遺傳性痙攣性截癱-課件

1、遺傳性痙攣性截癱杜萬(wàn)良北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1PPT課件遺傳性痙攣性截癱杜萬(wàn)良1PPT課件概念遺傳性痙攣性截癱（hereditary spastic paraplegia，HSP），又稱家族性痙攣性截癱（familial spastic paraplegia，F(xiàn)SP），是一組以進(jìn)展性雙下肢肌張力增高和無(wú)力為特征的遺傳性綜合征。按癥狀的復(fù)雜程度大致分為單純型和復(fù)雜型兩種。由于各種HSP的基因變異位點(diǎn)和遺傳方式不同，臨床表現(xiàn)多樣。所以HSP具有很大的異質(zhì)性。 2PPT課件概念遺傳性痙攣性截癱（hereditary spastic 歷史該綜合征最早由Seeligmuller在1874年報(bào)道，后來(lái)由德國(guó)

2、的Strumpell和法國(guó)的Lorrain進(jìn)一步闡述 。因此又稱Strumpell-Lorrain綜合征。最近幾十年由于越來(lái)越多的家系被發(fā)現(xiàn)和報(bào)道，以及基因克隆手段的飛速進(jìn)步，HSP的病因?qū)W研究取得了重大進(jìn)展，治療手段有望取得突破。 3PPT課件歷史該綜合征最早由Seeligmuller在1874年報(bào)道，流行病學(xué) HSP少見(jiàn)而且容易誤診，因此具體發(fā)病率難以估計(jì)。有人認(rèn)為，如按照嚴(yán)格的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷，歐洲人的患病率應(yīng)當(dāng)在1.5-2.7/105左右。在歐洲北部，單純型常染色體顯性HSP最常見(jiàn)；而在歐洲南部，復(fù)雜型常染色體隱性HSP最常見(jiàn)。有人估計(jì)HSP患者中復(fù)雜型HSP占10%左右。4PPT課件流行

3、病學(xué) HSP少見(jiàn)而且容易誤診，因此具體發(fā)病率難以估計(jì)。4病因 HSP的主要病因是基因突變。遺傳方式包括常染色體顯性、常染色體隱性、X染色體遺傳等。在常染色體顯性的單純型HSP中，SPG4, SPG3A, and SPG6占所有家系的50-60。5PPT課件病因 HSP的主要病因是基因突變。遺傳方式包括常染色體顯性、遺傳性痙攣性截癱的基因類(lèi)型 6PPT課件遺傳性痙攣性截癱的基因類(lèi)型 6PPT課件神經(jīng)病理 單純型HSP中，脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（皮質(zhì)脊髓束）和感覺(jué)神經(jīng)（背柱）的大和中等大小的有髓鞘神經(jīng)纖維的軸索發(fā)生退變，遠(yuǎn)端受損程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)近端；而前角細(xì)胞保留。HSP的主要病理改變是長(zhǎng)度依賴的軸索退變。因

4、此，患者主要表現(xiàn)為下肢癥狀，而上肢一般無(wú)癥狀。 7PPT課件神經(jīng)病理 單純型HSP中，脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（皮質(zhì)脊髓束）和感覺(jué)分子病理學(xué) 已知的HSP突變基因主要編碼細(xì)胞識(shí)別、髓鞘形成、線粒體氧化磷酸化和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的蛋白。這些蛋白通過(guò)復(fù)雜的細(xì)胞信號(hào)通路導(dǎo)致HSP表型。 8PPT課件分子病理學(xué) 已知的HSP突變基因主要編碼細(xì)胞識(shí)別、髓鞘形成、 遺傳性痙攣性截癱的分子機(jī)制 9PPT課件 遺傳性痙攣性截癱的分子機(jī)制 9PPT課件臨床表現(xiàn) HSP臨床表現(xiàn)多樣。除雙下肢痙攣性無(wú)力外，還可以合并有其它各種表現(xiàn)。按癥狀的復(fù)雜程度分為單純型（Pure form或Uncomplicated form）和復(fù)雜型（

5、Complicated form）兩種 。10PPT課件臨床表現(xiàn) HSP臨床表現(xiàn)多樣。除雙下肢痙攣性無(wú)力外，還可以合HSP最初的癥狀是絆腳，因?yàn)橄轮┯埠蜔o(wú)力。可以起病于從嬰兒到老年的任何年齡。大多數(shù)患者在20-40歲之間起病。隨癥狀的進(jìn)展，下肢痙攣性無(wú)力會(huì)越來(lái)越重，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)不能彎曲，抬腿困難，有的患者遠(yuǎn)端感覺(jué)減退?？梢院喜⒈惩础⑾ネ?、足寒、腓腸肌和比目魚(yú)肌萎縮、疲勞、抑郁。病程晚期需要拐杖、助行器或者輪椅。也有患者病情輕微，不需扶助。起病年齡、進(jìn)展快慢、殘障程度隨突變基因類(lèi)型不同而異。排尿障礙比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為尿急或尿失禁，經(jīng)常在起病后數(shù)年才出現(xiàn)，但偶爾也成為HSP的首發(fā)癥狀。不同家庭之間

6、或同一家庭里的患者，預(yù)后和嚴(yán)重程度各不相同，但一般不影響壽命。11PPT課件HSP最初的癥狀是絆腳，因?yàn)橄轮┯埠蜔o(wú)力。可以起病于從嬰兒?jiǎn)渭冃虷SP的建議診斷標(biāo)準(zhǔn) 12PPT課件單純型HSP的建議診斷標(biāo)準(zhǔn) 12PPT課件復(fù)雜型HSP的伴隨癥狀和體征 13PPT課件復(fù)雜型HSP的伴隨癥狀和體征 13PPT課件過(guò)去認(rèn)為，兒童早期出現(xiàn)癥狀的HSP一般沒(méi)有顯著的加重趨勢(shì)；相反，青春期以后出現(xiàn)癥狀的HSP一般呈現(xiàn)隱襲性加重。單純型HSP根據(jù)發(fā)病年齡又分為型和型。型在35前發(fā)病，進(jìn)展慢，臨床過(guò)程差異較大；型在35歲以后發(fā)病，進(jìn)展快。隨著更多病例的報(bào)道，人們發(fā)現(xiàn)按年齡分類(lèi)過(guò)于簡(jiǎn)單，很多家系不符合上述規(guī)律，臨

7、床表現(xiàn)、基因型之間相互重疊，已經(jīng)很少使用。 14PPT課件過(guò)去認(rèn)為，兒童早期出現(xiàn)癥狀的HSP一般沒(méi)有顯著的加重趨勢(shì)；相輔助檢查 基因分析：根據(jù)已知的突變位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物擴(kuò)增特異序列，可以用于疾病的診斷。目前認(rèn)為采用基因診斷對(duì)HSP分型更為準(zhǔn)確和實(shí)用。MRI：常無(wú)特異發(fā)現(xiàn)。有的病例可見(jiàn)到脊髓萎縮或大腦皮質(zhì)萎縮。電生理：肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，這一點(diǎn)有別于很多遺傳性共濟(jì)失調(diào)。下肢體感誘發(fā)電位顯示背柱纖維傳導(dǎo)延緩。皮質(zhì)誘發(fā)電位顯示皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)速度顯著下降，誘發(fā)電位波幅顯著降低。經(jīng)常在脊髓腰段支配的肌肉上記錄不到皮質(zhì)誘發(fā)電位，但上肢的皮質(zhì)誘發(fā)電位正?；騻鲗?dǎo)速度略減低，這說(shuō)明到達(dá)腰段脊髓的軸突顯著減少

8、，剩余的軸突傳導(dǎo)速度下降。腦脊液：多數(shù)正常。少數(shù)患者可有蛋白增高。病理學(xué)：活檢可以見(jiàn)到皮質(zhì)脊髓束的軸索丟失，以長(zhǎng)傳導(dǎo)束的遠(yuǎn)端最明顯。無(wú)脫髓鞘。神經(jīng)元胞體正常。前角細(xì)胞一般不受累。背根神經(jīng)節(jié)、后根和周?chē)窠?jīng)正常。15PPT課件輔助檢查 基因分析：根據(jù)已知的突變位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物擴(kuò)增特異序列，case女孩，16歲，復(fù)雜型HSP。 痙攣步態(tài)，精神發(fā)育遲滯，錐體外系癥狀，容貌特殊。 16PPT課件case女孩，16歲，復(fù)雜型HSP。 16PPT課件case身材矮小 (145 cm)，頭發(fā)稀少。17PPT課件case身材矮小 (145 cm)，頭發(fā)稀少。17PPT課件case姐姐，17歲，復(fù)雜型HSP。 查體

9、：四肢腱反射亢進(jìn)，病理性跖伸肌反射，關(guān)節(jié)位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)缺失。 18PPT課件case姐姐，17歲，復(fù)雜型HSP。 18PPT課件cases with spastic paraplegia19PPT課件cases with spastic paraplegia1診斷 HSP是一組具有異質(zhì)性的綜合征，新的類(lèi)型還在不斷發(fā)現(xiàn)，因此很難確定一種固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HSP的診斷主要依靠以下四個(gè)方面：(1) 步態(tài)障礙的典型癥狀（兒童期發(fā)病，痙攣性雙下肢癱，非進(jìn)展性；或兒童到成年期起病，下肢痙攣性無(wú)力，隱襲性進(jìn)展），常伴尿急；(2)神經(jīng)科查體見(jiàn)皮質(zhì)脊髓束損害（痙攣、無(wú)力、反射亢進(jìn)、跖伸肌反應(yīng)），限于下肢；(3)類(lèi)

10、似疾病的家族史（常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖）；(4)排除其他疾病，如：多發(fā)性硬化、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、腦或脊髓的結(jié)構(gòu)異常、多巴反應(yīng)性肌張力障礙等。 20PPT課件診斷 HSP是一組具有異質(zhì)性的綜合征，新的類(lèi)型還在不斷發(fā)現(xiàn)，鑒別診斷 很多其它遺傳病也可以表現(xiàn)為雙下肢痙攣性無(wú)力，如遺傳性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（inherited leukodystrophies）, 弗里德利希共濟(jì)失調(diào)（Friedreichs ataxia）, 馬查多-約瑟夫?。∕achado-Joseph disease）, 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，并借助神經(jīng)影像和生化檢驗(yàn)以及其他輔助檢查

11、方法，可以有效地鑒別這些疾病 。21PPT課件鑒別診斷 很多其它遺傳病也可以表現(xiàn)為雙下肢痙攣性無(wú)力，如遺傳HSP的鑒別診斷 22PPT課件HSP的鑒別診斷 22PPT課件治療 HSP的治療手段有限。目前主要是通過(guò)藥物和鍛煉降低肌張力、提高靈活性。23PPT課件治療 HSP的治療手段有限。目前主要是通過(guò)藥物和鍛煉降低肌張藥物肌松劑巴氯芬效果明顯，但用藥劑量必須個(gè)體化。有的患者降低肌張力后引起肌力顯著下降；有些患者肌張力過(guò)高而需要口服大量的巴氯芬，甚至需要鞘內(nèi)泵入。替扎尼定、丹曲林、A型肉毒毒素制劑等也有助于緩解肌肉痙攣。解痙劑奧昔布寧能減輕尿急。地西泮能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接降低肌張力。24PPT課件藥物肌松劑巴氯芬效果明顯，但用藥劑量必須個(gè)體化。有的患者降低鍛煉HSP患者每日進(jìn)行物理治療也可以收到一定的療效。通過(guò)牽張訓(xùn)練維持肌肉的靈活性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；通過(guò)抗阻訓(xùn)練提高肌力；通過(guò)在緩慢移動(dòng)的踏車(chē)上或在游泳池中行走維持步行反射；有氧訓(xùn)練還可以提高心血管的適應(yīng)能力 。25PPT課件鍛煉HSP患者每日進(jìn)行物理治療也可以收到一定的療效。通過(guò)牽張治療進(jìn)展近