高血壓性腦出血手術(shù)治療課件

1、高血壓性腦出血的手術(shù)治療楊 炳 森高血壓性腦出血的手術(shù)治療 高血壓性腦出血（）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有的機(jī) 會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占。 高血壓性腦出血（）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之 一、手術(shù)適應(yīng)癥： 出血部位 淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。 出血量 通常大腦半球出血大于，小腦出血大于即有手術(shù)適應(yīng)癥。 病情演變 出血后 病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間 即陷入昏迷，多不考慮 手術(shù)。（應(yīng)該說(shuō)，此類(lèi) 病人手術(shù)效果不佳

2、） 一、手術(shù)適應(yīng)癥： 出血部位 淺部出血優(yōu)先考 意識(shí)障礙 神智清醒多 不需要手術(shù)。 發(fā)病后意識(shí) 障礙輕微，其 后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)中度意識(shí)障礙者， 應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。 意識(shí)障礙 其它 年齡一般不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但年齡較大者（大于歲）無(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都較差； 發(fā)病后血壓過(guò)高大于、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)； 此外，手術(shù)前必須征得家屬同意，充分理解手術(shù)效果。 其它 具體手術(shù)指征如下：幕上出血， 幕下出血;腦中線結(jié)構(gòu)移 位;腦室、腦池受壓變形或消失的，尤 以環(huán)池、第四腦室更須注意; 具體手術(shù)指征如下： 出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的

3、; 患者出現(xiàn)意識(shí) 狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如 躁動(dòng)不安、嗜 睡、甚至昏迷 的。 出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消 以上條為閱頭顱所得結(jié)果，條為癥狀和體征; 滿足條件，再具備條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。 以上條為閱頭顱所得結(jié)果，條為癥狀和體征二、手術(shù)時(shí)機(jī)： 目前有以下三種意見(jiàn)： 、是超早期手術(shù)， 主 張?jiān)诔鲅r(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行。 、是早期手術(shù)，在出血天內(nèi)進(jìn)行。 、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查， 全面考慮，靈 活決定。二、手術(shù)時(shí)機(jī)： 目前有以下三種意見(jiàn)： 、 目前，多主張超早期手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周?chē)X組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既

4、能 挽救生命，也 能夠使神經(jīng)功 能得到較好的 恢復(fù)，減少后 遺癥狀。 目前，多主張超早期手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕 三、手術(shù)方式： 、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血 微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血 三、手術(shù)方式： 、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血 （）皮骨瓣成形開(kāi)顱血腫清除術(shù)：可包括還納骨瓣和去骨瓣減壓兩種。開(kāi)顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周?chē)[和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓（尤其是去大骨瓣開(kāi)顱血腫清除引流術(shù)）。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周?chē)难装Y反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。 此外，早期血腫清除還可以結(jié)合 重組活性因子的止血治療，以 防止

5、再出血。但是，開(kāi)顱手術(shù)具 有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷 及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。 、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血 （）皮骨瓣成形開(kāi)顱血腫（）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù): 前者一般指采用直徑小于的骨窗直視下或管狀顱內(nèi)照明系統(tǒng)輔助或顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除、止血手術(shù)；后者一般指環(huán)鉆開(kāi)顱、神經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)。它具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、可直視下操作、止血 等優(yōu)點(diǎn)，但沒(méi)有骨窗 減壓作用。（有人將 其歸為微侵襲手術(shù)之 列、如下）（）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù): 前者一般指采用直徑小于的 微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血 （）立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約 ，術(shù)后經(jīng)引流管注人

6、萬(wàn) 萬(wàn) 尿激酶以溶解血塊。 當(dāng)患者血腫量在 ，病情分 級(jí)中型以下伴神經(jīng) 功能障礙患者療效 最佳。 微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血 （）立體定向腦內(nèi)血 此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。 立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的 血腫，但該方法減 壓效果差，有誘發(fā) 局部再次出血的可 能。 此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地 腦內(nèi)血腫引流術(shù)術(shù)中、術(shù)后 預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn) 穿刺動(dòng)作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央； 首次抽吸量控制在計(jì)算量的 ，避免 一次抽空，負(fù)壓吸力不能

7、過(guò)高； 運(yùn)用 復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察 腦內(nèi)殘留血量，合理使 用尿激酶的劑量； 術(shù)中、術(shù)后控制血壓。 腦內(nèi)血腫引流術(shù)術(shù)中、術(shù)后 預(yù)防再出血需要注意以 （）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療： 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架 ， 可減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。 此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將 不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟?點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，血腫定 位準(zhǔn)確，可以最大限度 地減輕醫(yī)源性損傷。因 此，可以明顯改善患者 的預(yù)后。 （）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療： （）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： 在定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、

8、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速?gòu)氐浊宄[，同時(shí)還可以止血，避免盲目過(guò)度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。 （）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： （）腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓，作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。 （）腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)（如丘 臨床上最常用的手術(shù)方法是以上所述的各種骨窗、骨瓣開(kāi)顱術(shù)和定位穿刺血腫抽 吸引流術(shù)。具體選用何種手術(shù)方法要綜合當(dāng)時(shí)的條件（發(fā)病時(shí)間、出血部位、出血量、病情輕重急緩、進(jìn)展 情況、病人年齡、身體狀況、 病人本人及家屬 的期望值、經(jīng)濟(jì) 狀況以及院方的 人力、技術(shù)、設(shè) 備等）而決定。 臨床上最常用的手術(shù)方法是以上所述的各種骨窗、骨 腦出血術(shù)后注意事項(xiàng) 保持血壓穩(wěn)定 ：過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。（術(shù)后必須使血壓穩(wěn)定在收縮壓，舒張壓，可 靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝 酸甘油、烏拉地爾等