血標(biāo)本、導(dǎo)管相關(guān)感染

1、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集與運(yùn)送（一）采集指征.寒戰(zhàn)、體溫超過(guò)38C或低體溫，懷疑血流感染時(shí)。.以下情況時(shí)應(yīng)抽血做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)：醫(yī)院內(nèi)肺炎；留置中心靜脈導(dǎo)管 超過(guò)48h；感染性內(nèi)膜炎；骨髓炎；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染病癥; 臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況。（二）采集方法.皮膚消毒程序：用消毒液從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)5cm 以上，待消毒液揮發(fā)干燥后（常需30s以上）穿刺采血。.采血部位：通常為肘靜脈，疑為細(xì)菌心內(nèi)膜炎時(shí)以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血 為宜。.采血量：以培養(yǎng)基與血液之比為10:1為宜。成人每次每培養(yǎng)瓶采血8 10ml,嬰幼兒每次每培養(yǎng)瓶采血2nd。對(duì)于成人患者，應(yīng)該同

2、時(shí)分別在2個(gè)部位 各采集1套（每套含1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶）血標(biāo)本，以幫助提高檢出率和排 出污染情況。.培養(yǎng)瓶接種：成人用注射器無(wú)菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注 入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭（如果行第二次穿刺或用頭皮針取血時(shí)，應(yīng)換針頭），先 注于厭氧培養(yǎng)瓶，然后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。推薦采用負(fù) 壓血培養(yǎng)瓶，減少污染環(huán)節(jié)。（三）標(biāo)本運(yùn)送所有標(biāo)本采集后都應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2h內(nèi)。如果不能及時(shí)送檢，宜置于室溫環(huán)境。血培養(yǎng)瓶送到檢驗(yàn)科前，不應(yīng)暫存于冰箱內(nèi)。（四）考前須知：.采血時(shí)機(jī)：盡可能在抗菌藥物使用前或在停用抗菌藥物24小時(shí)后采集; 最好在寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期采血。.采血次數(shù)及間隔：

3、對(duì)需馬上做抗菌治療的急性發(fā)熱性疾?。ㄈ缒X膜炎、 細(xì)菌性肺炎）或需緊急手術(shù)的患者，應(yīng)立即從兩臂分別取2套標(biāo)本。對(duì)感染性 心內(nèi)膜炎患者，在24h內(nèi)取血3次，每次間隔不少于30min；必要時(shí)次日再做血 培養(yǎng)2次。對(duì)發(fā)熱原因不明者2次抽血間隔60min；必要時(shí)于2448小時(shí)后再 抽血2次。.不能在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血；不應(yīng)從留置靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管取血。血管導(dǎo)管相關(guān)感染標(biāo)本采集二、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）定義帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血 癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其 它明確的感染源。CRBSI診斷成立至少還需具備以下

4、各項(xiàng)中的1項(xiàng)：1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 O15CFU/導(dǎo)管尖段5cm）或者定量培養(yǎng)陽(yáng)性 O102CFU/導(dǎo)管段），同時(shí)從導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬 和藥敏結(jié)果）；2）從血管導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血做細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超 過(guò) 3:1；3）同時(shí)從血管導(dǎo)管內(nèi)、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管內(nèi)所取血樣培養(yǎng)出 現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間比外周血早2個(gè)小時(shí)以上。對(duì)于常見(jiàn)皮膚污染菌，如類白喉?xiàng)U菌（棒狀桿菌屬）、芽抱桿菌屬（除炭疽桿 菌外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表葡菌）、草綠色鏈球菌、氣 球菌屬、微球菌屬，需要不同時(shí)間、采集兩次或兩次以上的血培養(yǎng)才能確診。如血液中一次或一次以上培養(yǎng)

5、到金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假 單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等等，即可確診。2、標(biāo)本的采集方法臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率，正確掌握標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和方法以及送檢時(shí)限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。臨床 醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保存的必要性。按導(dǎo)管保存與否分別采用不同的方 法采集標(biāo)本。（1）適合于保存導(dǎo)管標(biāo)本采集要求：對(duì)可疑的CRBSI患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管，從導(dǎo)管采血時(shí)，應(yīng)用皮膚消毒劑（如75%乙醇、 含碘消毒劑等）消毒導(dǎo)管接頭，待干，再采血，以免血標(biāo)本被污染。兩套血標(biāo) 本的采血時(shí)間必須W5分鐘，分別標(biāo)記采血

6、部位。（2）適合于導(dǎo)管拔除標(biāo)本采集要求：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集1-2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出 導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)或半定量（導(dǎo)管尖端5cm）平板滾動(dòng)培養(yǎng)。采血方法：采血者 用速干乙醇消毒液洗手；75%乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用0.5%含 有效碘消毒劑消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm2,待干60秒鐘后進(jìn)行穿刺；穿 刺部位消毒后不得再觸摸。兩個(gè)部位采血時(shí)間必須05分鐘。(3)每瓶采血10mL,盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL,提高陽(yáng)性檢出率。(4)采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫 放置不能超過(guò)12小時(shí)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的判斷方法根據(jù)導(dǎo)管

7、是否仍有保存的必要性有兩種采取方法，保存導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜 脈血1份；拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根。(1)保存導(dǎo)管者結(jié)果解釋：見(jiàn)下表中心靜脈導(dǎo)管血外周靜脈血條件結(jié)果判斷+細(xì)菌種屬相同CR-BSI+金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌CR-BSI+導(dǎo)管靜脈血較外周靜脈血報(bào)陽(yáng) 快120分鐘提示為CR-BSI導(dǎo)管靜脈血細(xì)菌濃度較外周靜 脈血高5倍+不能確定不是CR-BSI如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌：(1)如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為 CR-BSI； (2)來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如 果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120分鐘，

8、但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為 CR-BSI)； (3)來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感 染證據(jù)，提示可能為CR-BSI (此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng))。如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI,可能為定植菌或采集血標(biāo)本 時(shí)污染。如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌,或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)那么提示可能為CR-BSL如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI。（2）已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋：見(jiàn)下表導(dǎo)管尖端或整根外周靜脈血1外周靜脈血2結(jié)果判斷+CR-BSI+培養(yǎng)為金葡菌或假絲酵母 菌且缺乏其它感染的證據(jù) 那么提示可能為CR-BSI+導(dǎo)管定植菌不是CR-BSI如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陽(yáng)性，根據(jù)鑒定結(jié)果 和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CR-BSL如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為 金黃色葡萄