神經(jīng)外科單病種臨床路徑

1、慢性硬膜下血腫標準住院流程適用對象第一診斷為慢性硬膜下血腫，行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）【臨床表現(xiàn)】病史多不明確，可以有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、食物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等。精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解能力差、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕度偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等?！据o助檢查】頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半

2、月形混雜密度或等密度影，單側(cè)慢性硬膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓。頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。治療方案選擇根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）慢性硬膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需要手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流術(shù)，需要向患者家屬交待病情及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對于手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重的內(nèi)科疾?。┬枰蚣覍俳淮∏?；如果不同意手術(shù)，應該履行簽字手續(xù)，給予

3、嚴密觀察。對于嚴密觀察保守治療的患者，如果出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應急診手術(shù)。標準住院日為9天-進入臨床路徑。術(shù)前準備2天術(shù)前評估一天?！舅仨毜臋z查項目】血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。凝血功能及血小板檢查。肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖。感染性疾病的篩查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）心電圖、胸部x線片。頭顱CT檢查?！酒渌鶕?jù)病情需要而定】如頭顱MRI。手術(shù)日為入院第3天麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可以酌情考慮全麻。手術(shù)方式：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。鉆孔置硬膜下持續(xù)引流。術(shù)后保持硬膜下持續(xù)引流，觀察性狀及計量。術(shù)后住院恢復8天術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭部平面約20cm，觀察性狀及計量，繼續(xù)

4、補液。術(shù)后1天復查頭顱CT。術(shù)后2-3天切口換藥一次。通常在術(shù)后48-72小時拔出引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復查情況酌情延長引流時間。拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數(shù)及分類情況正常后停用抗菌藥物。術(shù)后8天頭部切口拆線或酌情門診拆線。出院標準患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。變異及原因分析對于不適合手術(shù)者，可以適當采用甘露醇脫水治療。術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發(fā)等情況，可以適當延長引流時間。對于個別術(shù)后復發(fā)、鉆孔引流不佳或者無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應

5、癥：血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能彭起者。術(shù)后繼發(fā)其他部位硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)。住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長。臨床路徑表單住院第1日【主要診療工作】病史采集，體格檢查，完成病例書寫。相關(guān)檢查。【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：二級護理飲食，體位。臨時醫(yī)囑：麻藥皮試血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查。心電圖、胸部x光片。必要時行頭顱MRI檢查。【主要護理工作】入院宣教觀察患者一般情況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征。住院第2日（術(shù)前第一天）【主要診療工作

6、】上級醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準備向患者和/或家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同意書。安排次日手術(shù)【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食水頭部備皮術(shù)前留置導尿請麻醉科會診【主要護理工作】完成術(shù)前準備住院第3日（手術(shù)當天）【主要診療工作】安排全麻下行鉆孔引流術(shù)術(shù)后觀察引流液性狀及計量臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：一級護理術(shù)后6小時禁食水補液治療【主要護理工作】觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及計量住院第4日（術(shù)后第1天）【主要診療工作】臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況觀察切口輔料情況觀察引流液性狀及計量

7、完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：一級護理流食補液治療臨時醫(yī)囑：復查頭顱CT【主要護理工作】觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及計量住院第5日（術(shù)后第2天）【主要診療工作】臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況切口換藥、觀察切口情況觀察引流液性狀及計量完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：二級護理半流食【主要護理工作】觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及計量住院第6日（術(shù)后第3天）【主要診療工作】臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況復查頭顱CT根據(jù)CT、引流情況，拔除引流管完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級護理臨時醫(yī)囑：

8、復查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能【主要護理工作】觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征住院第7日（術(shù)后第4天）【主要診療工作】臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況觀察切口輔料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑術(shù)后普食二級護理自動體位【主要護理工作】觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征患者下床活動住院第8-10天（術(shù)后6-8天）【主要診療工作】臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況切口換藥、觀察切口情況完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：普食二級護理自動體位【主要護理工作】觀察患者一般情況及切口情況觀察神經(jīng)功能恢復情況患者下床活動住院第11天（術(shù)后第9天

9、）【主要診療工作】根據(jù)切口情況給予拆線或延期門診拆線確定患者能否出院向患者交代出院注意事項，復查日期通知出院開出院診斷書完成出院記錄【重點醫(yī)囑】臨時醫(yī)囑：切口拆線通知出院【主要護理工作】幫助患者辦理出院手續(xù)顱骨凹陷性骨折標準住院流程適用對象第一診斷為顱骨凹陷性骨折，行顱骨凹陷性骨折整復術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術(shù)。診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）【臨床表現(xiàn)】病史：多

10、有頭部外傷史頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷局灶性癥狀：當骨片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應癥狀。【輔助檢查】頭顱x線片：包括正位，側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可以顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度頭顱CT平掃（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可以除外有無繼發(fā)性顱內(nèi)異常。血常規(guī)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）顱骨凹陷骨折診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀和顱內(nèi)壓增高者，需行凹陷骨折整復術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑或鋸下骨瓣，將其整復成型后再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶骨膜的骨片，縮小日后需要修補的面積，需要向家屬交待病情及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。大靜脈或靜脈竇處凹陷性骨折，如無明顯癥狀，即使下陷較深仍可以觀察，待充分準備后擇日手術(shù)；重要功能區(qū)凹陷骨折，當骨片壓迫導致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術(shù)。合并腦損傷或凹陷面積大