重癥年會學習課件

1、ICU瞻妄的預防-護士的重要性ICU 慕洪琴2017-08-151ICU瞻妄的預防-護士的重要性ICU 慕洪琴11.譫妄的定義2.ICU譫妄評估及現(xiàn)狀3.分型表現(xiàn)、危害及相關(guān)因素4.ICU譫妄的預防的集束化方案-ABCDE方案目錄21.譫妄的定義2.ICU譫妄評估及現(xiàn)狀3.分型表現(xiàn)、危害譫妄的定義譫妄癥狀 ICU瞻妄3譫妄的定義譫妄 ICU3定義譫妄：是一種意識和注意障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征。ICU譫妄：是由于ICU病人經(jīng)歷的一系列打擊所致的一種神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。4定義譫妄：是一種意識和注意障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙譫妄評估現(xiàn)狀5譫妄評估

2、現(xiàn)狀5ICU譫妄評估的困難6ICU譫妄評估的困難6相關(guān)因素、分型表現(xiàn)及危害ICU譫妄相關(guān)因素環(huán)境因素0102治療因素04個人因素疾病因素037相關(guān)因素、分型表現(xiàn)及危害ICU譫妄相關(guān)因素環(huán)境因素0102治ICU譫妄相關(guān)因素 睡眠在剝奪，長期臥床，活動 減少，約束、各種置管，周圍環(huán)境刺激噪音、燈光周圍打擾，心里社會應激。 年齡、性別，既往亦神經(jīng)、精神病史，已經(jīng)存在癡呆、高血壓、入院時病情高度危重，營養(yǎng)不良、入院椒肝功能障礙、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)劑機制在減弱。 環(huán)境因素個人因素8ICU譫妄相關(guān)因素 睡眠在剝奪，長期臥床，活動 減ICU譫妄相關(guān)因素患者時間，感染、高熱，疼痛，缺氧、低氧血癥，水電解質(zhì)紊亂，昏迷椒I

3、CU患者發(fā)生譫妄是獨立危險因素。機械通氣，手術(shù)，藥物：精神活性藥物在使用、約束。疾病因素治療因素9ICU譫妄相關(guān)因素患者時間，感染、高熱，疼痛，缺氧、低氧血癥ICU譫妄相關(guān)因素 管理因素培訓不足 認知不足 重視不足 護理干預指南缺失 過度約束 患者恐懼感 人力資源匱乏 超負荷工作 誘發(fā)ICU譫妄的發(fā)生 ?？婆嘤枙r間 病情觀察連續(xù)性10ICU譫妄相關(guān)因素 管理因ICU譫妄分型 ICU譫妄躁動型（興奮型）安靜型（抑制性）混合型躁動，對刺激過度敏感，有幻覺和妄想。(2%)行動受到抑制、嗜睡(66%)癥狀不斷變化，認識缺陷發(fā)生的快消失的也快(32%)11ICU譫妄分型 譫妄與ICU患者轉(zhuǎn)歸相關(guān)i.譫妄

4、與ICU成人患者死亡率增加相關(guān)（A）。ii.譫妄與ICU成人患者的ICU停留時間及住院時間延長有關(guān)（A）。iii.譫妄可導致ICU成人患者出ICU后發(fā)生認知障礙（B）。12譫妄與ICU患者轉(zhuǎn)歸相關(guān)i.譫妄與ICU成人患者死亡率增加相譫妄的危害并發(fā)癥高住院時間延長死亡率增加!意外拔管率增加患者生活質(zhì)量低 醫(yī)療費用增加13譫妄的危害并發(fā)癥高!意外拔管率增加13ICU譫妄預防的集束化方案A疼痛評估預防及管理B每日喚醒和自主呼吸試驗C鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛選擇D譫妄評估及管理E早期活動F家庭參與14ICU譫妄預防的集束化方案A疼痛評估預防及管理14A：通過鎮(zhèn)痛管理預防患者對疼痛的自我描述被認為是“金標準”，臨床醫(yī)生

5、應該嘗試首先讓患者自己評價他們自己的疼痛。（B）指南建議所有行機械通氣的患者應該采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方法。（+2B） 2013，ICU成人患者疼痛，躁動，譫妄處理臨床實踐指南15A：通過鎮(zhèn)痛管理預防患者對疼痛的自我描述被認為是“金標準”，A：通過鎮(zhèn)痛管理預防疼痛可導致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應用鎮(zhèn)靜藥物運用暗示療法、音樂療法、交談及舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法70%ICU患者發(fā)生過躁動！5077%ICU患者經(jīng)歷著中度/重度疼痛，38%患者存在慢性疼痛！16A：通過鎮(zhèn)痛管理預防疼痛可導致譫妄發(fā)生70%ICU患者發(fā)生B：每日喚醒 覺醒試驗評估 ICU護士負責覺醒試驗 首先判斷執(zhí)行覺

6、醒試驗的安全性： 如病人應用鎮(zhèn)靜劑是否為了控制癲癇發(fā)作； 是否為了控制顱內(nèi)壓； RASS評分是否2分等。 其次決定執(zhí)行覺醒試驗失敗的標準，如病人急性心律不齊；顱內(nèi)壓20mmHg；RASS評分2分，持續(xù)5min及以上時間等。17B：每日喚醒 B：每日喚醒 自主呼吸試驗 呼吸治療師負責自主呼吸試驗 首先判斷執(zhí)行自主呼吸試驗的安全性： 如是否長期應用呼吸機或呼吸機依賴； 呼吸機供氧濃度是否大于50%； 是否能自主呼吸等。 其次決定執(zhí)行自主呼吸試驗失敗的標準：如呼吸頻率35次/分，持續(xù)5分鐘及以上時間；呼吸頻率8次/分；血氧飽和度88%，持續(xù)5分鐘及以上時18B：每日喚醒 B：SATs+SBTs步驟

7、執(zhí)行覺醒試驗及脫機試驗的方法步驟 第一步：覺醒試驗安全性評估 如果通過，進行第二步 如果失敗，重新進行鎮(zhèn)靜，并24h后重新評估 第二步：執(zhí)行覺醒試驗 如果成功，進行第三步如果失敗，必要時以原有劑量的1/2重啟鎮(zhèn)靜；進行跨科學討論找出失敗的原因；并在24h后重啟第一步 第三步：自主呼吸試驗 如果成功進入第四步如果失?。喝缯障惹霸诤粑鼨C模式重啟機械通氣，必要時以原有劑量的1/2重啟鎮(zhèn)靜，并維持最小劑量的鎮(zhèn)靜；進行跨科學討論找出失敗在原因 第四步：執(zhí)行自主呼吸試驗 如果成功：考慮拔管如果失?。喝缯障惹霸诤粑鼨C模式重啟機械通氣，必要時以原有劑量的1/2重啟鎮(zhèn)靜，并維持最小劑量的鎮(zhèn)靜；進行跨科學討論找出

8、失敗在原因；4h后重啟第三步19B：SATs+SBTs步驟 執(zhí)行覺醒試C：造成焦慮躁動在原因排名01 02030405疼痛失眠經(jīng)口鼻的各種插管失去支配自身能力的恐懼身體其他部位的各種管道的限制ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南20C：造成焦慮躁動在原因排名01 02030405疼痛失眠經(jīng)口C：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇某些藥物（如苯二氮卓類）本身可引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS)21C：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇某些藥物（如苯二氮卓類）本身可引起患者出現(xiàn)躁D：譫妄評估及管理適用于氣管插管不能說話的病人專為非精神科醫(yī)護人員

9、設計特異度強93100%靈敏度高89100%客觀性強標準化易操作2001年，Ely等人提出CAMICU特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征2：注意缺損加加特征3：思維紊亂或特征4：意識清晰度改變譫妄22D：譫妄評估及管理適用于氣管插管不能說話的病人專為非精神科醫(yī)E：早期活動根據(jù)RASS水平確立實施內(nèi)容：患者RASS評分4/5分：實施被動的關(guān)節(jié)活動RASS評分2/3分：實施被動的關(guān)節(jié)活動并通過抬高床頭RASS評分1/+1分：有專業(yè)的物理治療師或康復醫(yī)師全面評估患者的病情和活動能力，在耐受的活動范圍內(nèi)遵循循序漸進原則進行功能鍛煉 先被動后主動：關(guān)節(jié)活動、床緣坐立、下床活動和步行23E：早期活動

10、根據(jù)RASS水平確立實施內(nèi)容：23E：早期活動運動可以適當打斷病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于無法自主運動的病人，應加強被動活動，但應把握好活動力度和時間:1.手指關(guān)節(jié)的握拳、松拳、叉掌運動2.手部腕關(guān)節(jié)的活動3.上肢上舉練習；4.下肢側(cè)行踝關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運動，平臥位屈膝關(guān)節(jié)至90并復原，直腿抬高至30并復原，兩腿交替練習 運動時間：每次10min15min，每天3次為宜24E：早期活動運動可以適當打斷病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于無法自主運E：早期活動收入ICU患者第二天 評估是否符合早期活動適應癥 否 繼續(xù)常規(guī)治是系統(tǒng)評估患者狀況確定活動目標制度活動目每天再評估 實施活動方案 評價活動效果 有活動禁忌癥

11、 停止活動方案符合繼續(xù)活動條件繼續(xù)實施活動方案25E：早期活動收入ICU患者第二天 25F：家庭參與家屬作為患者主要的社會與感情支持，其態(tài)度及好壞直接關(guān)系到患者的治療與康復家屬協(xié)作的三階段心里護理模式、程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、正念認知訓練等方法對譫妄發(fā)生的影響26F：家庭參與家屬作為患者主要的社會與感情支持，其態(tài)度及好壞直F：家庭參與目前國內(nèi)醫(yī)院ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的，不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物心里社會醫(yī)學模式的建立，更突出了病人時一個整體的“社會人”的概念，護理人員要滿足病人作為“社會人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護理模式的不斷深化，ICU病人的心里護理勢在必行，彈性探視制度有利于患者心里健康。27F：家庭參與目前國內(nèi)醫(yī)院ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)改善睡眠質(zhì)量有計劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護儀的報警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護理操作做到四輕減少使用電話、對講機、電視和收音機在夜間不能直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥、改善睡眠28改善睡眠質(zhì)量有計劃地關(guān)上所有的門28提高舒適度保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時拔除氣管插管、尿管、胃管、減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全29提高舒適度保持室內(nèi)合適的溫度和濕度29寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣The foundation of succes