顱腦損傷的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、顱腦損傷的護(hù)理查房顱腦損傷的護(hù)理查房主要內(nèi)容 病史匯報(bào) 顱腦損傷相關(guān)知識(shí) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施12342顱腦損傷的護(hù)理查房主要內(nèi)容 病史匯報(bào) 顱顱腦損傷的護(hù)理查房培訓(xùn)課件二、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)概述 顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷； 按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷； 常見的顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷. 受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙； 硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別： 硬膜外血腫有典型的中間清醒期4顱腦損傷的護(hù)理查房二、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)概述4顱腦損傷的護(hù)理查房輕型（I級(jí)）(1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘；(2)有輕微

2、頭痛、頭暈等自覺癥狀(3)神經(jīng)系統(tǒng)（NS）和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。GCS13-15分中型(級(jí)) (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。GCS8-12分重型(級(jí)) (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。GCS3-7分特重型（V)(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有

3、其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。顱腦損傷分級(jí)按傷情輕重分級(jí)本病例屬于重型顱腦損傷(級(jí))5顱腦損傷的護(hù)理查房輕型（I級(jí)）中型(級(jí))重型(級(jí))特重型（V)顱腦損傷分三、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高5.有感染的危險(xiǎn)6.皮膚完整性受損7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6顱腦損傷的護(hù)理查房三、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙6顱腦損傷的護(hù)理查房四、護(hù)理措施意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān) 1.嚴(yán)密觀察病情變化包括意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。隨時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，判斷昏迷程度。 2.遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，20%甘露醇

4、給預(yù)脫水，并且觀察用藥后的反應(yīng)。 7顱腦損傷的護(hù)理查房四、護(hù)理措施意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)7顱腦損傷的護(hù)理查房 氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損.外傷性濕肺有關(guān) 1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?2、觀察呼吸頻率，節(jié)律的改變 3、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，給予及時(shí)吸痰 4、使用呼吸機(jī)過程中根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。 5、氣管插管的護(hù)理。 6、VAP的預(yù)防措施。8顱腦損傷的護(hù)理查房 氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損.外傷性濕肺有關(guān)清理呼吸道無效:與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān) 1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2、吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。 3、觀察痰液

5、分度，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣道濕化或霧化吸入每2小時(shí)1次。 4、加強(qiáng)翻身叩背，每日機(jī)械輔助排痰兩次。9顱腦損傷的護(hù)理查房清理呼吸道無效:與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān) 1、隨時(shí)清除呼體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及肺部感染有關(guān)。 1.嚴(yán)密觀察體溫變化，有記錄措施。 2.遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，體溫38.5時(shí)行物理降溫，39遵醫(yī)囑用藥。 3.加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。保持床單皮膚干燥，整潔。每日行口腔護(hù)理六次，如有口腔潰瘍可加治療性漱口液。 4.多飲水 。10顱腦損傷的護(hù)理查房體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及肺部感染有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與氣管插管、胸腔置管、留置尿管、墜積性肺炎有關(guān)1

6、.控制探視，減少外源性感染因素。 2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則. 3.加強(qiáng)氣管插管、呼吸機(jī)管道及各種管路及導(dǎo)尿管的護(hù)理 4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥； 5.加強(qiáng)翻身叩背，及時(shí)吸痰 。 11顱腦損傷的護(hù)理查房 有感染的危險(xiǎn)：與氣管插管、胸腔置管、留置尿管、墜積性肺炎有有皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 1.持續(xù)使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次 2.每班檢查皮膚狀況，注意保護(hù)壓瘡高危部位，易受壓處給予放置水袋. 3.保持床鋪干凈、整齊 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)12顱腦損傷的護(hù)理查房有皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)12顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期鼻飼飲食

7、、禁食水有關(guān) 1.禁食水期間給予腸外營(yíng)養(yǎng) 2.根據(jù)病情給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以保證每日熱量需求。 3鼻飼時(shí)的注意事項(xiàng)，觀察有無胃儲(chǔ)留.13顱腦損傷的護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期鼻飼飲食、禁食水有關(guān) 1.護(hù)士長(zhǎng)提問1.預(yù)防VAP的措施 2.血?dú)夥治稣Ｖ?3.氣管插管的護(hù)理 4.痰液分度，濕化效果判斷 5.此病人病情觀察哪些內(nèi)容？GCS評(píng)分？淺昏迷定義？ 6.發(fā)熱程度如何分級(jí)？7.壓瘡評(píng)分？預(yù)防性措施有哪些？8.使用鎮(zhèn)靜劑患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，是否達(dá)到滿意？9.鼻飼注意事項(xiàng)？10.使用甘露醇應(yīng)注意觀察哪些不良反應(yīng)？14顱腦損傷的護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)提問14顱腦損傷的護(hù)理查房6.發(fā)熱程度如何分級(jí)？ 7.壓瘡評(píng)分？預(yù)防性措施有哪些？ 8.使用鎮(zhèn)靜劑患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，是否達(dá)到滿