上消化道出血課件2

1、上消化道大出血及觀察 一、 概述.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出或循環(huán)血容量的。主要表現(xiàn)為嘔血和或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所 失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn) 嚴(yán)重者成休克狀態(tài).病因和誘因()上消化道疾病()門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病()上消化道鄰近器官或組織的疾病()全身性疾病 病例：胃底食道靜脈曲張 破裂出血有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。二、病情評(píng)估（一

2、）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素 、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行綜合分析及病情評(píng)估，以便作出及時(shí)有效的急救處理。前驅(qū)癥狀嘔血 咖啡渣樣 血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 。 黑糞柏油樣 血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快失血性周圍循環(huán)衰竭 起初表現(xiàn):頭暈乏力 心悸出汗 惡心 暈厥 休克早期 脈壓正常 休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量 收縮壓低于，心率大于次分，脈壓差變窄低于發(fā)熱 ，氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)，天達(dá)高峰貧血 早期無(wú)變化。因組織液滲入血管血液稀釋貧血

3、的血象變化。內(nèi)網(wǎng)織。(肝硬化脾亢可不高)進(jìn)入休克狀態(tài)（二）病情判斷診斷依據(jù)：.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。、.排除來(lái)自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問(wèn)病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問(wèn)病史可鑒別臨床檢查：化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 特殊檢查方法 內(nèi)鏡檢查

4、 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法. 做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。 ()胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時(shí)可對(duì)出血部位進(jìn)行止血。()處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 () 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 線鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)線鋇劑檢查得以補(bǔ)救 。出血嚴(yán)重程度的評(píng)估： 出血量的估計(jì)：.出血量糞隱血（）.出血量黑糞.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量嘔血.一次出

5、血量一般不引起全身癥狀.一次出血量頭昏、心慌、乏力.短期出血量周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：出血是否停止的判斷.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約日才能排盡）.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)在小時(shí)內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：.比如消化性潰

6、瘍的胃痛.門脈高壓的肝炎.長(zhǎng)期飲酒史以及體檢的陽(yáng)性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張).應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。三 救治與護(hù)理（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。一般處理 平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。止血治療 （一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥： (首選)、 、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）腎上腺素硬化劑多見(jiàn)于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素曲張靜脈出

7、血的止血方法藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血(目前防城港市各醫(yī)院尚未開(kāi)展)硬化劑注射止血()曲張靜脈套扎術(shù)() 組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）氣囊壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊()胃囊()不推薦作為首選治療措施指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶或用噴管直

8、接噴灑到病灶處止血 噴灑止血止血夾止血組織粘合劑注射術(shù) ：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是： 上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。 反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。 年齡超過(guò)歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時(shí)治療仍出血不止者。 消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。 癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手

9、術(shù)。 食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無(wú)效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無(wú)腹水，肝功能良好者。(二)護(hù)理要點(diǎn).出血后的急救護(hù)理?yè)尵瘸鲅孕菘岁P(guān)鍵在迅速止血與補(bǔ)充血容量。護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生的同時(shí),盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補(bǔ)充血容量。 補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量要根據(jù)出血量的多少來(lái)決定根據(jù)病情急緩和血壓回升情況安排輸液的先后順序和補(bǔ)液速度,以達(dá)到升壓、止血的目的。. 生命體征的觀察護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識(shí)變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。意識(shí)狀態(tài),四肢末梢的溫

10、度和濕度.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng) 主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無(wú)變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時(shí)處理。.氣囊壓迫止血的護(hù)理 放氣休息分鐘，再充氣；一般壓迫天。定時(shí)抽吸胃管，觀察有無(wú)出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤(rùn)。每日石臘油滴鼻次出血停止后放氣觀察小時(shí)，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服石蠟油，潤(rùn)滑管壁，以免拔管時(shí)損傷黏膜造成再次出血?；杳曰颊呖蓪饽曳艢夂?，繼續(xù)保留三腔管以便從胃管內(nèi)注

11、入高熱量的流質(zhì)飲食和藥物。.套扎、硬化術(shù)護(hù)理內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?，硬化治療是近年?lái)開(kāi)展的新治療方法，這兩種方法治療效果明顯。應(yīng)重視對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后的健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。術(shù)后禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，后可給溫涼流食，如牛奶、豆?jié){等，天后給流質(zhì)飲食，勿食硬熱帶渣及其它刺激性食物，以免損傷食管粘膜。 .飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止 后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無(wú)嘔血者應(yīng)給清淡

12、、無(wú)刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過(guò)燙食品。對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時(shí)藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。 .出血后的心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。語(yǔ)言要親切和藹,動(dòng)作要輕柔細(xì)致。幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。 . 預(yù)防性護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，提示嘔血可能，腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)想到便血可能。加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時(shí)段的病情觀察，在夜間和晚餐前后。準(zhǔn)備搶救藥品和器械，處于備用態(tài)勢(shì).提高搶救成功率。 . 預(yù)防感染的護(hù)理將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在，相對(duì)濕度。用的含氯制劑消毒液擦床頭和灑地面，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥. 注意保暖，防止著涼，加