兩個偏臨床的案例僅供參考

1、注意事項請各位指導(dǎo)老師仔細閱讀以下內(nèi)容，并請嚴格執(zhí)行。1將此教師交于學(xué)生使用。2在使用學(xué)生時請按頁碼順序逐一，完一頁后才能下一頁，依次類推。3請注意下列內(nèi)容請在最后一次課結(jié)束時：（1）學(xué)習(xí)目的（第一頁）（2）參考資料（最后一頁）4中供學(xué)生參考的輔助材料如等在適時使用后請及時回收，交予同學(xué)帶回。5中需注意引導(dǎo)學(xué)生的思路，使之按照要求逐層深入，避免跑題。6對學(xué)生在中的表現(xiàn)需做出相關(guān)以便最終給與評價。7對學(xué)生在中的異常表現(xiàn)，特別是或心理上需及時與輔導(dǎo)員以及PBL小組聯(lián)系。案例摘要急性胸痛的病例?；颊呤且晃恢心瓯窘贪甘枪谛牟∮懈哐?、冠心病及心電圖、胸片等，因反復(fù)胸痛漸劇就診。他史、吸煙等多項冠心險。

2、門診醫(yī)師通過病史、體格檢查及時對患者作出準確的。經(jīng)過調(diào)脂和抗心肌缺血治療后患者的胸痛很快緩解。但由于缺乏對疾病的充分認識患者自行中斷了治療及隨訪。一年后其病情突發(fā)加重，因急性心梗再次就診，經(jīng)介入治療等積極搶救，2病情穩(wěn)定出院休養(yǎng)。：胸痛，高脂血癥，動脈粥樣硬化, 冠心病，心絞痛，心肌梗死、學(xué)習(xí)目的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)胸部的大體解剖結(jié)構(gòu)，心臟在胸部的解剖位置及結(jié)構(gòu)。冠狀動脈的分支、走行、供血范圍及生理特點。3血脂的組成成分及相互轉(zhuǎn)化代謝過程，特別關(guān)注膽固醇代謝過程及其與動脈粥樣硬化形成之間的關(guān)系。動脈粥樣硬化的病因、好發(fā)部位、病理變化及其。冠心病的病理生理基礎(chǔ)、分型、病變特點和。心肌細胞缺氧的病理生理變化。

3、調(diào)脂藥物和抗心絞痛藥物的藥理機制內(nèi)臟疼痛的特點臨床醫(yī)學(xué)1.胸痛的鑒別2冠心病的輔助方法（生化指標，心電圖，造影）冠心病的治療原則冠心病的一級預(yù)防和隨訪冠心病治療中常見的藥物不良反應(yīng)醫(yī)學(xué)人文1冠心病目前在我國的，在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低人群的冠心?。ń】敌毯蜕罘绞礁淖儗︻A(yù)后的影響）。2冠心病、脂質(zhì)代謝異常的遺傳學(xué)背景。第一部分（1 學(xué)時）教師注意事項：1這部分內(nèi)容描述了一位中年因反復(fù)胸痛就診。該患者早在半年前就感到了不適，但缺乏必要的醫(yī)療并未及時就診，從這一點上看即使是在這樣經(jīng)濟發(fā)達的大城市，對廣大人民群眾的基本醫(yī)療預(yù)防為主的醫(yī)療理念。知識的宣教還是很不夠，作為未來的醫(yī)生，

4、應(yīng)該從早期建立2胸痛的原因很多，包括：心疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮膚、肌肉、骨骼）病變、周圍神經(jīng)疾病、心理疾患。3疾病的首先依賴于對病史的詳細詢問和系統(tǒng)的體格檢查。對的胸痛程度、史也要詢問，持續(xù)時間、起止、部位和伴隨癥狀都應(yīng)詳細詢問，既往疾病史，吸煙史，同時進行系統(tǒng)的胸部體檢，這樣就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通過必要的輔助檢查得出初步。主要1從醫(yī)要點：會學(xué)角度為什么沒有及時就診。2引起胸痛的可能原因有哪些。問題：1從上述情況中你能找到哪些關(guān)鍵信息？2你認為目前的身體狀況正常嗎？如果是異常的你認為主要是什么問題，出現(xiàn)這種情況可能原因有哪些？3你還想了解的哪些信息來幫助你進一

5、步判斷？第一頁，今年 43 歲。反復(fù)胸痛半年，近兩周發(fā)作頻率明顯增多且發(fā)作時間延長。起初并不在意，因為發(fā)作間期他自我感覺一切正常。但最近電視中多次名人猝死家中，他的家人很擔心。因此他趁公休來到醫(yī)院內(nèi)科門診就診。單獨駕車來到門診，體形較胖，面色紅潤，交談時語速很快，并在候診期間與其它因就診先后次序發(fā)生爭執(zhí)。第二部分（2 學(xué)時）教師注意事項：1胸痛是臨常見的病患就診原因。本病例中患者的胸痛位于中下段，從系統(tǒng)體檢看胸廓無明顯異常，疼痛為發(fā)作性與寒冷，勞累及運動有關(guān)，初步判斷內(nèi)臟痛可能大。沒有紅腫，發(fā)熱的表現(xiàn)，故的炎癥性疼痛可能也不大。從解剖定位看縱隔內(nèi)臟器病變的疼痛可能最大。中下部縱隔內(nèi)主要包括：心

6、臟，與心臟相連的大（主動脈，肺動脈，肺靜脈，上下腔靜脈），縱隔淋，氣管，食道。從伴隨癥狀看，由于沒有任何消化道癥狀（返酸，噯氣，腹痛等）和氣道癥狀（氣急，咳嗽，咳痰等），故首先考慮心疾病。心疾病中引起發(fā)作性胸痛且與活動、勞累有關(guān)的最常見的是冠心病。2明確患者胸痛原因需行胸部 X 線攝片，常規(guī)和運動負荷心電圖，心臟動態(tài)超聲心動圖，血液檢查（血常規(guī)，血脂，血糖，心肌酶學(xué)檢查）。其中運動負荷心電圖是臨床確診冠心病最常用的無創(chuàng)性。但需要的冠心病患者在發(fā)作間期常規(guī)心電圖可以在正常范圍，心肌酶學(xué)異常也只有在急性心肌梗塞或急性心肌炎的急性期才會出現(xiàn)。主要要點：1從患者胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、部位和伴隨癥狀再結(jié)

7、合體格檢查發(fā)現(xiàn)，對胸痛做出可能的最初的內(nèi)臟痛的特點，常見引起疼痛的原因（炎癥，缺血，神經(jīng)浸潤和中下縱隔的解剖結(jié)構(gòu)，外傷）第一頁醫(yī)生詢問病史：，已婚，育有一子，是貿(mào)易公司的銷售經(jīng)理。每周外出用餐 56 次，幾乎從不體育鍛煉。既往體健。吸煙史 20 余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血癥。一月前駕駛員常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高（膽固醇 10.4mmol/L），其他檢查均正常。他初次胸痛出現(xiàn)在半年前一次飽餐后。當時室外較為寒冷，他剛走出飯店突然感到胸痛。疼痛位于 中左下段，范圍巴掌大小，當時感覺象胸部被大石頭壓住了，無法繼續(xù)行走，原地站立休息 3 5 分鐘后疼痛才逐步 。由于之后數(shù)月未再有類似情況，故

8、沒有進一步診治。兩周前生連日勞累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，較之半年前程度加劇，微 汗稍感氣促。疼痛持續(xù)十余分鐘仍不見好轉(zhuǎn)，含服麝香保心丸后約 2 分鐘，打嗝后胸痛才逐步緩解。最近一工作期間也有兩次類似發(fā)作，但程度較輕，未用藥休息十分鐘左右好轉(zhuǎn)。體格檢查：身高：170cm，重：85Kg，腹圍 98cm。血壓：135/85mmHg，體溫正常。全身皮膚未及皮疹，未見皮膚破損、瘀斑、瘀點和 點。全身淺表淋 未及腫大?？诖綗o發(fā)紺。胸骨部位無皮膚紅腫或局部壓痛。兩肺呼吸音清對稱，未及干濕 。心前區(qū)無異常隆起凹陷，心率 82 次/分， ，未聞及心臟雜音和額外心音。腹部體檢正常。四肢脊柱正常。醫(yī)生給 開了

9、一些初步的 ，并囑咐他等結(jié)果出來后，下午繼續(xù)來門診復(fù)診。問題：1試從解剖學(xué)角度分析胸痛的可能原因？2 通過進一步的詢問病史和體格檢查，你對胸痛原因的判斷有何改變，你現(xiàn)在認為最可能的是什么？3為了明確你的，下一步你還想為做哪些？第二頁當天下午帶著所有檢查結(jié)果再次來的內(nèi)科門診，普內(nèi)科醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至?？崎T診就診和隨訪，具體檢查結(jié)果如下：常規(guī)心電圖：心率 70 次/分，正常范圍。胸片：兩肺紋理增多，余未見異常。心影大小正常，兩肺未見有滲出及異常密度影。肌鈣蛋白測定：。血脂測定：甘油三酯 1.8mmol/L（0.561.7mmol/L）總膽固醇 10.4mmol/L（3.15.7mmol/L）高密度脂蛋白

10、 0.8mmol/L（0.92mmol/L）低密度脂蛋白 8.8mmol/L（03.4mmol/L）空腹血糖：5.8mmol/L（3.6-6.1mmol/L）全血分析：WBC 4.5109/L（4.010.0109/L） RBC 131g/L（110170g/L）PLT 227109/L（100400109/L）運動負荷心電圖：陽性。教師注意事項：1所謂高脂血癥是指由于脂質(zhì)代謝或轉(zhuǎn)運異常，導(dǎo)致血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常范圍。從的血液檢查結(jié)果看，他有高脂蛋白血癥。尤其是總膽固醇和低密度脂蛋白嚴重升高。高脂血癥是冠心病主要之一。膽固醇可由，其原料是乙酰 CoA 的乙?；?，蛋白（LDL）是血漿中過

11、程主要有三階段 HMG-CoA 還原酶是其中的限速酶。而低密度脂膽固醇的脂蛋白。組織細胞的 LDL 受體能識別 LDL 中的 ApoB并與之結(jié)合，然后通過細胞胞飲將 LDL 吞噬到細胞內(nèi)并經(jīng)溶酶體的膽固醇脂酶的水解出游離膽固醇。2動脈粥樣硬化是動脈硬化中常見且最重要的一種。除了各種動脈硬化共同的非炎癥性、退行性和增生變外，受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、和血栓形成、組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的退變和鈣化，這一系列的變化導(dǎo)致動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小甚至閉塞。而在這一過程中，脂質(zhì)尤其是膽固醇在動脈內(nèi)膜的積聚是重要的啟動，因此脂質(zhì)代謝異

12、常尤其是高膽固醇，高 LDL 血癥與動脈粥樣硬化的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。同時冠狀動脈是動脈粥樣硬化最常累及的中型肌彈力型動脈。所謂冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。由于對心臟予以機械刺激并不能引起疼痛，而心肌細胞缺血缺氧則可引起疼痛，所以冠心病的常見癥狀是特征性的胸痛。冠心病分為五型，最常見和重要的是心絞痛和心肌梗死。心絞痛的臨床特點是陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛，主要位于胸骨后部，持續(xù)數(shù)分鐘，常見于勞累和活動后，休息和含硝酸甘油后。3冠心病的主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的心肌缺血或冠脈阻塞的。其中最常用的檢查方法是心電圖，包括常規(guī)心電圖和心電圖負荷試

13、驗。需要的是半數(shù)在非胸痛發(fā)作時的常規(guī)心電圖是正常的。而心絞痛發(fā)作時絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性由心肌缺血引起的ST 段移位或/和 T 波改變（倒置）。負荷心電圖提高了冠心病患者發(fā)作間期的檢出率，是目前臨床最常用的無創(chuàng)性冠心病。其他檢查還包括同位素心肌顯像，超聲心動圖（發(fā)現(xiàn)心臟存在室壁的節(jié)段活動異常）。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和內(nèi)超聲，這兩項檢查可直接顯示冠狀動脈主要分支的管腔閉塞情況，其中冠脈造影是目前冠心病的金標準。主要1要點：脂質(zhì)代謝過程（生物化學(xué)角度）及血脂正常范圍，高脂血癥的，動脈粥樣硬化形成與脂質(zhì)代謝異常的關(guān)系，動脈粥樣硬化的病理生理機制，及其與冠心病胸痛的關(guān)系（從生理學(xué)角度和病理生理學(xué)

14、角度）。冠心病的方法問題：1從23的高脂血癥？結(jié)果中，你發(fā)現(xiàn)了什么？現(xiàn)在你對屬于哪一種高脂血癥？的是什么？的血脂異常和他的胸痛有聯(lián)系嗎？教師注意事項：冠心病是我國目前臨床最常見的心疾病之一，且其發(fā)生率正逐年升高，心腦疾病也成為我國最常見的人群死因。冠心病的治療包括：生活改變：戒煙低脂飲食，適當體育鍛煉等；藥物治療：抗血栓（血小板解聚、抗凝），減輕心肌氧耗（ 受體阻滯劑），擴冠（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類降脂藥）；內(nèi)球囊擴張成形術(shù),支架植入）和外科冠脈搭橋手術(shù)。再建治療：內(nèi)科介入治療（目前的大部分的大型臨床研究表明，上述藥物的治療可以有效地降低冠心病患者的率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的

15、臨床癥狀。而對于部分斑塊不穩(wěn)定、病變嚴重甚至完全阻塞的，在藥物治療的基礎(chǔ)上，再建治療可進一步降低患者的的率。主要要點：冠心病的治療原則冠心病的藥物治療和機制問題:闡述以上治療的理論依據(jù)（生化和藥理學(xué)機制）？以上治療有何循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？第三部分（2 學(xué)時）教師注意事項：1患者明確，在合理用藥后病情得到控制。頭痛是硝酸酯類藥的常見副反應(yīng)，且屬于輕微副反應(yīng)，不會對健康造成影響。另一方面該藥物對患者的治療是必須有效的，且沒有相同藥理作用的其他種類藥物可以替代。所以如果是可耐受的沒有對的生活質(zhì)量第一頁兩，再次來到心內(nèi)科門診復(fù)診。他告訴醫(yī)生最近兩周沒有胸痛發(fā)作，但是自從用藥以來就出現(xiàn)了頭痛，開始兩三天較為嚴

16、重，最近兩天有所減輕，他想知道這是為什么，是否是藥物引起的副作用。兩個月后再次復(fù)診。在此期間他一直很好，胸痛未再發(fā)作。復(fù)查血脂總膽固醇6.2mmo/L，低密度脂蛋白 3.2mmol/L，甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年再次復(fù)查血脂均降至正常，而且未有胸痛再發(fā)，故他自行停止了所有的用藥。第三頁來到心內(nèi)科門診，專科醫(yī)師給予腸溶阿司匹林，美托-受體阻滯劑），消心痛、硝酸甘油（硝酸酯類藥物）和阿托伐他仃（他仃類降脂藥）。并囑咐他要戒煙，低脂飲食，兩復(fù)診。用藥 23 月后復(fù)查血脂。如用藥后胸痛仍有發(fā)作應(yīng)提前復(fù)診，以便調(diào)整治療方案和進行必要的進一步檢查。胸痛時可立即含服一到兩片硝酸甘油，如果胸痛在含藥

17、后持續(xù)十分鐘以上仍不能完全緩解立即就治。造成影響，應(yīng)鼓勵繼續(xù)用藥，但如果持續(xù)不能緩解或?qū)θ粘Ｉ町a(chǎn)生影響，則應(yīng)考慮換用其他劑型或劑量的同類藥物，如患者仍不能耐受再考慮停用此類藥物。2所有藥物均存在副反應(yīng)，有一些甚至可能導(dǎo)致或致殘。要根據(jù)的治療目的選擇藥物，綜合考慮療效、副作用、價格和服用方便等多種選擇用藥，藥物沒有完美的，只有更適合的?；颊呓?jīng)常詢問服某種藥有沒有副作用，這確實很難回答，安全是相對的，就好像開車，即便你遵守交通規(guī)則，也不能保證萬無一失。對待藥物副作用應(yīng)該看具體是什么情況下發(fā)生的，多大劑量下，以及多長時間后發(fā)生的，如何可以減少副作用的發(fā)生。但也不應(yīng)因噎廢食。如果藥物有不良反應(yīng)就廢棄

18、的話，那現(xiàn)在就無藥可用了。醫(yī)生的作用就是根據(jù)每個患者的實際情況，權(quán)衡每種藥物對用。的利益和風險，以盡量避免這些副作3冠心病是臨床常見的心臟疾病。早期和合理規(guī)范的長期治療、隨訪直接影響患者的預(yù)后。由于冠心病是一種多致病的慢性疾病，很多致病無法完全去除，甚至有些致病可能還不為人知，所以長期隨訪顯得尤為重要?；颊卟〕桃话爿^長，且病情會不斷發(fā)生變化，只有隨時根據(jù)病情演變，合理調(diào)整治療方案才能最大程度地改善患者的預(yù)后。主要要點：冠心病常用藥物的常見副反應(yīng)及處理。當患者用藥后出現(xiàn)一定的藥物副反應(yīng)時，如何與患者從性。慢性疾病長期治療隨訪的必要性及對患者預(yù)后的影響。，改善患者的用藥依問題:你如何回答你認為？應(yīng)

19、該停止藥物治療嗎？這對他的預(yù)后有無影響？第二頁一年后,突發(fā)劇烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心內(nèi)科醫(yī)生的叮囑，立即至醫(yī)院 就治。 醫(yī)生通過心電圖和血液檢查，確診他為急性前壁心梗。當即給予吸氧、心電血壓監(jiān)護，開放靜脈通路，靜滴硝酸甘油，靜注 5mg 止痛等急救措施。同時與心內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系。心內(nèi)科醫(yī)生為 進行 冠脈造影和冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后胸痛緩解，隨即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護病進一步治療和觀察。2的各項指標基本恢復(fù)正常出院。出院前 表示對于自行停藥后悔莫及，今后一定會定時來心內(nèi)科隨訪，但是他想知道為什么他一年前醫(yī)生沒有提出讓他進行冠脈造影，是不是如果當時做了他的這次心梗就能得到避免。同時他也比較擔心他的

20、兒子，因為他們 中好像都有高血脂癥，且他已得了急性心肌梗死，他聽說這都是會遺傳的，他想知道他兒子將來是不是也會和他一樣，有沒有辦法避免這種情況發(fā)生。結(jié)果：心電圖：急性前壁心梗教師注意事項：遺傳確實是冠心病的主要之一。所謂冠心病是指中有直系親屬 45 歲前，女性直系親屬 55 歲前確診為冠心病。冠心病雖不像其他遺傳病那樣具有顯而易見的遺傳性，但它卻有明顯的遺傳傾于具有明顯遺傳傾向的人群在同等時間、同史的人群較無性增加 2.2等程度的其他時，這些人群更容易患冠心病。研究發(fā)現(xiàn)有冠心病冠心病史的人生冠心病的性增加 2.03.9 倍，發(fā)生心肌梗塞的倍，而且冠心病的發(fā)生較無冠心病史的人群提前數(shù)年，冠脈病變

21、的程度也更重。冠心病在有致的史的人生率高可能是作用其他的結(jié)果。其中常顯性遺傳所性高脂血癥常是這些成員易患的。冠心病的一級預(yù)防是指對沒有冠心病的人群進行對的干預(yù)，目的是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。公認的冠心弟在 55 歲之前患心肌梗塞或突然險包括、有過早患冠心病的史（父母兄）、吸煙（10 支/日）、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇經(jīng)反復(fù)測定仍0.9mmol/L（35mg/dl）、有明確的腦或周圍外，其它阻塞的既往史、都可以治重度肥胖（超重30）。上述除和史療或預(yù)防。因此如果能采取有效的一級預(yù)防措施，則可推遲動脈粥樣硬化的到來，減少冠心病的產(chǎn)生。主要1要點：冠心病史？如何冠心病的遺傳問題？2如何真正做

22、到防病第一，更好地做好一級預(yù)防工作。肌鈣蛋白：強陽性，心肌酶譜：CPK（肌酸磷酸激酶）：324U/L（25190U/L）CK-MB：30.1U/L（025U/L）LDH（乳酸脫氫酶）：239U/L（114240U/L） GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：44U/L（040U/L）問題：1試從病理生理和生化角度（心肌細胞缺血缺氧壞死）分析發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生機制？此次血液檢查異常2你將如何回答的第一個疑問？3請試從遺傳學(xué)角度解答的第二個疑問？本病例小結(jié)（1 學(xué)時）在本病例學(xué)習(xí)過程中列出了以下 11 個問題，中心議題是：哪些疾病可導(dǎo)致胸痛，高脂血癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系，冠心病及治療，冠心病的一級預(yù)防問題。以及從醫(yī)學(xué)學(xué)、

23、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等方面可吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)。1有哪些疾病可導(dǎo)致胸痛，與胸部的解剖結(jié)構(gòu)有何關(guān)聯(lián)？2作為一名臨床醫(yī)生，你會為一名胸痛的做哪些檢查來幫助你明確？3冠心病4常用的有哪些？這些檢查在冠心病及治療中的作用？高脂血癥？5脂質(zhì)代謝過程、高脂血癥與動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系？冠心病的治療原則。慢性疾病長期治療、隨訪的必要性及其對患者預(yù)后的影響？9如何1011治療中藥物副作用？如何與溝通來改善患者的治療依從性？冠心病史？如何冠心病的遺傳性問題？疾病的一級預(yù)防？疾病的一級預(yù)防在醫(yī)療衛(wèi)生體系重要性如何？目前在我國的臨床實際中就一級預(yù)防問題有需要改進的地方嗎？如果有意義何在？你議？好的建主要小結(jié)：1冠心病的早期：目前心腦疾病日益升高