重癥感染的腫瘤科科會示范課件

1、重癥感染的腫瘤科科會重癥感染的腫瘤科科會（優(yōu)選）重癥感染的腫瘤科科會（優(yōu)選）重癥感染的腫瘤科科會SEPSIS的病理生理進程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSeptic shockSEPSIS的病理生理進程SIRSINFECTIONseps感染的認識 有無感染？ 感染的部位？ 致病微生物？ 敏感抗生素以及非藥物治療措施 抗感染治療療程和支持治療 什么時間停止藥物治療感染的認識 有無感染？重癥感染威脅生命的感染由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖, 引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染威脅生命的感染國際上重癥感染的治療的意見

2、加強對患者的觀察和監(jiān)測綜合使用實驗室檢查和臨床經(jīng)驗, 及早發(fā)現(xiàn)/ 疑似患者。力爭在發(fā)病后6h內(nèi)明確診斷, 并立即開展EGDT。措施強力有效的抗感染、監(jiān)測循環(huán)障礙和預防組織缺氧等目標是消除致病菌、糾正循環(huán)障礙及組織缺氧狀態(tài)、阻斷疾病發(fā)展的炎癥級聯(lián)反應惡性循環(huán)的目的。國際上重癥感染的治療的意見加強對患者的觀察和監(jiān)測重癥感染的早期診斷重癥感染的早期診斷重癥感染的早期診斷 臨床表現(xiàn) 乳酸 微循環(huán)監(jiān)測 一般的實驗室檢查 生物標志物（PCT、CRP、TREM1）重癥感染的早期診斷 臨床表現(xiàn)重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值 在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預測指標，并且患者剛

3、進入急診治療時，僅僅只有34% 重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的診斷標準依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值 在3102 例可能存在重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染。器官功能損傷的數(shù)量可以用于重癥感染患者病情的評價82%。重癥患者評價系統(tǒng)都有助于評價患者的嚴重程度和預后SOFA評分臨床表現(xiàn)+輔助檢查是不錯的選擇。重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的

4、發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預后乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 20乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明顯相關乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 20乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5乳酸有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med 20微循環(huán)監(jiān)測能夠早期診斷重癥感染嚴重感染在器官功能損傷前即出現(xiàn)微循環(huán)的改變。以微循環(huán)血流分布的異質(zhì)性和微循環(huán)灌注減少為特征。重癥感染患者24小時內(nèi)毛細血管灌注

5、未恢復與預后差相關。監(jiān)測重癥感染患者微循環(huán)的變化有助于重癥感染的早期識別和預后的判斷。AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002微循環(huán)監(jiān)測能夠早期診斷重癥感染嚴重感染在器官功能損傷前即出現(xiàn)生物標記物的價值全身性感染的診斷指標僅作為協(xié)助診斷的指標，不能作為明確診斷的指標178 種全身性感染生物標記物在不同患者群體、疾病、感染病原體的情況，其意義不同。生物標記物的價值全身性感染的診斷指標Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)以晶體液 1000ml開始（最初4-6h及時的影像學檢

6、查（包括床邊超1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀首選晶體液進行初始液體復蘇（1A)，機械通氣（ARDS/ALI)Guide LineSevere sepsis and Septic shock對重癥膿毒癥合并ARF的患者，關于PCT的另外的聲音178 種全身性感染生物標記物重癥患者評價系統(tǒng)都有助于評價患者的嚴重程度和預后SOFA評分善（MAP、心率、尿量）或CVP/依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染對于低灌注致高乳酸血癥的患者，嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)膿毒癥+下列情況敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明顯相關首選晶體液進行初始液體復蘇（1A)，半乳甘露聚糖（GM試驗）

7、單獨的臨床診斷 AUC:0.乳酸有助于重癥感染的早期識別CPR 和 PCTMeta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39 Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39 Meta-Analysis: PCT and CRP CISevere sepsis VS SIRSMller B, Crit Care Med (2000) 28:977-9831- 特異性1- 特異性靈敏度0110PCT乳酸鹽CRPIL-601靈敏度10PCT + 臨床診斷 AUC:0.94單獨的臨床診斷

8、AUC:0.77Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402PCT優(yōu)于CRP、IL 、乳酸鹽Severe sepsis VS SIRSMller Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)白細胞介素,快速上升,下降 CRPC反應蛋白延遲釋放,下降 Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小時 快速回饋反應治療成效(每24小時降低50%濃度)不被類固醇等藥物治療影響膿毒血癥中，不同標志物的動力學變化 Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-K

9、im KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9 非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復蘇后仍存在低血壓者應用縮血管藥物維持MAP65mmHgKorean J Lab Med.雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結節(jié)來解釋器官功能損傷的數(shù)量可以用于重癥感染患者病情的評價82%。并持續(xù)補液直到血流動力學得到改誤解201-300mmHg為ALI僅作為協(xié)助診斷的指標，不能作為明確診斷的指標重癥感染的腫瘤科科會示范課件重癥

10、感染的腫瘤科科會示范課件重癥感染的腫瘤科科會示范課件重癥感染的腫瘤科科會示范課件重癥感染的腫瘤科科會示范課件Guide LineSevere sepsis and Septic shockGuide LineSevere sepsis and 36第一部分 嚴重膿毒癥的管理A初始復蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療36第一部分 嚴重膿毒癥的管理A初始復蘇F血管加壓類藥物B37第二部分 嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持

11、限度的考慮hSDD/SODg應激性潰瘍的防治37第二部分 嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/AL3820082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)A初始復蘇6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目標同2008主要為Bundle更新CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可達20g/kg/min） 1、測定血乳酸2、應用抗生素

12、前獲得培養(yǎng)標本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復蘇后仍存在低血壓者應用縮血管藥物維持MAP65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac4mmol/L者，達到CVP 8mmHg和ScvO2 70%3820082012CVP 8-12mmHg(MV12-1539強調(diào)乳酸的測定和達標（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）B診 斷以微循環(huán)血流分布的異質(zhì)性和微循環(huán)灌注減少為特征。40200841解讀定義無變

13、化膿毒癥 Sepsis感染+SIRS嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導的低血壓適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓41解讀定義無變化4220082012療程一般為7-10天（經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉為單一治療）1種或更多藥物進行經(jīng)驗性治療診斷后1h之內(nèi)應用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）/GM試驗/甘露聚糖抗體檢測C抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。

14、抗病毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)新 增4220082012療程一般為7-10天（經(jīng)驗性聯(lián)合治1種或43點 評侵襲性真菌感染的診斷與治療存在濃濃的商業(yè)氣息與痕跡，因此隨著檢驗技術的進步，1,3 D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強調(diào)，而不是一味地“預防、搶先”等等，可能會讓臨床抗真菌藥物的使用更加慎重。43點 評4420082012并持續(xù)補液直到血流動力學得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學無改善時液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復蘇。無證據(jù)哪種液體更優(yōu)越

15、(1B)血流動力學改善依據(jù)：動態(tài)（PPV、SVV),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液 1000ml開始（最初4-6h 至少30ml/kg）首選晶體液進行初始液體復蘇（1A)，Septic shock聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW200和/或取代基0.4的HESE液體療法4420082012并持續(xù)補液直到血流動力學得到改液體沖擊療45被動抬腿試驗（PLR)45被動抬腿試驗（PLR)4620082012可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C)當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松

16、代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素H皮質(zhì)類固醇推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)4620082012可增加每日口服氟可的松(50 g) (47解讀激素的地位再次下降今年的措辭和2008年有不同，2008年是積極液體復蘇后需要使用血管活性藥來穩(wěn)定血流力學者，使用激素，並且是不超過 300mg/日。47解讀激素的地位再次下降4820082012建議APACHE-II20或僅一個器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建議

17、APACHE-II25分或MODS的成年患者，如無禁忌癥，要接受rhAPC無建議IrhAPC4820082012建議APACHE-II20或僅一個器官49AECC診斷標準的局限AECC標準AECC局限性病程：急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg,無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮49AECC診斷標準的局限AECC標準AECC

18、局限性病程：急50柏林診斷標準急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫嚴重程度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。50柏林診斷標準急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、