高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析實(shí)用課件

1、高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析文檔ppt高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析文檔ppt.胸痛病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。.。人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。 在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！二、胸痛的流行病學(xué)人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的主訴，年發(fā)病率為.英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的

2、最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。 中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。.英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年三、急性胸痛總體分類 心臟血管源性 胸痛 非心臟血管源性三、急性胸痛總體分類 胃食管源性 膽源性 骨源性非心臟血管源性 肌源性 腫瘤源性 功能性（官能性） 急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素咳嗽（50%） 咯血痰（30%）入院查體：神志尚清，煩躁不心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。60%累及升主A的凸起部四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)

3、員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。血管內(nèi)超聲：探測(cè)到0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。STEM新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志

4、物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值 心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌急性冠脈綜合癥（ACS） 劇烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做個(gè)心電圖 再查酶譜和CT急性冠脈綜合癥（ACS） 劇烈胸痛要注意二、主動(dòng)脈夾層（AD）主動(dòng)脈夾層災(zāi)難性危急重癥48h內(nèi)死亡率達(dá)50%,表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。兩側(cè)血壓或脈搏不對(duì)稱常提示本病。二、主動(dòng)脈夾層（AD）主動(dòng)脈

5、夾層災(zāi)難性危急重癥主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動(dòng)脈剝離或破裂。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進(jìn)入主動(dòng)1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。 2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于 上肺(10%)。（2）不能明確診斷的胸痛第二：對(duì)生命

6、體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊撸o急處理！體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。4kPa（30mmHg）為異常血管內(nèi)超聲：探測(cè)到的血管內(nèi)血栓典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，嚴(yán)重可危及心肺功能。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。血氧分壓降低，76患者吸空氣時(shí)，PaO210.胸部X線

7、顯示肺部外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診48h內(nèi)死亡率達(dá)50%,表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。否則，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。并咯血痰一次，強(qiáng)迫左側(cè)臥位，左肺呼吸音消失，常見(jiàn)于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、胃食管反流性疾病。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊張、恐懼感。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血

8、壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。臨床表現(xiàn)：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下主A夾層的好發(fā)部位： 60%累及升主A的凸起部 30%累及降主A起始部 10%累及主A弓主A夾層的好發(fā)部位： 60%累及升主A的凸起部診斷主動(dòng)脈夾層的主要依賴主動(dòng)脈CT主動(dòng)脈MRI主動(dòng)脈彩超 主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。 經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。 部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。 由于

9、無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。診斷主動(dòng)脈夾層的主要依賴主動(dòng)脈CT 主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈夾層太危險(xiǎn) 胸痛根本不緩解 除了手術(shù)沒(méi)辦法 最好轉(zhuǎn)院少麻煩 主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈夾層太危險(xiǎn)三、急性肺栓塞（PE）內(nèi)科常見(jiàn)、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、容易誤診典型病例有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”三、急性肺栓塞（PE）內(nèi)科常見(jiàn)、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、容易誤診急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素 高齡 心臟病 肥胖 腫瘤 孕婦 長(zhǎng)期臥床 服用避孕藥 下肢靜脈血栓急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素 高齡血氧分壓降低，76患者吸空氣時(shí)，PaO210.心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、對(duì)肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析文檔ppt咳嗽（50

10、%） 咯血痰（30%）48h內(nèi)死亡率達(dá)50%,表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動(dòng)脈剝離或破裂。5月28日8時(shí)急診入院。25mV考慮診斷STEMI。約30-40%一過(guò)性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，嚴(yán)重可危及心肺功能。1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。高危急性胸痛的臨床

11、表現(xiàn)常見(jiàn)于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、胃食管反流性疾病。25mV考慮診斷STEMI。主A夾層的好發(fā)部位：體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。內(nèi)科常見(jiàn)、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、容易誤診咳嗽（50%） 咯血痰（30%）急性肺栓塞（1） 急性起病持續(xù)性胸痛（88%）吸氣時(shí)加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（80%-90%） 發(fā)紺咳嗽（50%） 咯血痰（30%）驚恐（55%） 暈厥（13%）血氧分壓降低，76患者吸空氣時(shí)，PaO210.急性肺栓塞急性肺栓塞（2） 頸V怒張 V壓升高 P2亢進(jìn) 哮鳴音 奔馬律 心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3） 嚴(yán)重者暈厥 休克 右心衰竭 猝死（4）可

12、查到栓子來(lái)源急性肺栓塞（2） 頸V怒張 V壓升高急性肺栓塞（5）LDH，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常（6）ECG：非特異性，但診斷參考價(jià)值大。 竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏， 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，暫時(shí)性右束支阻滯，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置 尤其顯示右心負(fù)荷加重圖形： 85%患者吸氣時(shí)肺性P波（肺A高壓）急性肺栓塞（5）LDH，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常急性肺栓塞（7）血?dú)夥治?血氧分壓降低，76患者吸空氣時(shí)，PaO210.7kPa（80mmHg） 酸中毒，93%患者低碳酸血癥PAO2 93%肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差（PA-DO2）明顯增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaC

13、O2-PaO2 成人 4kPa（30mmHg）為異常急性肺栓塞（7）血?dú)夥治黾毙苑嗡ㄈ?）X光：于病后數(shù)天可見(jiàn)胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強(qiáng)，可見(jiàn)血管影占20% （肺不張）。雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于 上肺(10%)。最好發(fā)生于后基底段?；疾?cè)膈肌升高（1/2）胸膈角模糊不清（1/3）約30-40%一過(guò)性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)急性肺栓塞（8）X光：急性肺栓塞（9）胸壁超聲心動(dòng)圖： 右室擴(kuò)大（） 右肺直徑增加 右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑. 三尖瓣反流峰值速度./ 右房血栓 食道超聲：探測(cè)到主肺、右肺和部分左肺血栓血管內(nèi)超聲：探測(cè)到的血管內(nèi)血栓急性肺栓塞（

14、9）胸壁超聲心動(dòng)圖：急性肺栓塞(11) 螺旋和有助于診斷(12) 肺A造影：是診斷PE最準(zhǔn)確的方法， 陽(yáng)性者達(dá)85-90%，可見(jiàn)肺A腔內(nèi)有充盈 缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍(13) 血液化驗(yàn):D-二聚體陽(yáng)性急性肺栓塞急性肺栓塞肺栓塞，很危險(xiǎn)胸痛多半在右邊典型表現(xiàn)有三聯(lián)常伴氣促和紫紺急性肺栓塞肺栓塞，很危險(xiǎn)四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴(yán)重的一種類型，表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、紫紺、血壓下降。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊張、恐懼感。四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴(yán)重的一種類型，表張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，嚴(yán)重可

15、危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳，疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合癥或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱?？v膈移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減弱或消失。胸部X線顯示肺部外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，咳嗽（50%） 咯血痰（30%）常規(guī)留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進(jìn)一步演變，預(yù)防患者出現(xiàn)離院后猝死。四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估急診簡(jiǎn)單處理或住院診治典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基

16、線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏，叩診呈實(shí)音，診斷性胸腔穿刺抽出血性液體2ml；患病側(cè)膈肌升高（1/2）R24次/分，BP為0。主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動(dòng)脈剝離或破裂。典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.R24次/分，BP為0。1 按疾病系統(tǒng) 心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng)心臟血管源性即刻給予吸氧5升/分、肌注度冷丁50mg。肌酸激酶同工酶（CK-MB）

17、對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。7.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。張力性氣胸張力氣胸不多見(jiàn)確診要靠X射線兩側(cè)呼吸不對(duì)稱救命排氣是關(guān)鍵咳嗽（50%） 咯血痰（30%）張力性氣胸張力氣胸不多見(jiàn)對(duì)胸痛患者診治幾點(diǎn)提示：對(duì)胸痛患者診治幾點(diǎn)提示：1.急性冠脈綜合征與主動(dòng)脈夾層的診斷與處置主動(dòng)脈夾層多出現(xiàn)在高血壓病患者中，撕裂時(shí)除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對(duì)于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進(jìn)一步排除夾層動(dòng)脈瘤撕裂。否則，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。1.急性冠脈綜合征與主動(dòng)脈夾層的診斷與處置主動(dòng)脈夾層多出現(xiàn)2.提高肺栓塞的

18、診斷能力在胸痛患者中，對(duì)臨床常見(jiàn)疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動(dòng)脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外， 需查肺3DCTA、 纖維蛋白原、D-二聚體等明確診斷。2.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對(duì)臨床常見(jiàn)疾病不能解釋3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)師往往對(duì)胸痛患者發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油或鈣離子阻滯劑，患者緩解后便認(rèn)為是心絞痛發(fā)作。食道源性胸痛在癥狀上與心絞痛最接近。常見(jiàn)于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、胃食管反流性疾病。除需反復(fù)詢問(wèn)病史、觀察發(fā)作時(shí)心電改變外，必要時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)師往往對(duì)胸痛患者發(fā)4.對(duì)肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病

19、繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，不要忘記手中的聽(tīng)診器，有心臟雜音的胸痛，結(jié)合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。4.對(duì)肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，5.對(duì)胸痛患者處置有兩點(diǎn)原則（1）快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病 如 急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸（2）不能明確診斷的胸痛 常規(guī)留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進(jìn)一步演變，預(yù)防患者出現(xiàn)離院后猝死。5.對(duì)胸痛患者處置有兩點(diǎn)原則（1）快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病病例男，41歲。因劇烈的胸痛，伴窒息感，面色蒼白，全身濕冷，口唇發(fā)紺，于2002年5月28日8時(shí)急診入院。既往有慢性腎炎、高血壓病史。入院查體：神志尚清，煩躁不安，恐懼狀，呼吸急促；雙瞳孔約0.2cm，對(duì)光反射存在；雙肺呼吸音粗，叩診呈過(guò)清音；心音低鈍，無(wú)雜音；T不升，P摸不清，R24次/分，BP為0。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血。病例男，41歲