門脈高壓癥的外科治療培訓課件

1、門脈高壓癥的外科治療門脈高壓癥的外科治療門脈高壓癥是各種肝內(nèi)外因素引起的門靜脈壓力升高，繼而出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張、脾腫大脾功能亢進、腹水、門靜脈高壓性胃病、門靜脈高壓性腸病等臨床癥候群。門靜脈高壓癥的治療歷來以解決上消化道出血和脾功能亢進為重點目標。藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、三腔二囊管、腹腔鏡手術(shù)、開腹的手術(shù)治療。概述2門脈高壓癥的外科治療門脈高壓癥是各種肝內(nèi)外因素引起的門靜脈壓力升高，繼而出現(xiàn)食道后向血流學說：肝臟結(jié)構(gòu)改變、肝內(nèi)外血管狹窄閉塞、肝動脈和門靜脈分支間的異常交通；某些液遞物質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺等使門靜脈系統(tǒng)血管緊張性增加。導致門靜脈回流阻力增加。前向血流學說：門脈血

2、流量增加、內(nèi)臟動靜脈短路開放，門脈高壓高動力循環(huán)。廣泛的血管擴張導致有效血循環(huán)量減少，反射性刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮軸活性增強，抗利尿激素分泌增多，引起鈉水潴留、腹水等并發(fā)癥。發(fā)病機制3門脈高壓癥的外科治療后向血流學說：肝臟結(jié)構(gòu)改變、肝內(nèi)外血管狹窄閉塞、肝動脈和門靜4門脈高壓癥的外科治療4門脈高壓癥的外科治療微創(chuàng)技術(shù)在門脈高壓癥上消化道出血的治療中具有重要地位。內(nèi)鏡下套扎(EVL)和硬化劑注射(EIS)。食管胃交界處以上5cm是出血的好發(fā)部位，90%以上的門脈高壓癥患者出血發(fā)生于此。內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射就是在此部位操作，使黏膜下組織纖維化，達到曲張靜脈閉塞的目的。門脈高壓癥

3、的微創(chuàng)及介入治療5門脈高壓癥的外科治療微創(chuàng)技術(shù)在門脈高壓癥上消化道出血的治療中具有重要地位。門脈高介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和療效確切等特點，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，尤其對門脈高壓癥并發(fā)急性上消化道大出血，介入治療能達到立即止血、挽救生命的目的。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔支架分流（TIPS）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（TPO）球囊導管逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）部分性脾栓塞術(shù)（PSE）6門脈高壓癥的外科治療介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和相關(guān)器械的革新，腹腔鏡為肝硬化門脈高壓癥提供了新的治療手段。完全腹腔鏡下脾臟切除

4、加賁門周圍血管離斷術(shù)；手助的腹腔鏡下脾臟切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。研究證明手助的腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)較開腹手術(shù)具有術(shù)后康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。在目前條件下，手助的腹腔鏡手術(shù)更適合于門脈高壓癥上消化道出血的治療。門脈高壓癥的微創(chuàng)及介入治療7門脈高壓癥的外科治療隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和相關(guān)器械的革新，腹腔鏡為肝硬化門脈斷流術(shù)包括脾臟切除、胃底賁門周圍血管離斷，有時包括食管的離斷。1967年埃及學者Hassab首次提出脾切除術(shù)及食管胃周圍去血管術(shù)，即Hassab術(shù)，包括脾切除、賁門周圍血管離斷、胃左動脈結(jié)扎、迷走神經(jīng)切斷、幽門成形術(shù)。斷流術(shù)8門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)包括脾臟切除、胃

5、底賁門周圍血管離斷，有時包括食管的離斷1981年裘法祖教授對Hassab術(shù)進一步探索，認識到高位食管支、異位食管支、胃后靜脈在門-奇靜脈斷流術(shù)中的重要性，提出要對胃底賁門周圍血管作更為徹底的離斷，強調(diào)作腹段食管6-8cm的游離，稱為賁門周圍血管離斷術(shù)。次術(shù)式操作趨于規(guī)范化，即時及近期止血率更為確切，手術(shù)病死率和術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率也較低，目前在我國斷流術(shù)中占主導地位。斷流術(shù)9門脈高壓癥的外科治療1981年裘法祖教授對Hassab術(shù)進一步探索，認識到高位食斷流術(shù)楊鎮(zhèn)在進一步研究的基礎(chǔ)上提出了一種標準化、規(guī)范化的賁門周圍血管離斷術(shù)，稱為選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。次術(shù)式要求緊貼下端食管壁和上半胃的外

6、膜，精細的逐一離斷進入管壁內(nèi)的穿支血管，保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，這樣既能達到徹底斷流的目的，又不會過多的破壞門奇靜脈之間的自發(fā)性分流，同時附加大網(wǎng)膜覆蓋后腹膜，建立更多的門體交通支，從而在一定程度上降低門脈壓力、緩解胃的淤血狀態(tài)。10門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)楊鎮(zhèn)在進一步研究的基礎(chǔ)上提出了一種標準化、規(guī)范化的賁門11門脈高壓癥的外科治療11門脈高壓癥的外科治療12門脈高壓癥的外科治療12門脈高壓癥的外科治療治療手術(shù)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流13門脈高壓癥的外科治療治療手術(shù)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流13門脈高壓癥的斷流術(shù)斷流術(shù)的優(yōu)點：1.維持門脈的入肝血流，從而有利于

7、肝細胞的再生及其功能的改善；門脈血中有胰島素、胰高血糖素等營養(yǎng)因子，對肝臟的組織結(jié)構(gòu)和生理功能起到極其重要的作用?；颊叩纳媛屎蛣趧恿謴吐示鶅?yōu)于分流術(shù)。2.斷流術(shù)直接針對可造成曲張靜脈破裂出血的胃底賁門區(qū)的側(cè)支血管，手術(shù)目的明確，可確切止血。3.腸道吸收后的氨全部經(jīng)肝臟解毒，減少了肝性腦病的發(fā)生。14門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)斷流術(shù)的優(yōu)點：14門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)斷流術(shù)的缺點：1.某些情況下斷流不易達到徹底性，而造成復發(fā)出血。重癥門脈高壓癥患者，胃底賁門區(qū)組織明顯增厚、水腫，曲張的血管密布該區(qū)域，可形成靜脈瘤，強行分離這些血管可能造成大出血。2.斷流術(shù)后門脈壓力更高，因而可能使離斷了的

8、側(cè)支循環(huán)恢復和重建，以致再度出血。3.斷流術(shù)后胃壁的淤血狀態(tài)可能加重，可形成或加重門脈高壓性胃粘膜病變。15門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)斷流術(shù)的缺點：15門脈高壓癥的外科治療術(shù)前通常需上腹部強化CT或MRI檢查（CTA/MRPVG），了解肝硬化程度、肝動脈脾動脈直徑、門靜脈脾靜脈直徑、入肝血流及側(cè)支血管部位、大小及其范圍術(shù)前門靜脈系統(tǒng)解剖學及動力學評估16門脈高壓癥的外科治療術(shù)前通常需上腹部強化CT或MRI檢查（CTA/MRPVG），肝功能Child-Pugh評分8分，手術(shù)風險相對較小肝功能屬Child-PughC級，手術(shù)風險極大，視為手術(shù)禁忌。對嚴重肝硬化(肝臟體積明顯縮小)，即使肝功能Chi

9、ld-PughA級也不建議傳統(tǒng)斷流術(shù)，只能行肝移植治療。17門脈高壓癥的外科治療肝功能Child-Pugh評分8分，手術(shù)風險相對較小17門經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者肝功能屬Child-PughA/B級存在門靜脈向肝血流急診手術(shù)病死率高，盡量行擇期手術(shù)（上消化道大出血1個月后）斷流手術(shù)適應證及時機18門脈高壓癥的外科治療經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者斷流手術(shù)適應證及時機18門脈高壓癥的外科肝功能屬Child-PughC級肝性腦病、嚴重凝血功能障礙、明顯黃疸、難治性腹腔積液心、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙難以耐受全身麻醉門靜脈成為流出道不能施行斷流手術(shù)肝臟可疑癌變結(jié)節(jié)，預行肝移植者，慎行脾切除術(shù)斷流手術(shù)禁忌證19

10、門脈高壓癥的外科治療肝功能屬Child-PughC級斷流手術(shù)禁忌證19門脈高壓癥斷流術(shù)后并發(fā)癥脾熱門靜脈系統(tǒng)血栓20門脈高壓癥的外科治療斷流術(shù)后并發(fā)癥脾熱20門脈高壓癥的外科治療治療 手術(shù)分流手術(shù)：選擇性和非選擇性門體分流門靜脈系和腔靜脈系吻合連通，壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈系統(tǒng)。21門脈高壓癥的外科治療治療 手術(shù)分流手術(shù)：選擇性和非選擇性門體分流非選擇性門體分流術(shù)門靜脈與下腔靜脈斷側(cè)分流術(shù)22門脈高壓癥的外科治療非選擇性門體分流術(shù)門靜脈與下腔靜脈斷側(cè)分流術(shù)22門脈高壓癥的非選擇性門體分流術(shù)門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)23門脈高壓癥的外科治療非選擇性門體分流術(shù)門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流

11、術(shù)23門脈高壓癥的非選擇性門體分流術(shù)腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)24門脈高壓癥的外科治療非選擇性門體分流術(shù)腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)24門非選擇性門體分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)25門脈高壓癥的外科治療非選擇性門體分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)25門脈高壓癥的外科非選擇性門體分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但是肝性腦病發(fā)生率高達30%50%，易引起肝衰竭。26門脈高壓癥的外科治療非選擇性門體分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂選擇性門體分流術(shù)遠端脾-腎靜脈分流術(shù)：優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。27門脈高壓癥的外科治療選擇性門體分流術(shù)遠端脾-腎靜

12、脈分流術(shù)：優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低門脈高壓癥的外科治療培訓課件分流術(shù)優(yōu)點：降壓效果確切，可立即止血，并且遠期止血效果滿意，其控制出血率達85%-100%；分流后胃壁水腫得到改善，胃粘膜功能得到恢復；分流術(shù)缺點：分流了門脈血流，減少了肝的灌注量，甚至出現(xiàn)離肝血流，肝臟血營養(yǎng)因子減少，更加重了肝臟營養(yǎng)障礙，呈進行性惡化，出現(xiàn)肝萎縮和肝脂肪變性；肝性腦病發(fā)生率高；吻合口血栓形成而發(fā)生再出血。手術(shù)病死率12%，5年生存率65%，肝性腦病發(fā)生率38%。29門脈高壓癥的外科治療29門脈高壓癥的外科治療血流動力學研究門靜脈已成為流出道者食管胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流效果不佳者術(shù)中動態(tài)測定自由門靜脈壓（FP

13、P），其數(shù)值在脾動脈結(jié)扎、脾臟切除術(shù)后20mmHg，或斷流術(shù)后22mmHg內(nèi)鏡或藥物治療無效或復發(fā)者門奇靜脈斷流術(shù)后再出血肝功能代償良好（肝功能Child-Pugh評分8分）分流術(shù)適應證30門脈高壓癥的外科治療血流動力學研究門靜脈已成為流出道者分流術(shù)適應證30門脈高壓癥聯(lián)合手術(shù)斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)：既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，起到“斷、灌、疏”的作用。遠期再出血發(fā)生率7.7%，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率5.1%，顯著提高病人的生活質(zhì)量和長期存活率。聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度較大，且對肝功能要求較高。31門脈高壓癥的外科治療聯(lián)合手術(shù)斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)：既保持一定的門靜脈壓

14、力及門靜脈向肝手術(shù)效果手術(shù)后是否再發(fā)生消化道出血，主要取決于肝功能的情況，如果肝硬化加重、肝功能惡化，再次發(fā)生消化道出血的幾率增大。取決于手術(shù)適應證、手術(shù)方式正確與否。32門脈高壓癥的外科治療手術(shù)效果手術(shù)后是否再發(fā)生消化道出血，主要取決于肝功能的情況，外科治療 腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應證：肝硬化、頑固性腹水33門脈高壓癥的外科治療外科治療 腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應證：肝硬化、頑固性腹水33肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法。肝移植術(shù)34門脈高壓癥的外科治療肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法。肝移植術(shù)34門脈高主要適應證是肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張出血的終末期肝病反復上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科、外

15、科、介入治療無效者無法糾正的凝血功能障礙肝性腦病肝移植術(shù)適應證35門脈高壓癥的外科治療主要適應證是肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張出血的終末期肝病肝移植肝硬化基礎(chǔ)上進行性肝功能衰竭、深度昏迷嚴重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓54cmH2O心肺功能嚴重受損肝移植術(shù)禁忌證36門脈高壓癥的外科治療肝硬化基礎(chǔ)上進行性肝功能衰竭、深度昏迷肝移植術(shù)禁忌證36門脈肝硬化門靜脈高壓癥二級預防的外科診療流程37門脈高壓癥的外科治療肝硬化門靜脈高壓癥二級預防的外科診療流程37門脈高壓癥的外科預防性手術(shù)肝硬化病人中40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中有50%-60%并發(fā)大出血，這說明有食管胃底靜脈曲張的病人

16、不一定發(fā)生大出血，是否做預防性手術(shù)值得探討。38門脈高壓癥的外科治療預防性手術(shù)肝硬化病人中40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃目前對于門靜脈高壓癥手術(shù)中保留脾臟或切除脾臟存在爭議。支持保留脾臟的學者認為在脾臟功能亢進不十分嚴重或脾臟周圍存在廣泛側(cè)支循環(huán)時，切除脾臟會明顯增加門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率，同時脾臟沒有完全喪失免疫功能，切除脾臟可引起兇險性感染，因此建議保留全部或部分脾臟。有關(guān)脾切除爭議39門脈高壓癥的外科治療目前對于門靜脈高壓癥手術(shù)中保留脾臟或切除脾臟存在爭議。有關(guān)脾支持切除脾臟的學者則持相反意見，認為不切除脾臟不能降低門靜脈壓力，側(cè)支血管離斷后可使門靜脈壓力升高，有可能導致異位靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病出血，而且脾切除術(shù)后不影響機體免疫功能，不增加兇險性感染風險，切除脾臟利大于弊。有關(guān)脾切除爭議40門脈高壓癥的外科治療支持切除脾臟的學者則持相反意見，認為不切除脾臟不能降低門靜脈展望無論何種外科治療方式，都應該把注意力從單