危重病人評估識別與相關支持治療課件

1、危重病人評估識別與支持治療新康醫(yī)院ICU10/9/2022一 ICU學科簡介 1863年，南丁格爾結合自己的體會，首先提出術后病人應放在一個特定的場所進行康復治療，這是最早的關于ICU的設想。上個世紀40年代后，國外逐步建立了麻醉復蘇室。以集中觀察治療麻醉手術后的病人，安全度過圍手術期，有效地保證了病人麻醉后的安全，進一步啟發(fā)和孕育了建立ICU的設想。1952年夏，丹麥首都哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。當時病被集中起來，在內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生的共同努力下，通過氣管切開保持呼吸道通暢并進行人工通氣，使死亡率顯著下降，這使有關醫(yī)生認識到加強監(jiān)護和治療的重要性。1958

2、年美國正式成立了綜合ICU，當時隸屬麻醉科管理。1962年又成立了心臟病ICU。1963年美國在全國范圍內(nèi)首次大規(guī)模舉辦了ICU學習班，并于1970年成立了危重病醫(yī)學會。10/9/2022ICU學科簡介我國ICU的建設起步較晚。1982年北京協(xié)和醫(yī)院最早成立了2張床位的手術后ICU，屬外科系統(tǒng)管理，1984年成立了綜合性ICU。經(jīng)過十余年的探索和實踐，全國各省級醫(yī)院及許多市級醫(yī)院相繼設置了ICU。1997年9月，中國危重病醫(yī)學專業(yè)委員會在北京正式成立。2009年1月19日，一個在中國現(xiàn)代醫(yī)學史上發(fā)展了近30年，但一直沒有“名份”的學科終于被正式納入國家醫(yī)學學科管理體系，成為一個與內(nèi)科、外科等并

3、肩齊立的獨立的二級學科。這個學科就是重癥醫(yī)學科。在1月19日當天公布的醫(yī)療機構診療科目名錄中，新加入的“重癥醫(yī)學科”的主要業(yè)務范圍被確定為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。同時，衛(wèi)生部還對開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，做出了明文規(guī)定。 10/9/202210/9/2022二 危重病人識別與評估的意義10/9/20221.病重病危？危重病與重癥監(jiān)測推薦標準：病危: 至少有一個臟器功能衰竭，隨時有生命危險，護理量在24小時以上。病重: 是有臟器功能不全，可能有潛在的生命危險，護理量在816小時。10/9

4、/20222.危重病人識別與評估的重要性早期確定病人的危險因素可以阻止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生降低到最低的程度。 有幾項研究已表明，生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時，這提示早期干預能減少心肺復蘇、減少入住ICU以及其它相關事件的發(fā)生。危重病即將出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)通常是沒有特異性，需要認真的認別，反復地評估。 許多醫(yī)院使用醫(yī)療急救組（medical emergency teams, METs）來識別高?；颊咭约伴_始早期治療。10/9/20223.危重疾病的潛在風險增加因子急診入院高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)

5、歷較大的外科手術，尤其是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。經(jīng)治療原發(fā)病情惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結合10/9/2022三 危重病認別評估與支持治療（一）呼吸的評估與支持治療（二）循環(huán)的評估與支持治療（三）急性腎損傷的評估與支持治療（四）營養(yǎng)不良的評估與支持治療（五）胃腸功能的評估與支持治療（六）感染與應激的評估與支持治療（七）深靜脈血栓的防治（八） ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（九）導管相關性菌血癥的認別與處理（十）其它（內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌等）10/9/2022（一）呼吸評估與支持 呼吸異常很多情況下是病情加重最早出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)下列情況應高度重視。呼吸異常：頻率、節(jié)律改變，費力，輔助呼吸肌參與。血氣

6、異常。經(jīng)吸氧等常規(guī)處理不能改善或改善不明顯。 怎么辦？ 機械通氣支持？10/9/2022（一）呼吸評估與支持 符合下述條件應實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化，意識障礙； 呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍 20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)；（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。2疑難、特殊病例應用下列實驗室檢查1項以上異常：（1）因

7、子:C降低、VWF:Ag升高，:CVWF:Ag比值降低。（2）AT：含量及活性降低。（3）血漿TG或TXB2升高。（4）纖維蛋白肽A（FPA）升高，或纖維蛋白原轉換率增速。10/9/2022DIC治療措施（一）對病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項根本措施，例如，積極控制感染、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，抗腫瘤治療，對原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因。 （二）支持療法 與DIC同時存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結果應當盡力加以糾正，提高療效。（三）肝素 DIC中對肝素用法的意見尚未統(tǒng)一，一般人認為，DIC的治療應首先針對病因，如病因可以迅速去除，可不一

8、定用肝素，或僅選擇性地用。對僅為DIC疑似的病例，或僅有化驗陽性時，應嚴格掌握指征。對有栓塞癥狀為主，確認DIC的病例，則應爭取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，每46小時靜脈50mg；也可靜脈滴注，每小時10mg左右，24小時的劑量為200300mg。肝素用量尤其是開始時不宜過大，根據(jù)治療反應加以調(diào)整。凝血時間應控制在2030分鐘，APTT維持在正常值的121/2倍。小分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認為優(yōu)于肝素。最近有人采用小劑量肝素，每12小時皮下注射一次，每次2，500單位，或515U/kg/h持續(xù)靜脈給藥。小劑量肝素治療的優(yōu)點是無出血并發(fā)癥，不需要實驗室監(jiān)測。肝素治療有

9、效時，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后13天恢復，F(xiàn)DP降低，肝素過量時，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。（四）抗血小板藥物 常用的是潘生丁成人劑量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每46小時重復一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。（五）抗纖溶藥物 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時用，常用藥包括6-氨基已酸、對羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉后減量。（六）補充血小板或凝血因子 如凝血

10、因子過低，可輸血、血漿或給纖維蛋白原制劑。每克可提高血濃度2550mg%，止血作用要把纖維蛋白原提高到100mg/dl以上，輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L，如血小板減少，可輸濃縮血小板。（七）AT濃縮劑的應用有人在靜脈滴注肝素時，同時靜脈滴注AT，提高療效，靜脈滴注1500u/d（相當于血漿內(nèi)1500ml中的含量）。10/9/2022循環(huán)支持中的重要手段留置中心靜脈導管快速補液的生命通道血管活性藥通道CVP的監(jiān)測通道后續(xù)營養(yǎng)支持的 重要通道10/9/2022（三）急性腎損害評估與支持血清Cr、BUN：一般腎單位減少達50%時肌酐開始升高，之后每減少50%升高1倍。腎損害

11、時，尿的改變永遠先于Cr和BUN的改變。10/9/2022急性腎衰的分級 GFR指標 尿量指標AKI危險 血清肌酐上升*1.5 25%AKI損傷 血清肌酐上升*2 50%腎功能衰竭 血清肌酐上升*3 75 % 或無尿*12小時腎功能喪失（持續(xù)ARF） 腎功能衰竭4周腎功能終末期 腎功能衰竭3月10/9/2022腎性，腎前性腎衰的常用鑒別方法 腎前性 腎性 鈉排泄分數(shù)（FeNa）2 尿納 40 尿血尿素氮比 20 40 2 38或90/分; 3).呼吸頻率20次/分或PaCO212000/mm3或 10%.10/9/2022嚴重感染病人如何選擇抗生素？重錘出擊、全面覆蓋（針對球菌、桿菌、真菌），

12、同時積極尋找病源菌依據(jù)，再選擇窄譜抗生素。有明確流行病學依據(jù)的除外： 如流行病毒、SIAS、霍亂、破傷風、狂犬病、結核。10/9/2022用了強效的抗生素，為什么有些病人感染還是難以控制？感染能否控制取決于下列因素1） 患者的基礎情況2） 局部的引流3） 病源菌的生物特性4） 抗生素的選擇10/9/2022（七）深靜脈血栓預防與處理DVT高發(fā)因素： 存在長期臥床、制動、留置靜脈導管、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素（ICU、骨科、神經(jīng)科多見）DVT診斷： 多普勒超聲檢查 血漿D-二聚體檢測10/9/2022深靜脈血栓預防機械性預防：壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置等。藥物性預防：普通肝素（UF

13、H)、低分子肝素(LMWH)或維生 素K拮抗劑(VKA)。目前更多的研究報道，應用阿司匹林預防DVT無顯著意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預防DVT的方法有效。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防。DVT藥物預防的禁忌證: 絕對禁忌證：被證實的活動性大出血或致命性出血； 相對禁忌證：臨床可疑但無法證實的出血引起血 紅蛋白明顯變化或需要輸血。術前談話，醫(yī)患溝通10/9/2022人工全髖關節(jié)置換術 DVT 的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術前 12h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次

14、日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 68h 開始應用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。10/9/2022人工全膝關節(jié)置換術 DVT 的藥物預防（

15、一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術前 12h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 68h 開始應用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，勿超過 3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入

16、下腔靜脈過濾器。10/9/2022肺栓塞（PTE） 肺栓塞的癥狀和體征都是非特異性的。 1癥狀 最常見的有：（1）呼吸困難（90），尤以活動后明顯；（2）胸痛（88），（3）咯血（30）；（4）驚恐（55）；（5）咳嗽（50）；（6）暈厥（13）。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者（呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。 2體征 呼吸系統(tǒng)常見的體征有氣管向患側移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音，也可有肺血管雜音，并隨吸氣增強，此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動脈第2音亢進；最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。

17、10/9/2022肺栓塞診斷方法心電圖： 多為一過性的，動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見心電圖改變是QRS電軸右偏，SIQIIITIII，右心前導聯(lián)及、aVF導聯(lián)T波倒置，順鐘向轉位至V5，完全性或不完全性右束支傳導阻滯 。增強CT掃描有相當好的診斷價值：其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動脈，左、右肺動脈主干擴張，血管斷面細小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或實變組織與非實變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改變等。肺動脈造影 ： 是診斷肺栓塞最可靠的方法。有價值的征象是：（1）肺動脈內(nèi)充盈缺損；（2）肺動脈分支

18、完全阻塞（截斷現(xiàn)象）；（3）肺野無血流灌注；（4）肺動脈分支充盈和排空延遲。肺動脈造影檢查有一定危險性，特別是并發(fā)肺動脈高壓的患者，致殘率為1，死亡率為0.01 0.5， 10/9/2022PTE治療一般治療溶栓抗凝肺動脈血栓摘除 介入治療 10/9/2022PTE溶栓治療注意事項溶栓療法出血發(fā)生率為57，致死者約1。絕對禁忌證有活動性胃腸道出血，兩個月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術后。相對禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術、分娩，近期嚴重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓26.7kPa（200mmHg），舒張壓14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺復蘇，左房血栓，感染性心內(nèi)膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 10/9/2022（八）危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛恰當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減少病死率，幫助病人順利地渡過危險期鎮(zhèn)靜的作用提高病人的舒適程度減少病人的應激反應便于進行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：機械通氣昏迷病人ICU躁動綜合征誘導睡眠等。鎮(zhèn)痛的作用 疼痛使交感神經(jīng)興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加疼痛使胃腸道動力減弱，甚至引起