骨質(zhì)疏松-課件

1、骨質(zhì)疏松曲光瑾骨質(zhì)疏松 (2)1骨質(zhì)疏松曲光瑾骨質(zhì)疏松 (2)1一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 骨質(zhì)疏松 (2)2一、概述 骨質(zhì)疏松 (2)2定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松 (2)3定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨流行病學(xué)50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20. 7%，男性為14. 4%60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出50歲以上人

2、群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松 (2)4流行病學(xué)骨質(zhì)疏松 (2)4骨質(zhì)疏松 (2)5骨質(zhì)疏松 (2)5臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折骨質(zhì)疏松 (2)6臨床表現(xiàn)疼痛骨質(zhì)疏松 (2)6危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估骨折風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松 (2)7危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評不可控因素可控因素 人種老齡 絕經(jīng)后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙, 過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足Vitamin D 攝入不足高鈉飲食蛋白質(zhì)攝入過高或者過

3、低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松 (2)8不可控因素可控因素 人種低體重骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松 (骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙使用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（3單位/天）低BMD 年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史骨質(zhì)疏松 (2)9骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙 年齡（老齡）骨質(zhì)疏松 (骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）骨質(zhì)疏松 (2)10骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題骨質(zhì)疏松 (2OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58

4、kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.4骨質(zhì)疏松 (2)11OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低-1中-4-1高-4骨質(zhì)疏松 (2)12OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低-1年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級別骨質(zhì)疏松 (2)13年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級別骨質(zhì)疏松 (2)13WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒3單位/天低骨密度（BMD）骨質(zhì)疏松 (2)14WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX年齡、性別骨質(zhì)疏松 (2

5、)1骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷診斷依據(jù)正常T-1骨量低下-2.5T-1骨質(zhì)疏松T-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質(zhì)疏松T-2.5合并一處或多處骨折骨質(zhì)疏松 (2)15骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測T值骨質(zhì)疏松的診斷流程圖骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側(cè)位化驗(yàn)指標(biāo)異?；?yàn)指標(biāo)正常有骨折排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）骨密度測定治療無骨折骨密度測定T-2.5-2.5-1高風(fēng)險(xiǎn)治療治療FRAX中風(fēng)險(xiǎn)酌情治療基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施低風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松 (2)16骨質(zhì)疏松的診斷流程圖骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性鑒別診

6、斷影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病 影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨質(zhì)疏松 (2)17鑒別診斷影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病骨質(zhì)疏松 (2)17骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽光等） 骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D） 預(yù)防跌倒 藥物治療 康復(fù)治療骨質(zhì)疏松 (2)18骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松 (2)18骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國SFDA批準(zhǔn)藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活性維生素D雌激素維生素K2PTH（甲狀旁腺激素片段）植物雌激素SERMs（選擇性

7、雌激素受體調(diào)節(jié)劑）中藥骨質(zhì)疏松 (2)19骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國SFDA批準(zhǔn)藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽新指南推薦的雙膦酸鹽作用機(jī)制SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意阿侖膦酸鈉與骨表面羥基磷灰石結(jié)合，釋放后被破骨細(xì)胞攝取，抑制細(xì)胞骨架形成、減少吸收面皺褶、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥、GIOP口服片劑，70mg /w，10mg/d，空腹，200300 mL白開水送服，服藥后30min保持直立，期間避免進(jìn)食和服用其他藥物注意輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎慎用依替膦酸鈉

8、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、藥物引起的骨質(zhì)疏松癥口服片劑，0.2g一日兩次，兩餐間服用，服藥兩周停藥十一周，服藥兩小時(shí)內(nèi)避免高鈣食物、礦物補(bǔ)劑、抗酸藥輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女禁用伊班膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2mg/三個(gè)月，靜脈滴注2小時(shí)，生理鹽水250mL同唑來膦酸注射液利塞膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、GIOP同阿侖膦酸鈉同阿侖膦酸鈉唑來膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥5mg/每年，靜脈滴注至少15分鐘，液體不少于250mL一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀；每次給藥前檢測腎功能，肌酐清除率35mL /min者不適用骨

9、質(zhì)疏松 (2)202011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽新指南推薦作用2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物作用機(jī)制SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意鮭魚降鈣素與破骨細(xì)胞表面降鈣素受體結(jié)合，激活蛋白激酶，短期內(nèi)抑制破骨細(xì)胞活性（抑制吸收邊緣形成），長期作用可以抑制破骨細(xì)胞增殖，同時(shí)促進(jìn)血Ca進(jìn)入骨骼或者通過腎臟排泄（抑制腎小管Ca/P重吸收）治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑200IU/日；注射劑50IU/日，皮下或肌肉注射，27次/周少數(shù)患者有面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象，過敏體質(zhì)慎用，按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗(yàn)。應(yīng)用療程要視病情及患者其他條件而定。鰻魚降鈣素肌肉注射，20U

10、/周雌激素可能機(jī)制：雌激素受體調(diào)節(jié)降低破骨細(xì)胞對巨噬細(xì)胞集落刺激因子反應(yīng)性、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，下調(diào)刺激骨吸收的細(xì)胞因子如IL-1、IL-6，或者經(jīng)雌激素受體阻止cAMP調(diào)節(jié)的PTH刺激的破骨細(xì)胞形成260歲前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女口服、經(jīng)皮、陰道用藥多種制劑，根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇治療方案、劑量、制劑、治療期限嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，絕經(jīng)早期開始使用（60歲前），使用最低有效劑量，每年進(jìn)行安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。PTH促骨形成藥物，靶細(xì)胞為成骨細(xì)胞及腎小管細(xì)胞,通過受體刺激成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)釋放骨生長因子、促進(jìn)1羥化酶活性，增加腸

11、道Ca吸收國外用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥20g/d，皮下注射部分患者有頭暈或下肢抽搐反應(yīng)，有動(dòng)物研究顯示可能增加骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥者，避免使用。SERMS雌激素類似物，在子宮和乳腺起抗雌激素樣作用，在骨骼和血脂為雌激素樣作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥雷洛昔芬口服片劑，60mg/d少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女不宜用，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。骨質(zhì)疏松 (2)212011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物作用機(jī)制SFD新指2011南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新增藥物新指南新增的抗骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制

12、SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意雷奈酸鍶通過CaR調(diào)節(jié)，刺激聚集的成骨細(xì)胞膠原蛋白與非膠原蛋白的合成，增強(qiáng)前成骨細(xì)胞增殖，延長成熟成骨細(xì)胞壽命，促進(jìn)成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成。另一方面，能劑量依賴地抑制前破骨細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收。治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥口服2g/日，睡前服用，最好飯后2小時(shí)后服用常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎、濕疹，極少發(fā)生超敏反應(yīng)（用藥36周）。出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)或既往病史者慎用；肌酐清除率30 mL/min患者不推薦使用。不宜與鈣和食物同時(shí)服用。1,25雙羥維生素D3-骨化

13、三醇合適劑量下，通過靶細(xì)胞表面受體調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸道細(xì)胞對Ca的主動(dòng)吸收及腎臟對Ca的重吸收，修復(fù)體內(nèi)Ca平衡；抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，下調(diào)PTH mRNA合成速率，抑制PTH合成和釋放，減少骨Ca溶出治療骨質(zhì)疏松口服0.250.5g/日長期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平1羥基維生素D3-骨化醇治療骨質(zhì)疏松口服0. 51g/日肝功能不全者不建議使用，長期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平維生素K2（四烯甲萘醌）作為-羧化酶的輔酶，介導(dǎo)骨鈣素的谷氨酸殘基羧基化，羧基化的骨鈣素與礦化組織內(nèi)的羥基磷灰石結(jié)合，促進(jìn)骨礦化，還有一定抑制骨吸收作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一日三次，每次口服15mg，飯后服用少數(shù)患者有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性輕度升高。禁忌用于服用法華令的患者。骨質(zhì)疏松 (2)22新指2011南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新增藥物新指南新增的作新指南，新關(guān)注危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松