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1、醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露登記報告卡發(fā)生時間:年月日時 報告時間:年月日時 科室簽名:姓名:性別: 年齡:科室:手機(jī):Email:職業(yè):口護(hù)士 口醫(yī)師口行政人員口其他職稱:口高級口中級口初級口無職稱來源:口本院口進(jìn)修口實習(xí)職業(yè)史年開始從事現(xiàn)職業(yè) 崗位名稱:工作描述:接 觸 情 況發(fā)生地點:接觸類型:皮膚(口接觸前無破損接觸前有破損)粘膜(口眼口口腔口鼻口其他)接觸部位:口手口其他污染物:有(口血液口體液口其他 ) 口無口不詳接觸方式:口針刺口咬傷口擦傷口割傷口噴濺口已破損的皮膚粘膜口其他接觸面積:cm2接觸級別:口沾染量小、時間短口沾染量大、時間長口表皮擦傷或針刺傷口深度刺傷或割傷,有明顯血
2、液發(fā)生經(jīng)過描述:是否為銳器傷:口是口否何種銳器:口空心針 口實心針 口其他器械 口不詳銳器傷發(fā)生在:口手術(shù)中口采血時口注射中口注射后回套針頭帽口其他接觸時的防護(hù):手(口未戴手套口戴聚乙烯手套口戴乳膠手套)口罩(口是口否)面罩(口是口否) 其他防護(hù):口無口有處 理皮膚:口流動水沖洗,時間秒口使用皂液口擠出損傷處血液口75 %乙醇或0.5%碘伏消毒口包扎粘膜:口生理鹽水沖洗,時間一秒口其他既往史既往是否發(fā)生過職業(yè)接觸:口是(有過一次) 口否是否接受過職業(yè)平安培訓(xùn):口是口否乙型肝炎疫苗接種史:口沒有種過口接種過,有抗體口接種過,無抗體口接種過,不清楚有無抗體口不知道是否接種過源 患 者患者姓名:ID號:性別:年齡:診斷:血源性病原體感染情況:職業(yè)接觸相關(guān)追蹤檢測接觸者源患者工程接觸時4周8周12周6個月結(jié)論工程結(jié)果抗-HIV()()()()()抗-HIV()抗-HCV()()()()抗-HCV()梅毒抗體()()()梅毒抗體()HBsAg()()()()HBsAg()抗-HBs()()()()抗-HBs()抗-HBe()()()()抗-HBe()抗-HBeAg()(
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