每降低1mmol/L35 強(qiáng)化他汀LDL-C治療目標(biāo)高危： LDL-C100mg/dl極高危：LDL-C 70mg/dl（ATPIII） 80mg/dl（中國指南)合并冠心病/缺血性腦卒中/TIA: LDL-C100mg/dl卒中+多危險(xiǎn)因素 LDL-C70mg/dl36 強(qiáng)化他汀LDL-C治療目標(biāo)高危： LD ACS強(qiáng)化他汀降脂方法 （序貫療法）ACS入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級(jí)預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日37 ACS強(qiáng)化他汀降脂方法37 （二）全面適度調(diào)脂（2011 ESC）LDL-C：高危：

11、2.5mmol/L 極高危：2.0mmol/LTG：1.0mmol/L 女1.2mmol/L非HDL-C：5.65mmol/L）首選 貝特+他汀升HDL-C： 低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)（他?。?若HDL-C仍低（+貝特） 低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特39 （三）調(diào)脂藥物選擇降LDL-C：首選 他（四）慢性冠心病調(diào)脂治療（二級(jí)預(yù)防）血脂：全面達(dá)標(biāo) LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念） 穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小 減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件，顯著改善預(yù)后逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化2010年SFDA：他汀治療冠心

12、病新適應(yīng)癥40（四）慢性冠心病調(diào)脂治療（二級(jí)預(yù)防）血脂：全面達(dá)標(biāo)40 （五）冠心病一級(jí)預(yù)防調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險(xiǎn)因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率41 （五）冠心病一級(jí)預(yù)防調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險(xiǎn)因素：41 “他汀”的研發(fā)之路 阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀 1991198719932000199619972003普伐他汀B M Y 42 “他汀”的研發(fā)之路 阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立43434444454546

13、464747 阿昔莫司（煙酸衍生物）抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型） 高TG+高TC血癥（II型） 低HDL-C血癥用量：0.25 2-3次/日48 阿昔莫司（煙酸衍生物）48 依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）阻止膽固醇吸收進(jìn)入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除；依折麥布10mg： 減少54%膽固醇吸收， 降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。用量：10mg 1次/日49 依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）49 七、-受體阻滯劑藥理作用三負(fù)作用：降低心肌 耗氧量 負(fù)性變時(shí)：減慢

14、心率 負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓 負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液因子過度激活 拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活 抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS） 抑制兒茶酚胺：（核心機(jī)制）保護(hù)心臟 抗心絞痛 治療急性心肌梗死、縮小梗死面積 降低惡性心律失常50 七、-受體阻滯劑藥理作用50 -受體阻滯劑藥物特性選擇脂溶性內(nèi)在擬交感醋丁洛爾阿替洛爾比索洛爾（水脂）卡維地洛美托洛爾普萘洛爾51 -受體阻滯劑藥物特性選擇脂溶性內(nèi)在擬交 常用受體阻滯劑臨床靶劑量藥物劑量mg/d半衰期hr次數(shù)/天氨酰心安50-1006-93美托洛爾50-3003-42比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛12.5-5

15、07-102索他洛爾160-3207-181-2心得安80-3203-61-252 常用受體阻滯劑臨床靶劑量藥物劑量mg/ 急性心梗的治療（CCSII：美托洛爾）初始量: 靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分） （心率60次/分，收縮壓100min停）持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 口服：50mg,最大（200mg/日）維持量： 100mg 2次/日 200mg 緩釋片 1次/日53 急性心梗的治療（CCSII：美托洛爾）53 -受體阻滯抗心絞痛治療適應(yīng)癥： 慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型）初始量： 美托洛爾100mg/d 比索洛爾：2.5-5mg

16、/d治療量： 美托洛爾200-300mg/d 比索洛爾：5-10mg/d判定指標(biāo)：靜息心率：50-60次/分 中等運(yùn)動(dòng)：心率增CC/CT型 中國TT基因變異率25%（全球第一） 中國營養(yǎng)因素：葉酸缺乏61第二、H型高血壓定義：高HCY型原發(fā)性高血壓61HCY的危害自由基增多損傷血管內(nèi)皮刺激血管平滑肌細(xì)胞增生破壞凝血與纖溶的平衡升高脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物影響脂代謝導(dǎo)致心腦血管疾病62HCY的危害自由基增多62高HCY血癥2006年：AHA/ASA； HCY10umol/L高HCY血癥2008年：WHO:高HCY血癥為單獨(dú)疾病HCY：動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素HCY：21世紀(jì)膽固醇HCY水平：與心腦血管事件正相關(guān) 腦血管事件心血管事件63高HCY血癥2006年：AHA/ASA；63H型高血壓危害危害：高血壓+高HCY高血壓+高膽固醇腦血管事件心血管事件控制血壓+高HCY：心腦血管事件仍高發(fā)控制血壓、降低HCY：心腦血管事件顯著下降64H型高血壓危害危害：高血壓+高HCY高血壓+高膽固醇64中國H型高血壓中國H型高血壓75%西方因素中國心腦血管事件：H型單獨(dú)型高