慢性腎臟病疾病管理策略課件

1、慢性腎臟病疾病管理策略廣東省中醫(yī)院腎病大科 國家慢性腎臟病中醫(yī)臨床研究基地 劉旭生慢病管理的背景今年月國家出臺中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（其中重點(diǎn)任務(wù)之一） 發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老服務(wù)：解決醫(yī)療危機(jī)，須對“醫(yī)學(xué)目的”做根本性調(diào)整把醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略優(yōu)先從“以治愈疾病為目的的高技術(shù)追求”，轉(zhuǎn)向“預(yù)防疾病和損傷，維持和促進(jìn)健康”只有以“預(yù)防疾病，促進(jìn)健康”為首要目的的醫(yī)學(xué)才是供得起、可持續(xù)的醫(yī)學(xué)，才可能是公平和公正的醫(yī)學(xué)。特魯多醫(yī)生格言：“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰。” , , 醫(yī)改目的是為了使大眾“不得病、少得病、遲得病，帶病延年，提高生活質(zhì)量” 陳竺副委員長源頭與下游 多年前的黃帝內(nèi)經(jīng)慢性非傳染性

2、疾病的發(fā)病因素生活行為及習(xí)慣，環(huán)境，遺傳，醫(yī)療服務(wù)條件。慢性腎臟病治療過程中與醫(yī)護(hù)人員接觸的時間還是這么一點(diǎn)點(diǎn)， 疾病依然存在 自我報告睡眠持續(xù)時間與蛋白尿預(yù)測：回顧性隊列研究 . ()隨著睡眠時間的減少，蛋白尿發(fā)生率明顯增加。睡眠時間在小時及以上者蛋白尿發(fā)生率明顯下降。提示睡眠這種生活方式與發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。步行與期病人死亡率和替代治療率之間的相關(guān)性結(jié)果步行患者全因死亡率明顯低于非步行患者（左圖）步行患者替代治療發(fā)生率也明顯低于非步行患者（右圖）提示步行這種看似簡單的生活方式，也與的進(jìn)展密切相關(guān)煮肉飲食對糖尿病相關(guān)腎病肌酐和的影響患者攝入肉類飲食，兩小時后血肌酐明顯上升，明顯下降（、）而攝入

3、非肉類飲食后小時，血肌酐及沒有明顯變化（、）需要培養(yǎng)內(nèi)行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的專家患者被授權(quán)對自己的治療方案負(fù)起責(zé)任患者成為疾病治療過程中的重要決策者醫(yī)護(hù)人員成為慢病患者的終身導(dǎo)師和教練治療措施必須充分解釋，充分知情和理解 . . . . . . 慢病管理核心內(nèi)容：一個中心培養(yǎng)自我管理之“內(nèi)行患者”兩個基本點(diǎn)健康教育、終身隨訪升華實現(xiàn)臨床科研一體化慢病管理模式 慢病管理門診病情變化、中醫(yī)證候評分、生活方式評估心理狀況、生活質(zhì)量評估評估 建議 知情同意 幫助 安排 綜合中西醫(yī)因素設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)提出生活方式調(diào)整建議與患者商量確認(rèn)目標(biāo)，醫(yī)患知情同意鼓勵患者主動參

4、與疾病治療，醫(yī)患密切配合制定教材、模具開展講座、病友論壇及活動，培養(yǎng)內(nèi)行病人預(yù)約隨訪、中醫(yī)傳統(tǒng)療法介入安排營養(yǎng)師、心理師適時介入持續(xù)改進(jìn)自我管理在慢性腎臟病進(jìn)展中的影響：一個前瞻性隨機(jī)對照研究（臺灣的慢病管理模式）慢病管理模式入選的患者被送到研究中心由護(hù)士根據(jù)隨機(jī)表分為和非組。 ()：自我管理支持干預(yù)由一個多學(xué)科團(tuán)隊包括管理護(hù)士、營養(yǎng)師、同伴病人和志愿者來完成。計劃包括提供信息，激勵學(xué)習(xí)，鼓勵自我管理和堅持治療方案。方式包括：（）每月一對一、面對面的會議（）每周電話隨訪。（）每月兩次位患者一起開會針對不同分期采用不同的教育重點(diǎn)期的課程包括保護(hù)腎功能、尿毒癥臨床表現(xiàn)、風(fēng)險因素、并發(fā)癥與腎病進(jìn)展，

5、還有替代治療。期的課程包括：并發(fā)癥管理、替代治療的指標(biāo)、血管或腹膜評價。期的課程包括：監(jiān)測，及時替代治療，血管或腹膜評價和腹透相關(guān)并發(fā)癥，及時的腎移植登記所有患者接受一年兩次的營養(yǎng)咨詢，期講鉀和磷的控制，期患者和水腫的患者講水鈉的控制每位患者都做天飲食作業(yè)結(jié)果干預(yù)初始，兩組患者相關(guān)知識評分沒有差異，個月后有明顯的不同，組知識明顯提高。干預(yù)的效果來看，方面，組稍有好轉(zhuǎn)，非組逐漸下降，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果組的生存率（終點(diǎn)事件包括和）高于非組結(jié)論知識可能是減緩進(jìn)展的一個關(guān)鍵因素。模式可能有助于改善病人和醫(yī)生之間的關(guān)系。能使病人最大程度接受治療和關(guān)注臨床結(jié)果?？赡軠p緩的發(fā)展和減少發(fā)病率。標(biāo)準(zhǔn)化干

6、預(yù)應(yīng)該成為患者日常照護(hù)的一部分。我院慢性腎臟病管理策略搭建慢病管理共性平臺年月：開始初步實施檔案管理年月：慢病管理門診成立年月：實現(xiàn)慢性腎臟病患者電子化管理年月：慢病管理門診搬遷新址，擴(kuò)大規(guī)模年月：模式基本形成，規(guī)范運(yùn)作年月：持續(xù)摸索、探索新的模式年 ：遷入新址，擴(kuò)大規(guī)模，新電子化系統(tǒng)試運(yùn)行 舊門診 新門診成立過程之一：組建團(tuán)隊團(tuán)隊成員：多名主任醫(yī)師出診、專職醫(yī)生名、專職護(hù)士名、研究生多名、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師協(xié)助 主任出診 專家宣教 醫(yī)生整理數(shù)據(jù) 研究生評估患者 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)患者成立過程之二：形成門診診療路徑方案文獻(xiàn)匯編成冊形成各類門診操作手冊形成各類慢病調(diào)養(yǎng)方案形成門診診療路徑成立過程之三：規(guī)

7、范檔案管理流程 患者的檔案袋 患者的檔案袋 電子化的管理系統(tǒng)成立過程之四：制作宣教資料 傳統(tǒng)療法宣傳單張 藥物、運(yùn)動、飲食小冊子 中醫(yī)特色宣教模具成立過程之五：形成規(guī)范就診、隨訪流程一般情況評估健康檢查評估簽署知情同意醫(yī)護(hù)宣教互動主任醫(yī)師診治?？浦委熥o(hù)理咨詢預(yù)約復(fù)診整編患者資料患者復(fù)診時上交家庭作業(yè)家庭隨訪主動隨訪健康教育特色之一中醫(yī)食、住、行、藥實施門診的中醫(yī)臨床路徑管理中醫(yī)特色的飲食、運(yùn)動教育中醫(yī)證候的量表調(diào)查 門診的中醫(yī)臨床路徑 培訓(xùn)患者練習(xí)中醫(yī)八段錦特色之二終身隨訪制度內(nèi)容：復(fù)診情況、滿意度、臨床情況周期：出院患者實行日隨訪制度； 一般患者，超過預(yù)約時間月仍未復(fù)診者方式：電話、微信、飛

8、信、家訪，“金字塔”管理 電話隨訪記錄本 腹透醫(yī)生護(hù)士家訪飛信微信發(fā)布通知特色之三多元化的管理形式循環(huán)宣教課程同一病種患者群體門診患者拓展活動十節(jié)宣教課程循環(huán)講授 同一病種患者群體門診 組織患者活動寓教于樂增強(qiáng)自我管理意識特色之四定期的中醫(yī)養(yǎng)生大講堂 中醫(yī)腎病養(yǎng)生講座 腹透患者贈送字畫 現(xiàn)場教學(xué)：經(jīng)絡(luò)拍打操 現(xiàn)場教學(xué)：八段錦特色之五培養(yǎng)內(nèi)行患者樹立自我管理模范，增進(jìn)榜樣作用培養(yǎng)內(nèi)行病人，成立“自我管理小組” 評選內(nèi)行患者作為表率 病友現(xiàn)場演示麥淀粉制作 創(chuàng)建病友交流園地目前的成效初見規(guī)模納入目標(biāo)患者：名; 腹透：名填寫各式量表：余份舉辦健康講座：次，到會均在人以上手機(jī)熱線成功接受咨詢：余次熱線

9、成功接受咨詢：余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理專業(yè)委員 會形成忠實的患者人群管理人數(shù)逐年增加，至年已達(dá)多例門診診療人次逐年增加，收住住院患者逐年增加實現(xiàn)電子化的信息管理門診基本信息記錄表營養(yǎng)評估量表（）疾病治療情況調(diào)查表辨證分型量表認(rèn)知程度調(diào)查表驗單記錄表疾病生活質(zhì)量簡表門診驗單記錄表依據(jù)分期規(guī)則納入不同管理計劃其他系統(tǒng)信息及檢查、檢驗結(jié)果自動導(dǎo)入結(jié)果、數(shù)據(jù)患者符合慢病條件預(yù)約自動生成提醒失訪隨訪就診宣教管理疾病登記管理護(hù)士醫(yī)生統(tǒng)計與評估管理預(yù)約管理科主任患者信息自動導(dǎo)入日程管理系統(tǒng)自動篩選經(jīng)濟(jì)指標(biāo)管理干預(yù)措施中醫(yī)調(diào)養(yǎng)方案疾病危險因素分析報告運(yùn)動、飲食干預(yù)方案等數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)制定診療方案科

10、研數(shù)據(jù)收集獲得較好的臨床成效腹透患者為例，實施規(guī)范管理后，相關(guān)腹膜炎發(fā)生率降低、患者退出率降低、醫(yī)療費(fèi)用降低獲得較好的臨床成效對管理一年以上，數(shù)據(jù)較為完整的例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析。其中期患者例（），期患者例（），期患者例（）。 期患者一年下降率中位數(shù)為（，） 期患者一年下降率中位數(shù)為（，）期患者一年下降率中位數(shù)為（，）療效明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報道的：國際標(biāo)準(zhǔn)治療方案可使期患者每年下降 （）, ., ., . , . (): . .科研成果較豐碩以科研型門診形式實施臨床研究，在研課題總資金達(dá)余萬出版相關(guān)專著部，待出版部獲得相關(guān)專利項，轉(zhuǎn)化項近五年發(fā)表論文篇發(fā)表國內(nèi)核心論文余篇收錄論文數(shù)量實現(xiàn)突破數(shù)量為“”前實現(xiàn)零的突破數(shù)量躍升至篇0撰寫地方標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)布制定了我國首個健康教育類法定標(biāo)準(zhǔn)，并獲廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局正式頒布（第號，總第號，索引號）規(guī)范了慢性腎臟病患者的健康教育的形式與內(nèi)容。宣傳并推廣中醫(yī)特色的慢性腎臟病管理模式面向協(xié)作醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心舉辦了兩次推廣學(xué)習(xí)班，現(xiàn)已逐步在遼寧、湖北、湖南、浙江、上海、貴陽、廣西、福建、深圳等地推廣該模式。主辦了三次國內(nèi)外慢病管理相關(guān)會議，與國內(nèi)外相關(guān)專家進(jìn)行了交流并推廣中醫(yī)特色的慢病管理理念，均獲得了很大的反響。 ，廣州 ，廣州 ，香港46成功舉辦慢病管理短期進(jìn)修班年月日日在廣東省中醫(yī)院舉行短期進(jìn)修班共有來自多省份家醫(yī)院，共人參加理論和實操