阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)病學(xué) （第8版）Alois Alzheimer(18641915)阿爾茨海默病 (Alzheimers disease, AD) 主要病理改變?yōu)槔夏臧吆蜕窠?jīng)原纖維纏結(jié) 老年期最常見的癡呆類型，50%70% 癡呆前階段已經(jīng)出現(xiàn)AD的病理生理改變 Alzheimer(1907)首先描述運動神經(jīng)元病概述1阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）Alois Alzheimer(1864神經(jīng)病學(xué) （第8版）65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達國家約為4%8%，我國約為3%7%，隨著年齡的增長，AD患病率逐漸上升發(fā)病危險因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、

2、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素2010年全世界用于AD的費用估計為6,040億美元運動神經(jīng)元病流行病學(xué)2阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達國家約為神經(jīng)病學(xué) （第8版） AD分類 家族性AD（FAD） 常染色體顯性遺傳 散發(fā)性AD（SAD） 位于21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突變位于14號染色體的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突變位于1號染色體的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突變載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基

3、因，APOE4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群運動神經(jīng)元病病因和發(fā)病機制3阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版） AD分類 家族性AD（FAD） 神經(jīng)病學(xué) （第8版）AD發(fā)病機制，現(xiàn)有多種假說 1. -淀粉樣蛋白（A）瀑布假說 A的過度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2. Tau蛋白假說過度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能運動神經(jīng)元病病因及發(fā)病機制4阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）AD發(fā)病機制，現(xiàn)有多種假說 1. -神經(jīng)病學(xué) （第8版）3. 神經(jīng)血管假說 腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙，并且A清除能力下降，

4、導(dǎo)致認知功能損害 細胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙 氧化應(yīng)激 炎性機制 線粒體功能障礙4. 其他病因及發(fā)病機制運動神經(jīng)元病5阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）3. 神經(jīng)血管假說 腦血管功能的神經(jīng)病學(xué) （第8版） 腦的體積縮小和重量減輕 腦溝加深、變寬 腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮 大體病理 正常腦AD腦運動神經(jīng)元病病理6阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版） 腦的體積縮小和重量減輕 大體病理 神經(jīng)病學(xué) （第8版）組織病理學(xué)改變 1. 神經(jīng)炎性斑（NP） 2. 神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）3. 神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生 NP：神經(jīng)炎性斑 NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)運動神經(jīng)元病病理

5、7阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）組織病理學(xué)改變 1. 神經(jīng)炎性斑（NP）神經(jīng)病學(xué) （第8版）AD通常隱匿起病，持續(xù)進行性發(fā)展；臨床表現(xiàn)為：認知功能減退和非認知性神經(jīng)精神癥狀；AD包括兩個階段：癡呆前階段和癡呆階段（1）輕度認知功能障礙發(fā)生前期（pre-MCI）：沒有任何認知障礙的臨床表現(xiàn)或者僅有極輕微的記憶力減退主訴，這個概念目前主要用于臨床研究（2）輕度認知功能障礙期（MCI）：記憶力輕度受損，學(xué)習(xí)和保存新知識的能力下降，但不影響基本日常生活能力，達不到癡呆的程度1. 癡呆前階段運動神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)8阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）AD通常隱匿起

6、病，持續(xù)進行性發(fā)展；臨床表神經(jīng)病學(xué) （第8版）（1）輕度：主要表現(xiàn)為記憶障礙，首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠期記憶減退，視空間障礙，疲乏、焦慮和消極情緒，人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑（2）中度：記憶障礙繼續(xù)加重，工作、學(xué)習(xí)新知識和社會接觸能力減退；邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復(fù)、計算力下降，明顯的視空間障礙；行為和精神異常，人格改變， 局灶性腦部癥狀， 癲癇、強直少動綜合征（3）重度：前述各項癥狀逐漸加重，情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失，四肢強直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙，全身并發(fā)癥2. 癡呆階段 運動神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)9阿爾茨海

7、默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）（1）輕度：主要表現(xiàn)為記憶障礙，首先近事神經(jīng)病學(xué) （第8版）血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)A42水平降低，總Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高1. 實驗室檢查 2. 腦電圖 早期腦電圖改變主要是波幅降低和節(jié)律減慢病情進展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的活動晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波運動神經(jīng)元病輔助檢查10阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常1. 實驗室神經(jīng)病學(xué) （第8版）CT檢查見腦萎縮、腦室擴大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮3. 影像學(xué) 雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）運動神經(jīng)元病輔助檢查11阿爾茨

8、海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）CT檢查見腦萎縮、腦室擴大3. 影像學(xué) 神經(jīng)病學(xué) （第8版）4. 神經(jīng)心理學(xué)檢查 認知評估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力 記憶功能 言語功能 應(yīng)用能力注意力 知覺（視、聽、感知） 執(zhí)行功能 5. 基因檢查 可進行APP、PS1、PS2和APO4基因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診輔助檢查運動神經(jīng)元病12阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）4. 神經(jīng)心理學(xué)檢查 認知評估領(lǐng)域應(yīng)包神經(jīng)病學(xué) （第8版）臨床上常用的工具 1. 大體評定量表簡易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認知功能評價量表（ADAS-cog）長谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆

9、量表認知能力篩查量表（CASI）等運動神經(jīng)元病輔助檢查13阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）臨床上常用的工具 1. 大體評定量表簡神經(jīng)病學(xué) （第8版）2. 分級量表 臨床癡呆評定量表（CDR） 總體衰退量表（GDS） 3. 精神行為評定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問卷 （NPI）4. 用于鑒別的量表 Hachinski缺血量表 輔助檢查運動神經(jīng)元病14阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）2. 分級量表 臨床癡呆評定量表（CDR神經(jīng)病學(xué) （第8版）一、AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）很可能的AD癡呆 1. 核心臨床標(biāo)準(zhǔn)（

10、1）符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；（3）有明確的認知損害病史；（4）表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認知域損害），或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害）2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) (NIA-AA)運動神經(jīng)元病診斷15阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）一、AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）很可神經(jīng)病學(xué) （第8版） （一） 很可能的AD癡呆 2. 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質(zhì)病變；（2）有路易體癡呆的核心癥狀；（3）

11、有額顳葉癡呆的顯著特征；（4）有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；（5）有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，藥物過量或濫用證據(jù)。 3. 支持標(biāo)準(zhǔn)（1）在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測驗得到的信息為基礎(chǔ)的評估中，發(fā)現(xiàn)進行性認知下降的證據(jù)；（2）找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)。2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) (NIA-AA)運動神經(jīng)元病診斷16阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版） （一） 很可能的AD癡呆 2神經(jīng)病學(xué) （第8版） （二）可能的AD癡呆：有以下任一情況時，即可診斷1. 非典型過程：符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認

12、知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認知進行性下降的客觀證據(jù)不足。2. 滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：（1）伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質(zhì)病變；（2）有其他疾病引起的癡呆特征，或癡呆癥狀可用其他疾病和原因解釋。2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) (NIA-AA)診斷運動神經(jīng)元病17阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版） （二）可能的AD癡呆：有以神經(jīng)病學(xué) （第8版）二、 AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）符合MCI的臨床表現(xiàn)由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認知功能改變一個或多個認知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨立性未達癡呆標(biāo)準(zhǔn)（二）符合AD的病理生理過程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認知功能損害有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認知功能持續(xù)下降的證據(jù)有與AD遺傳因素相關(guān)的病因2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) (NIA-AA)運動神經(jīng)元病診斷18阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)10/9/2022神經(jīng)病學(xué) （第8版）二、 AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）神經(jīng)病學(xué) （第8版）1. 生活護理 2. 非藥物治療 3. 藥物治療 （1）改善認知功能（2）控制精神癥狀 常用選擇性5-HT再攝取抑制劑或不典型抗精神病藥膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、石杉堿甲NMDA受體拮抗劑：美金剛腦代謝賦活劑：奧拉西坦等診斷運