院內(nèi)獲得性肺炎診治策略課件

1、HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學科HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院2HAP的概念Hospital-acquired pneumonia (HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia (VAP)氣管插管后4872小時發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因

2、感染加重而緊急住院2 d居住于養(yǎng)老院 , 或一些長期護理機構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理在醫(yī)院或門診進行血液透析治療 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3882HAP的概念Hospital-acquired pneumHAP流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染） HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異 國外：0.51%，其中機械通氣患者的發(fā)病率比非 通氣患者高出20倍 國內(nèi)：1.33.4%占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率：歸因病死率達33-50%常為多重感染：G-桿

3、菌為主 對抗菌藥物的耐藥使治療困難Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36HAP流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）發(fā)病機制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinical microaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫(yī)源性竇道， 血行傳播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）發(fā)病機制

4、致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subcl主要機制Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機制AspirationColonization病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體 如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸 桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌 包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、 耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)， 部分為MRSA。大多數(shù)HA

5、P，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染。病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差HAP病原菌分布（304例, 311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)HAP病原菌分布（304例, 311株菌）(28%)(16%早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)1 3 5 10 15 20早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA發(fā)病時間和病原菌

6、的關系早發(fā) (5d)晚發(fā) ( 5-30d)發(fā)病時間和病原菌的關系早發(fā) (5d)輕度重度病情嚴重度和病原菌的關系輕度病情嚴重度和病原菌的關系HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)MDR病原體的危險因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構(gòu)治療時，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關危險因素 因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上 家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素） 30天內(nèi)有過持續(xù)透析 家庭外傷治療 家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)

7、MDR病原體的危險因素既往9012HAP臨床診斷胸部線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì) 性改變；肺實變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC10109/L或4109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。 ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:57012HAP臨床診斷ATS, Am J Respir Cri臨床

8、肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 臨床肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片簡化的臨床肺部感染評分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240

9、 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)簡化的臨床肺部感染評分 15HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值: 支氣管鏡防污染毛刷標本(103 CFU/ml) 支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 氣管內(nèi)吸引物(106 CFU/ml)優(yōu)點抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S15

10、HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:Baugh（一）可修正的危險因素插管和機械通氣 優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力20 mmHg經(jīng)常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危險因素插管和機械通氣ATS. Am J Re吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位 (30-45)優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預防應激性出血、輸血以及高血糖H2 拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restricted transfusion trigger policy)強化胰島素治療ATS

11、. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危險因素吸入、體位以及營養(yǎng)ATS. Am J Respir CritHAP臨床評估2008HAP臨床評估2008200820082008200820082008HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及 住院天數(shù)。不恰當?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關。在明確感染病原菌之前進行初始適當和（或）有效的抗生素 治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關。不恰當初始治療可導致耐藥菌發(fā)生。 HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性

12、：抗生素起始不適當治療重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始適當治療起始不適當治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關死亡率*包括HAP患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am

13、 J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素起始不適當治療重癥HAP或敗血癥患延

14、遲治療也是不適當治療在獲得細菌學資料前早期進行適當治療能夠改善預后ATB=抗生素; BAL=支氣管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.% 死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS適當治療不適當治療BAL前BAL后延遲治療也是不適當治療在獲得細菌學資料前早期進行適當抗生素耐藥不適當治療死亡面臨的困境死亡面臨的困境HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期

15、使用過抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學報告和/或臨床反應降階梯治療。對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治療方案。 HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關于HAP初始治療的建議HAP診療策略取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查48 -72 小時臨床改善 降階梯治療，如果可能. 治療7- 8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位2 &3天:培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應評估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經(jīng)驗性抗感染治療: ATS分組和當?shù)匚⑸飳W資料培養(yǎng)-考慮

16、停藥調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略HAP診療策略取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡HAP的常見致病菌耐藥率藥物菌株舒普深(R%)亞胺培南/西司他丁(R%)頭孢吡肟(R%)頭孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)銅綠假單胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌屬（2533）4.3012.526.56.7-不動桿菌屬（1686）03.715.842.724.354.0腸桿菌屬（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麥芽窄食單胞菌（448）13.397.756.937.558

17、.887.3沙雷菌屬（24）04.24.28.30-常用抗生素對常見致病菌的耐藥率2006-2007衛(wèi)生部全國細菌耐藥檢測數(shù)據(jù)HAP的常見致病菌耐藥率藥物舒普深亞胺培南/西司他丁(R%) 抗生素 劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢吡肟 頭孢他定碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑類 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類 左旋氧氟沙星 環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量 抗生素 劑量抗假單胞菌頭孢菌素類ATS經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多