中醫(yī)學(xué)：臟腑辨證臨床用藥課件

1、第二節(jié) 臟 腑 辨 證許新暉 副教授 第二節(jié) 臟 腑 辨 證許新暉 副教授 目的要求 1 掌握各臟腑的病變范圍和病機(jī)特點(diǎn) 2 掌握各常見證的含義、臨床表現(xiàn)、辨證要點(diǎn) 以及鑒別診斷、常用方劑 3 初步學(xué)會運(yùn)用臟腑辨證分析典型病例的方法 授課方式 CAI、理論講授、病例討論課 時 18學(xué)時 目的要求概 念 根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、病因、氣血等理論，對四診所收集到的臨床資料進(jìn)行辨別、分析，從而確定疾病所在臟腑，病因、病性以及邪正盛衰等的一種辨證方法。適用范圍 主要用于內(nèi)傷雜?。ㄒ耘K腑病變?yōu)橹鞯膬?nèi)科雜病）特點(diǎn)結(jié)論具體，定位、定性清楚，指導(dǎo)治療明確 概 念臟腑辨證與八綱辨證的關(guān)系：八綱辨

2、證是對病人整體證候表現(xiàn)總和的規(guī)律概括，以起提綱領(lǐng)的作用。臟腑辨證是將八綱進(jìn)一步落實(shí)到臟腑上，用以辨明疾病的部位、性質(zhì)，并指導(dǎo)治療的辨證方法。關(guān)系：八綱辨證：是各種辨證的基本方法，是辨證的總納。臟腑辨證：是各種辨證的基礎(chǔ)，是辨證的核心。臟腑辨證與八綱辨證的關(guān)系：一、心與小腸病辨證Syndromes of the Heart and Small Intestine一、心與小腸病辨證目的要求 1 掌握心與小腸病的病變范圍和病機(jī)特點(diǎn) 2 掌握各常見證的含義、臨床表現(xiàn)、證候分析、 辨證要點(diǎn) 3 掌握心氣虛證、心陽虛證、心陽暴脫證三者鑒 別要點(diǎn)學(xué)習(xí)方法：1、縱：熟記臟腑的生理功能2、橫：聯(lián)系八綱、氣血津液

3、內(nèi)容來分析 目的要求 生理 病理心 -血脈 心臟本身病變： 心悸、怔忡、心痛、胸悶 脈：結(jié)代 神明 神志病變：心煩、失眠、多夢、健忘 神昏、狂躁，昏譫 汗液 汗出異常 面 面色異常 舌 口舌生瘡，舌尖紅赤 小腸 - 泌別清濁 尿短赤澀痛，尿血 腹脹、腸鳴、腹痛腹瀉 心的病證主要病變特點(diǎn)： 生理 病理心的病證主要病變特點(diǎn)：1 心氣虛證(Heart blood stasis syndrome) 心氣不足，鼓動無力之證 機(jī) 制 概 念先天稟賦年高體弱久病或暴病1 心氣虛證(Heart blood stasis synd 心悸怔忡 - 心氣虛鼓動無力 氣短胸悶 - 宗氣不振 氣 虛 證：氣短懶言，神疲

4、乏力， 面色淡白，自汗，動則尤甚 舌淡苔白，脈弱 - 氣虛 辨證要點(diǎn) 心悸 + 氣虛癥狀 表現(xiàn)分析 心悸怔忡 - 心氣虛鼓動無力辨證要點(diǎn) 心悸 + 氣【代表方劑】養(yǎng)心湯黃芪、當(dāng)歸：補(bǔ)氣兼補(bǔ)血，氣旺則血生 君 人參、茯苓、川芎：益氣安神調(diào)暢氣血 臣 半夏：燥濕和胃 遠(yuǎn)志、茯神：寧心安神 柏子仁、酸棗仁、五味子：養(yǎng)心安神 佐 肉桂：溫運(yùn)陽氣，鼓舞氣血生長 炙甘草：調(diào)和諸藥 使治法: 補(bǔ)益心氣【代表方劑】養(yǎng)心湯黃芪、當(dāng)歸：補(bǔ)氣兼補(bǔ)血，氣旺則血生 2 心陽虛證(Heart Yang deficiency syndrome) 心陽不足，鼓動、溫煦無力之證 概 念 機(jī) 制 心氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展 參“心氣虛

5、證” 表現(xiàn) 心氣虛證 + 虛寒證陽虛形寒肢冷，面色 白或面唇青紫舌脈舌質(zhì)淡胖，脈弱或結(jié)代2 心陽虛證(Heart Yang deficiency s保元湯 【代表方劑】治法:溫陽益氣人參、黃芪：溫陽補(bǔ)氣 君 肉桂：入心溫補(bǔ)心陽 臣 生姜：辛溫助陽 佐 炙甘草：補(bǔ)中益氣并調(diào)和諸藥 使【常用補(bǔ)心陽藥物】桂枝、附子、肉桂、干姜等肉桂保元湯【代表方劑】治法:溫陽益氣人參、黃芪：溫陽補(bǔ)氣 臨床上可見于冠心病，風(fēng)濕性心臟病，心功能不全。 目前臨床上常用參麥注射液來治療冠心病，現(xiàn)代藥理研究表明參麥注射液有擴(kuò)張冠脈，改善心肌缺血，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量，射血分?jǐn)?shù)，心臟指數(shù)，抗心律失常的作用。 臨床上可見

6、于冠心病，風(fēng)3 心陽暴脫證(Heart Yang and anxiety syndrome) 心臟陽氣驟然亡失之證 概 念 機(jī) 制 心陽虛證的進(jìn)一步發(fā)展 參“心陽虛證” 表現(xiàn) 心陽虛證 + 亡陽證心胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏迷 亡陽冷汗淋漓，四肢厥冷， 呼吸微弱舌脈舌淡或淡紫，脈微細(xì)欲絕3 心陽暴脫證(Heart Yang and anxiety四逆湯或參附湯附子： 君 干姜： 臣 炙甘草： 佐使【代表方劑】治法: 回陽救逆 四逆湯或參附湯附子： 君 【代表方劑 四逆湯傷寒論 一、方名：二、組成：附子1枚，干姜半兩 炙草2兩 附子：1、原方生用，現(xiàn)宜制用 2、用量：不宜太大，1015

7、克，強(qiáng)心稍重三、主治心腎陽衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)。 四逆湯傷寒論 一、方名：四、方解： 1、作用回陽救逆，大祛陰寒 2、配伍： 附子：辛熱、溫陽祛寒 干姜：辛熱、助附溫散 回陽祛寒 炙草：甘溫扶正 監(jiān)制姜附 a. 解毒 b .制大辛大熱傷陰 3、說明：何謂回陽？ 為何不補(bǔ)陽？ 四、方解： 附子：辛熱、溫陽祛寒 干姜：辛熱、助附溫散 回陽 【配伍特點(diǎn)】 先后天并溫，功專效宏。【證治要點(diǎn)】 本方是回陽救逆的基礎(chǔ)方，同時也是中醫(yī)的急救方之一。臨床應(yīng)用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微細(xì)為證治要點(diǎn)。 【配伍特點(diǎn)】 五、劑型： 1、湯劑：

8、附子先煎1小時 2、注射液：多用于急救 3、口服液：程度較輕的少陰病。 4、不宜丸散。 五、劑型： 六、【藥理研究】升壓作用強(qiáng)心作用利尿作用改善微循環(huán)作用抗炎作用改善腎功能作用 六、【藥理研究】 七、【現(xiàn)代運(yùn)用】 本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉過多、或某些急證大汗而見休克屬陽衰陰盛者。 心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的關(guān)系三證同屬心的功能減弱，但程度不同心氣虛 病情輕，無虛寒表現(xiàn)心陽虛 病情重，虛寒明顯心陽暴脫 病情危急，有亡陽的危侯心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的關(guān)系三證同屬心的功能減弱，但程證 候 相同點(diǎn) 不同點(diǎn) 心氣虛 心悸怔忡,胸悶氣短,活動后加重，自汗 面色淡白或黃白，舌淡

9、苔白，脈虛 心陽虛 畏寒肢冷，心痛，面色黃白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脈微細(xì)。 心 陽暴 脫 突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。 （舌質(zhì)淡紫青滑，脈微細(xì)欲絕） 證 候 相同點(diǎn) 不同點(diǎn) 心氣虛 心悸怔忡,胸悶氣短,活動后加4 心血虛證(Blood deficiency syndrome) 心血不足，濡養(yǎng)失職之證 機(jī) 制 概 念 脾胃腎失血久病 憂思化源 耗血心血4 心血虛證(Blood deficiency syndro 心悸怔忡，健忘，失眠多夢 - 心神失養(yǎng) 血虛證：頭暈，面色淡白無華， 或萎黃，口唇色淡， 舌淡苔白，脈細(xì)弱 辨證要點(diǎn) 心悸怔忡，失眠多夢，健忘

10、+ 血虛見癥 表現(xiàn)分析 心悸怔忡，健忘，失眠多夢 - 心神失養(yǎng)辨證要點(diǎn) 人參養(yǎng)榮湯 人參：大補(bǔ)元?dú)?，以資氣血生化之源 君 黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草：益氣健脾 白芍、當(dāng)歸、熟地：補(bǔ)心血 臣 遠(yuǎn)志、五味：安神定志 桂心：溫陽，以助氣血生化 佐 陳皮：理氣，使補(bǔ)而不膩 使治法: 養(yǎng)心血，安心神【代表方劑】【常用補(bǔ)心血藥】 當(dāng)歸、熟地、白芍、雞血藤、 阿膠、首烏等 熟 地 阿膠為馬科動物驢的皮經(jīng)煎煮、濃縮制成的固體膠。 阿膠的主要產(chǎn)地在山東，所以都以“山東阿膠”出名。人參養(yǎng)榮湯 人參：大補(bǔ)元?dú)猓再Y氣血生化之源 君5 心陰虛證(Heart Yin deficiency syndrome) 心陰不足，虛熱

11、內(nèi)生之證 概 念 心血虧憂 思外感熱病后期心陰虛證 機(jī) 制5 心陰虛證(Heart Yin deficiency sy 心悸怔忡 - 心神失養(yǎng) 心煩，失眠多夢 - 虛熱內(nèi)擾 陰虛證：潮熱，盜汗，五心煩熱， 顴紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù) 辨證要點(diǎn) 心悸,心煩,失眠多夢 + 陰虛見癥 表現(xiàn)分析 心悸怔忡 - 心神失養(yǎng) 辨證要點(diǎn) 心悸,心煩,失眠【代表方劑】天王補(bǔ)心丹生地：重用，滋腎水以補(bǔ)陰 君 玄參、天冬、麥冬：滋陰清虛熱 臣丹參、當(dāng)歸：補(bǔ)血養(yǎng)血 人參、茯苓：益氣寧心 酸棗仁、五味子、柏子仁、 佐 遠(yuǎn)志、朱砂：養(yǎng)心安神 桔梗：載藥上行 使治法: 滋陰清熱，養(yǎng)心安神【常用養(yǎng)心陰藥】天冬、麥冬、阿膠、 玉竹、

12、五味、白芍等。 麥 冬【生 地】中藥地黃為玄參科植物的根莖，每年1011月采集，曬干即成生地。將生地以砂仁、酒、陳皮為輔料，反復(fù)蒸曬至顏色變黑，質(zhì)地柔軟即為熟地。生地與熟地藥理作用是不同的 【代表方劑】天王補(bǔ)心丹生地：重用，滋腎水以補(bǔ)陰 方藥：天王補(bǔ)心丹 臨床上常見于心 神經(jīng)官能癥，貧血等 疾病。 心血虛與心陰虛鑒別兩者以心悸、失眠、多夢、健忘為主癥心血虛：以血虛為主因，無虛熱之象。血虛不榮而致的面唇、爪甲及舌質(zhì)的淡白。心陰虛：陰虛為主，有虛熱特點(diǎn)。煩熱，顴紅盜汗，舌紅少津，脈數(shù)等癥狀。心血虛與心陰虛鑒別兩者以心悸、失眠、多夢、健忘為主癥6 心火熾盛證(Heart on flourishing

13、 card) 心火內(nèi)熾，擾心、炎上之證 機(jī) 制情志失調(diào)飲食不節(jié)外感熱邪心火熾盛證 概 念 6 心火熾盛證(Heart on flourishing c 心煩失眠 - 熱擾心神 面赤口渴，便秘尿赤 - 熱盛津傷 或口舌生瘡，舌尖碎痛 - 熱灼舌體 或小便赤澀灼痛，尿血 - 心火下移傷絡(luò) 或狂躁譫妄 - 熱盛擾心，神不守舍 舌尖紅苔黃脈數(shù) - 心 火 辨證要點(diǎn) 神志癥狀 + 舌、脈象 表現(xiàn)分析 心煩失眠 - 熱擾心神辨證要點(diǎn) 神志癥狀 + 【代表方劑】導(dǎo)赤散治法: 清心降火木通：清心降火，利水通淋，導(dǎo)熱下行 君 生地：清心生津，與木通配伍，利尿不傷陰 臣 竹葉：清心除煩 生甘草：調(diào)和諸藥 佐使心火

14、上炎之重證可用瀉心湯：大黃、 黃連、黃芩【常用清心火藥】 竹葉、蓮子心、黃連、山梔、木通、滑石、 生地、丹皮、燈芯等。 大 黃 木 通 為毛茛科(Ranunculaceae)植物 小木通Clematis armandii Franch. 或繡球藤clematis armansii Feanch. 的干燥藤莖?！敬矸絼繉?dǎo)赤散治法: 清心降火木通：清心降火，利水通 臨床上常見于口 腔潰瘍等，目前常用的中 成藥有黃連解毒片，牛黃 上清丸 臨床上常見于口7 心血瘀阻證(Resistance of blood stasis syndrome) 心臟脈絡(luò)阻痹不通之證 機(jī) 制 概 念 情志不遂感受外邪

15、飲食不節(jié)久病體弱7 心血瘀阻證(Resistance of blood st 心悸怔忡 - 心陽不振，鼓動無力心胸憋悶疼痛，痛引肩背，時發(fā)時止 - 氣滯血瘀若：刺痛，舌紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀 - 瘀悶痛，體倦肢重，舌苔白膩，脈沉滑 - 痰劇痛，遇寒加重，舌淡苔白，脈沉緊 - 寒脹痛，與精神因素有關(guān)，脈弦 - 氣（郁） 辨證要點(diǎn) 心悸怔忡,心胸悶痛,痛引肩背時作 表現(xiàn)分析 【常用活血化瘀藥】 丹參、桃仁、紅花、川芎 田七、赤芍、元胡、郁金【代表方劑】血府逐瘀湯桃紅四物湯四逆散牛膝桔梗桃紅四物湯 活血化瘀四逆散 理氣止痛牛膝 引藥下達(dá)桔梗 載藥上行血府逐瘀湯治法: 活血化瘀，理氣止痛云南特產(chǎn)田七

16、【常用活血化瘀藥】【代表方劑】血府逐瘀湯桃紅四物湯四逆散血府逐瘀湯醫(yī)林改錯 一、關(guān)于血府 二、組成：桃紅四物湯、四逆散加牛膝、桔梗 三、作用特點(diǎn)： 1、專于肝經(jīng)，長于胸中。 2、重在活血，佐以行氣。 3、祛瘀不傷血，行氣不耗氣。 血府逐瘀湯醫(yī)林改錯 一、關(guān)于血府四、配伍 桃、紅、歸 赤、芎、膝 活血祛瘀 生地（合當(dāng)歸）：養(yǎng)陰血 柴胡：疏肝理氣 桔梗 枳殼 載藥上行，寬胸行氣 甘草：調(diào)和 四、配伍 桃、紅、歸 赤、芎、膝 活血祛瘀 生地（合當(dāng)歸）：五、主治胸中血瘀證 1、病機(jī)：血瘀胸中，氣機(jī)受阻。 2、主癥：胸中瘀痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。 3、關(guān)于原方主治19種病證的理解。 王氏認(rèn)為均與血府瘀血

17、有關(guān)。 臨床注意尋找瘀血征象六、臨床應(yīng)用 1、范圍原則凡肝經(jīng)血瘀氣滯證，以瘀為主。2、現(xiàn)代：最多用于冠心、風(fēng)心、胸部挫傷、 肋軟骨炎、腦震蕩后遺癥。 五、主治胸中血瘀證 1、病機(jī)：血瘀胸中，氣機(jī)受阻。8 痰迷心竅證 痰濁蒙閉心神所致的以神志失常為主的證候 機(jī) 制 概 念情志不遂，氣郁生痰；濕濁釀痰8 痰迷心竅證 機(jī) 制 概 念情志不遂，氣郁生痰；濕濁釀痰臨床表現(xiàn)：濕痰證精神異常（癲、狂）濕痰面色晦滯，脘悶惡心，舌苔白膩癲證精神抑郁，喃喃自語癇證突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鳴臨床表現(xiàn)：濕痰證精神異常（癲、狂）半夏：燥濕化痰 君 膽南星：燥濕化痰 臣 陳皮：燥濕化痰，理氣健脾 枳實(shí)：理氣消積 佐 茯

18、苓：健脾滲濕 甘草：調(diào)和諸藥 使【代表方劑】治法: 滌痰開竅導(dǎo)痰湯【常用化痰藥】半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、川貝、 白芥子、膽南星、天竺黃、竹瀝、礞石等。半夏：燥濕化痰 君 9 痰火擾心證 痰火內(nèi)盛，擾亂心神的證 機(jī) 制 概 念七情郁結(jié)，氣郁化火灼津?yàn)樘担厦尚母[9 痰火擾心證 機(jī) 制 概 念七情郁結(jié)，氣郁化火臨床表現(xiàn)：痰火證狂證痰火發(fā)熱氣粗，面紅目赤，喉間痰鳴 痰黃稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)狂證躁動，打人毀物，力逾常人臨床表現(xiàn)：痰火證狂證 礞石：攻逐陳積老痰 君 大黃：清熱瀉下 臣 黃芩：瀉火清熱 佐 沉香：理氣以化痰 使 【代表方劑】治法: 清心豁痰礞石滾痰丸【常用開竅藥】菖蒲、郁金、麝香等 礞石：

19、攻逐陳積老痰 君 【代表方劑】治法: 清 痰火擾心與痰迷心竅兩證之鑒別相 同 點(diǎn) 痰火擾心與痰迷心竅兩證 均有 神志異常及痰濁內(nèi)盛的癥狀。 痰迷心竅無火熱之證候，以神志昏蒙、淡漠、抑郁、癡呆等相對靜止的癥狀為特征，屬陰證； 痰火擾心神則火熱證候明顯,以躁狂譫妄、面赤、發(fā)熱等燥熱的癥狀為特征，屬陽證。不 同 點(diǎn) 痰火擾心與痰迷心竅兩證之鑒別相 同 點(diǎn) 痰火擾心與痰10 小腸實(shí)熱證 小腸熱盛，泌別清濁失常之證 機(jī) 制 概 念 心火下移小腸10 小腸實(shí)熱證 機(jī) 制 概 念 心火下移小腸 心煩 - 熱擾心神 口舌生瘡 - 心火上炎，灼傷舌體 口渴 - 熱盛津傷 小便赤澀灼痛，尿血 - 心火下移，灼傷腸

20、絡(luò) 舌紅苔黃，脈數(shù) - 里熱 辨證要點(diǎn) 小便赤澀灼痛 + 心火內(nèi)盛見癥 表現(xiàn)分析 心煩 - 熱擾心神辨證要點(diǎn) 小便赤澀灼痛 + 心火 導(dǎo)赤散治法: 清利實(shí)熱 【代表方劑】木通：清心降火，利水通淋，導(dǎo)熱下行 君 生地：清心火而生津，與木通配伍， 利尿而不傷陰 臣 竹葉：清心除煩 佐使 生甘草：調(diào)和諸藥 導(dǎo)赤散治法: 清利實(shí)熱 【代表方劑】木通：清心降火，利心與小腸病常見證候一心氣虛證二、心陽虛證三、心陽暴脫證四、心血虛證五、心陰虛證六、心火熾盛證 七、心血瘀阻證八、痰迷心竅證九、痰火擾心證十、小腸實(shí)熱證心一心氣虛證病例討論病例討論例1：許，男，40歲，干部，2003-9-20就診。病例討論 素有

21、“神經(jīng)衰弱”癥，經(jīng)常失眠，近因每日開會至深夜，病情更甚。自訴心煩不寐，有時徹夜難眠,縱然入睡片刻，亦是睡眠不實(shí)而夢多，白天則覺頭腦暈沉，心悸更甚，咽干舌燥，飲食無味，大便干結(jié)，小便短赤。診見形體消瘦，舌紅體小，苔少，脈細(xì)數(shù)。 （1）分析病癥并判斷病位及證型。（2）本病證主要與哪些臟腑有關(guān)？ 它們的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)各是什么？例1：許，男，40歲，干部，2003-9-20就診。病例討 診斷：心陰虛證 治法：滋補(bǔ)心陰，養(yǎng)心安神 方藥：天王補(bǔ)心丹 中成藥：天王補(bǔ)心丸、養(yǎng)心氏片 診斷：心陰虛證 一年前月經(jīng)不調(diào)，量多，色淡，淋漓不斷，持續(xù) 5個月，經(jīng)診刮及藥物治療，月經(jīng)停止，已有半年多未再行經(jīng)，但相繼出現(xiàn)心悸

22、，并有頭暈、睡眠不實(shí)、多惡夢、健忘、飲食不香、大便干結(jié)。查見：面色淡白，唇舌甲色淺淡，苔薄白，脈細(xì)無力。 病例討論例2：姚，女，35歲，工人。2003-10-6就診。診斷：心血虛證 一年前月經(jīng)不調(diào)，量多，色淡，淋漓不斷，持病例討論例2治法：養(yǎng)血補(bǔ)心安神方藥 ：歸脾養(yǎng)心湯 中成藥：柏子養(yǎng)心丸治法：養(yǎng)血補(bǔ)心安神 自述近十年來，每逢工作緊張，或加班睡眠不足時，即發(fā)舌瘡，少時12處，多則56處，舌疼痛難忍，影響進(jìn)食和說話，伴心煩、口臭、喜冷飲、大便秘結(jié)、小便短赤。查：舌尖紅，舌尖、舌邊有3處赤爛瘡面，瘡面直徑可達(dá)lcm，苔薄黃燥，脈數(shù)稍弦。 病例討論例3：吳，女，50歲，職員。2002-10-6就診。

23、診斷：心火亢盛證 自述近十年來，每逢工作緊張，或加班睡眠不病例討論例3治則 清心泄火方藥 瀉心湯中成藥 牛黃清心丸，黃連上清丸等 治則 清心泄火病例討論例4：王，男，26歲，2002-10-6就診。診斷：痰蒙心神證（癇證風(fēng)痰閉阻） 發(fā)作治標(biāo)：先用針剌，促其清醒 后再投滌痰熄風(fēng) 開竅醒神之劑 平時治本：1、健脾化痰 補(bǔ)益肝腎 養(yǎng)心安神 2、生活調(diào)理： 4年前頭部外傷后發(fā)病，發(fā)時怪叫一聲，突然跌倒，不省人事，口吐涎沫，牙關(guān)緊閉，曾將牙齒咬斷，四肢抽搐。每月發(fā)作10多次。平時眩暈，大便不暢，痰多，舌苔白膩，脈弦滑。病例討論例4：王，男，26歲，2002-10-6就診。診斷 患者一周前突然高燒，體溫3

24、9.2，疲乏欲寐，稍有咳嗽，急診室以“高熱待查”收入院。經(jīng)青霉素點(diǎn)滴等治療7天，病情未能控制，體溫未降?，F(xiàn)面紅目赤，氣粗胸悶，喉間痰鳴，神志時昏，譫語，躁擾不安，身熱燙手, 大便三天未解，尿深黃而短，嘴唇干裂，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病例討論例5：李，男，16歲，學(xué)生，2003-8-6就診。診斷：痰火擾神證（外感熱病痰火內(nèi)盛 擾亂心神） 患者一周前突然高燒，體溫39.2，疲乏欲寐，稍有咳病例討論例6：王，女，23歲，職員。2003-10-6就診。診斷：小腸實(shí)熱證 自訴近來工作緊張，壓力較大，常見口舌生瘡，昨日突感小便頻數(shù)，灼熱疼痛，尿量不多，尿中混有血液，淋漓不盡，并覺心煩、口渴，夜寐不安

25、，遂來就診。查見其面紅、舌尖紅赤，脈數(shù)。病例討論例6：王，女，23歲，職員。2003-10-6就診病例討論例7：黃，女，45歲，職員。2003-10-6就診。診斷：心氣虛證訴反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶1年余，動則氣短，神疲乏力，舌淡苔薄，脈弱。治法：補(bǔ)益心氣方藥：歸脾湯、保元湯（人參、黃芪、甘草）中成藥：步長穩(wěn)心顆粒，補(bǔ)中益氣丸，參芪片等病例討論例7：黃，女，45歲，職員。2003-10-6就診病例討論例7：朱某，男，45歲，工人。 2003-11-6就診。診斷：心陽虛證因頭暈眼花、乏力半年，近半月加重而就診。訴半年前一發(fā)感冒后，開始全身不舒，勞累則頭昏、心悸、欲倒，稍休息后緩解。近因感冒發(fā)熱，諸癥加

26、劇。曾昏倒三次，均發(fā)生在小便將完之時。開始感到頭昏眼花、胸悶、心慌、憋氣，繼則昏倒在地，不省人事，經(jīng)人呼喊方可蘇醒，醒后汗?jié)褚律溃闹胬?，全身乏力，舌淡紅苔薄白，脈沉遲微弱，血壓70/50mmHg(9.23/6.67kPa)，心率43次/分。病例討論例7：朱某，男，45歲，工人。 2003-11-6就治法：溫補(bǔ)心陽方藥：養(yǎng)心湯、桂附保元湯。（人參、黃芪、甘草、桂附、制附片）中成藥：附子理中丸治法：溫補(bǔ)心陽病例討論例8：朱某，男，47歲，干部。 2010-11-6就診。診斷：心脈痹阻證(氣滯瘀阻心脈)近期勞累，某日生氣后，出現(xiàn)心悸，怔忡，心胸憋悶或刺痛，胸痛痛引肩背，時發(fā)時止，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑

27、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代。治則 活血祛瘀，溫通心陽方藥 以心區(qū)痛甚者（刺痛或絞痛）活血化瘀為主 血府逐瘀湯 以心胸中憋悶嚴(yán)重者通陽宣痹法 枳實(shí)薤白桂枝湯中成藥 速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、消栓通絡(luò)膠囊、血塞通片等。病例討論例8：朱某，男，47歲，干部。 2010-11-6就二、肺與大腸病辨證Syndromes of the Lung and Large Intestine二、肺與大腸病辨證目的要求 1 掌握肺病的病變范圍和病機(jī)特點(diǎn) 2 掌握各常見證的含義、臨床表現(xiàn)、辨證要點(diǎn) 3 掌握鑒別要點(diǎn)授課方式 CAI、理論講授、病例討論課 時 2 學(xué)時 目的要求生理功能 1、主氣、司呼吸2、主宣發(fā)、

28、肅降3、主通調(diào)水道4、在體合皮 常見病理表現(xiàn)1、呼吸功能失常：咳嗽、氣喘2、宣降功能失常：咳痰、胸痛3、通調(diào)水道輸布津液失職：水腫4、肺氣虛，衛(wèi)外不固：自汗、畏風(fēng)、易于感冒生理功能 1、主氣、司呼吸 1、呼吸功能失常： 生 理 大腸 - 吸收水分，傳導(dǎo)糟粕病 理 大腸 -腹痛腹脹，便秘，泄瀉，里急后重等 中醫(yī)學(xué)：臟腑辨證臨床用藥課件1 肺氣虛證概念 肺氣虛證是肺氣不足，功能減退之證久咳傷肺或脾胃虛弱機(jī)制 1 肺氣虛證久咳傷肺機(jī)制 表現(xiàn)分析 咳喘無力，少氣聲低 - 肺氣虛主氣、宣降不利 動則尤甚 - 勞則耗氣 痰液清稀 - 肺氣虛津液不布，聚而為痰 或自汗，畏風(fēng)，易感冒 - 肺氣虛衛(wèi)外不固 氣虛

29、證：癥、舌、脈 辨證要點(diǎn)： 咳喘無力、痰清稀 + 氣虛見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn)： 咳喘無力、痰清稀 【治法】 補(bǔ)益肺氣1.保元湯 黃芪、人參 補(bǔ)肺益氣 君肉桂 溫肺化飲 臣 炙甘草 甘溫補(bǔ)中 佐使2.補(bǔ)肺湯人參、黃芪 補(bǔ)肺氣熟地、五味子 補(bǔ)腎精紫菀、桑白皮 肅肺化痰【代表方劑】【治法】 補(bǔ)益肺氣1.保元湯 【代表方劑】 臨床上常見于慢性支氣管炎，哮喘，肺氣腫，肺功能不全，經(jīng)常感冒等疾病。目前常用玉屏風(fēng)顆粒提高免疫力，預(yù)防感冒。 臨床上常見于慢性支氣2 肺陰虛證概念 肺陰虛證是肺陰不足，虛熱內(nèi)擾之證 機(jī)理 傷 肺久 咳溫病后期情志化火2 肺陰虛證機(jī)理 傷 肺久 咳溫病后期情志化火表現(xiàn)分析干咳，或痰

30、少而粘，難咯出 - 肺陰虧，清肅不利 或痰中帶血 - 虛火灼傷肺絡(luò) 音啞 - 肺陰虛咽喉失養(yǎng)陰虛證： 癥、舌、脈 辨證要點(diǎn) 干咳，或痰少而粘+ 陰虛見癥表現(xiàn)分析辨證要點(diǎn) 干咳，或痰少而粘+ 陰虛見癥【代表方劑】百合固金湯 百合、生地、熟地 滋養(yǎng)肺胃 君 麥冬 潤肺止咳 臣 玄參 滋腎清熱 當(dāng)歸、白芍 養(yǎng)血和陰 佐 貝母、桔梗 清肺化痰 甘草 協(xié)調(diào)諸藥 使【治法】 滋陰潤肺【代表方劑】百合固金湯【治法】 滋陰潤肺 臨床上常見于肺結(jié)核， 肺部感染的恢復(fù)期。 臨床上常見于肺結(jié)核，3 風(fēng)寒束肺證 概念 風(fēng)寒束肺證風(fēng)寒犯肺，宣降不利之證 機(jī)制 外感風(fēng)寒 肺失宣3 風(fēng)寒束肺證肺失宣表現(xiàn)分析 本癥： 咳嗽，

31、痰清稀，鼻塞流清涕 - 風(fēng)寒襲肺，肺失宣降 表寒證：癥、舌、脈 表證：惡寒發(fā)熱、 咳嗽鼻塞、頭身疼痛、苔薄脈浮辨證要點(diǎn) 咳嗽 + 表寒見癥表現(xiàn)分析咳嗽，痰清稀，鼻塞流清涕 表寒證：癥、舌、脈【治法】 宣肺散寒止咳【代表方劑】三拗湯加味 麻黃、杏仁、甘草 或根據(jù)病情選用麻黃湯、桂枝湯、荊防敗毒散加減 風(fēng)寒犯肺證【治法】 宣肺散寒止咳 風(fēng)寒犯肺證麻黃湯傷寒論 一、組成：1、主要配伍：麻黃配桂枝。 2、藥量：麻黃稍大于桂枝：3 : 2。 麻黃湯傷寒論 一、組成：1、主要配伍：麻黃配桂枝。 2、二、作用：發(fā)汗散寒，宣肺平喘為什么？麻黃辛苦溫發(fā)汗解表、宣肺平喘君桂枝辛甘溫解肌發(fā)表、溫經(jīng)散寒臣杏仁苦微溫降

32、肺合麻黃調(diào)肺平喘佐炙草甘溫-調(diào)和、防麻桂發(fā)汗太過-使 二、作用：發(fā)汗散寒，宣肺平喘為什么？麻黃辛苦溫發(fā)汗解三、效用特點(diǎn) 1、辛溫發(fā)汗之峻劑 麻桂的相須配伍。 麻桂的藥量比例。 2、主治風(fēng)寒表實(shí)證。 病機(jī)：風(fēng)寒郁表，肺失宣降。 主癥：惡寒、發(fā)熱、無汗、苔薄、脈浮緊。 三、效用特點(diǎn) 1、辛溫發(fā)汗之峻劑 麻桂的相須配伍。 麻桂四、臨床應(yīng)用： 1、風(fēng)寒表實(shí)的要方邪實(shí)體壯。 2、治咳平喘的基礎(chǔ)方（肺、實(shí)） 風(fēng)寒表實(shí)之喘原方。 風(fēng)寒閉肺之喘去桂，如三拗湯。 風(fēng)寒痰氣咳喘去桂加蘇子,陳皮,如華蓋散。 風(fēng)熱犯肺咳喘去桂加石膏，如麻杏石甘湯。 四、臨床應(yīng)用： 1、風(fēng)寒表實(shí)的要方邪實(shí)體壯。 2、治咳平風(fēng)寒束肺與表

33、寒證的關(guān)系兩證同屬外感病證，但主癥兼癥不同。風(fēng)寒束肺證：以肺系癥狀（咳嗽、痰稀色白、或胸悶氣喘）為主表寒證 以表證（惡寒、發(fā)熱）為主，而咳嗽等肺系癥狀為次或無風(fēng)寒束肺與表寒證的關(guān)系兩證同屬外感病證，但主癥兼癥不同。劉渡舟醫(yī)案: 劉某,男,50歲.隆冬季節(jié),因工作需要出差外行,途中不慎感受風(fēng)寒之邪,當(dāng)晚即發(fā)高燒,體溫達(dá)39.8C,惡寒甚重,雖覆兩床棉被,仍淅淅惡寒,發(fā)抖,周身關(guān)節(jié)無一不痛,無汗,皮膚滾燙而咳嗽不止.舌苔薄白,脈浮緊有力。分析：辨證: 太陽傷寒表實(shí)之證.治法：辛溫發(fā)汗, 解表散寒. 方藥：麻黃湯: 麻黃9g 桂枝6g 杏仁12g 炙甘草3g. 醫(yī)案選錄劉渡舟醫(yī)案: 劉某,男,50歲

34、.隆冬季節(jié),因工作需要出差外行煎服法: 入湯劑不宜久煎 ； 宜熱服以助汗； 溫覆要適度； 藥后應(yīng)避風(fēng)，以免重感外邪； 藥后不汗，可再服。 解表劑 服藥期間忌食生冷、油膩食物。飲食宜忌：煎服法: 入湯劑不宜久煎 ；解表劑 4 風(fēng)熱犯肺證 概念 風(fēng)熱犯肺證是風(fēng)熱襲肺，清肅不利之證機(jī)制 肺失于清肅風(fēng)熱4 風(fēng)熱犯肺證肺失于清肅風(fēng)熱表現(xiàn)分析 本癥： 咳嗽，痰黃稠，鼻塞流濁涕 - 風(fēng)熱犯肺，清肅失職 表熱證： 癥、舌、脈辨證要點(diǎn) 咳嗽 + 表熱見癥表現(xiàn)分析咳嗽，痰黃稠，鼻塞流濁涕 表熱證： 癥、舌、脈辨證【治法】疏風(fēng)清熱，肅肺化痰 【代表方劑】桑菊飲 桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱 君 杏仁、桔梗、甘草疏肺降氣

35、 臣 連翹、蘆根-清熱生津 風(fēng)熱犯肺證【治法】疏風(fēng)清熱，肅肺化痰 【代表方劑】桑菊飲 5 燥邪犯肺證 概念 燥邪犯肺證是燥邪犯肺，失于清潤之證 機(jī)制 肺津傷失潤外感燥邪5 燥邪犯肺證肺津傷失潤外感燥邪表現(xiàn)分析 干咳，或痰少而粘，難咯出 - 燥傷肺津， 清肅失職 或痰中帶血 - 燥傷肺絡(luò) 燥證：癥、舌、脈辨證要點(diǎn) 干咳或痰少而粘、口鼻咽干 + 表證見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 干咳或痰少而粘、口鼻咽 【代表方劑】桑杏湯 （清燥救肺湯等） 桑葉 清宣燥熱 君 杏仁 宣肺止咳 沙參、梨皮潤肺生津 淡豆豉 宣肺化痰 浙貝母 清熱化痰止咳 臣 梔子皮 清泄肺熱【治法】清燥潤肺 燥邪犯肺證 【治法】清燥潤肺 燥

36、邪犯肺證6.痰熱壅肺證 概念 熱邪夾痰內(nèi)壅于肺，肺失清肅之證 外 感 熱 邪風(fēng)寒入里化熱 機(jī)制 6.痰熱壅肺證外 感 熱 邪風(fēng)寒入里化熱 表現(xiàn)分析 咳嗽息粗，痰黃稠 - 邪熱犯肺，肺失清肅 甚則鼻煽 - 熱壅于肺，宣降不利 或胸痛，咳吐膿血腥臭痰 - 肺熱壅盛，灼傷 胸絡(luò)，血敗肉腐 實(shí)熱證：癥、舌、脈 辨證要點(diǎn) 咳痰喘 + 實(shí)熱見癥臨床上常見于肺部感染，肺膿腫，一般是感染的急性期。表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 咳痰喘 + 實(shí)熱見【代表方劑】 麻杏石甘湯 （或清金化痰湯） 麻黃 宣肺平喘 君 石膏 清泄肺熱 臣 北杏仁 降泄肺衛(wèi),助麻黃平喘 佐 甘草 調(diào)和諸藥 使 【治法】辛涼清泄，清肺平喘 痰熱壅肺證【

37、代表方劑】 麻杏石甘湯 （或清金化痰湯）【治法】辛涼清泄，7 痰濕阻肺證概念 痰濕阻肺證是痰濕阻滯于肺，肺失宣降之證 機(jī)制 脾氣不足痰濕肺外感寒邪失宣7 痰濕阻肺證機(jī)制 脾氣不足痰濕肺外感寒邪失宣表現(xiàn)分析 咳嗽，痰多色白質(zhì)粘,易咯出 痰濕阻肺而失宣胸悶，甚則氣喘痰鳴 - 痰阻氣逆，呼吸不利舌淡苔白膩，脈滑 - 痰濕辨證要點(diǎn) 咳嗽，痰多色白質(zhì)粘,易咯出 表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 咳嗽，痰多色白質(zhì)粘,【代表方劑】二陳湯 法夏、陳皮 燥濕化痰 君 茯苓 健脾滲濕 臣 炙甘草 調(diào)和諸藥 使或加三子養(yǎng)親湯：蘇子、白芥子、萊菔子【治法】燥濕化痰 痰濕阻肺證【代表方劑】二陳湯【治法】燥濕化痰 痰濕阻肺證二陳湯局方

38、1、半夏、橘紅量偏重（原方半夏生 用，現(xiàn)宜制） 2、包括用法中的生姜、烏梅（現(xiàn)代 一般不用） 3、橘紅多用陳皮取代。 一、組成：二陳湯局方1、半夏、橘紅量偏重（原方半夏生一、組成：二、主治濕痰病證。1、病性：病本在脾，病標(biāo)在肺，病患痰濕。 2、病機(jī)：脾不運(yùn)濕，成痰犯肺，肺失宣降。 3、主癥：咳嗽痰多，色白清稀，易咯，胸 痞，苔白滑，脈滑。 4、兼癥：惡心嘔吐，肢體倦怠，頭眩心悸。 二、主治濕痰病證。1、病性：病本在脾，病標(biāo)在肺，病患痰濕。三、方解： 1、為何是濕痰咳嗽的主方作用特點(diǎn)燥濕化痰力 2、配伍 半夏：辛苦溫，燥濕化痰，和胃降逆君 陳皮：辛苦溫，行氣和中，且助化痰臣 茯苓：甘淡，健脾杜痰

39、源，且除痰佐 甘草：甘溫，調(diào)藥和中使 3、說明： 二陳的含義。 烏梅、生姜的意義。 強(qiáng)，佐以理氣和中。三、方解： 1、為何是濕痰咳嗽的主方作用特點(diǎn)燥濕化痰四、臨床應(yīng)用： 1、范圍：治痰的基礎(chǔ)方，汪昂：“治痰通用二陳?！?適當(dāng)加減變化可用于各種痰證。 后世眾多治痰方多由此變化。2、變通： 濕痰： A：犯肺： a、痰濕重加蒼術(shù)、厚樸。 b、咳喘甚合三子養(yǎng)親湯。 四、臨床應(yīng)用： 1、范圍：治痰的基礎(chǔ)方，汪昂：“治痰通用二陳 B：痰濕化熱，膽胃不和溫膽湯 a、組成：二陳加竹茹、枳實(shí) b、作用：理氣化痰，清膽和胃。 c、主癥：心悸失眠，驚悸不寧，嘔逆甚 癲癇，苔膩可挾黃，脈滑可偏 數(shù)（痰熱所致的神志不安

40、）。 d、原則：痰濕為主，熱不宜重。 e、方名：溫即溫和.調(diào)和，非溫燥，實(shí) 則清膽。 B：痰濕化熱，膽胃不和溫膽湯熱痰清氣化痰丸 A、組成：去甘草，加膽星、芩、萎仁、 枳、杏、姜汁。 B、作用：清熱化痰，理氣止咳。 C、主治：痰熱咳嗽咳嗽痰多黃稠，胸 痞，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 D、半夏：竹瀝半夏。 E、方名：清火氣，化熱痰，故名。 熱痰清氣化痰丸 風(fēng)痰半夏白術(shù)天麻湯 A、組成：加天麻、白術(shù)、大棗、生姜。 B、作用：燥濕化痰，平肝、熄風(fēng)。 C、主治：風(fēng)痰上擾證濕痰挾風(fēng)，上擾清空 眩暈、頭痛，嘔惡胸悶 ,苔白膩，脈 弦滑。 D、應(yīng)用：眩暈頭痛之要方。多用于美尼爾氏 綜合征。 風(fēng)痰半夏白術(shù)天麻湯半夏

41、化痰 天麻熄風(fēng) 化痰熄風(fēng) 痰厥頭痛非半夏不能療 眼黑頭眩，非天麻不能除 風(fēng)痰頭痛眩暈之要藥 E、半夏天麻的配伍意義： 寒痰加干姜、細(xì)辛，或合三子養(yǎng)親湯。 食痰加萊菔子、神曲、麥芽。3、參考對肺部濕性羅音經(jīng)久不消的治療。4、使用注意： 燥痰不宜。 孕婦慎用。化痰痰厥頭痛非半夏不能療 眼黑頭眩，非天麻不能除 風(fēng)痰頭痛E8 大腸濕熱證概念 大腸濕熱證是濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，傳導(dǎo)不利之證機(jī)制外感飲食不潔濕熱大腸傳導(dǎo)失常8 大腸濕熱證外感濕熱大腸傳導(dǎo)失常表現(xiàn)分析 腹痛，里急后重，下痢膿血 - 濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，氣滯 血瘀，肉腐成膿 或暴注下瀉，色深黃如糜，肛門灼熱 - 濕熱下迫兼：身熱口渴，小便短赤 - 濕熱內(nèi)結(jié)，

42、氣化不利舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù) - 濕熱 辨證要點(diǎn) 下痢膿血或暴瀉 + 濕熱見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 下痢膿血或暴瀉 + 濕【治法】清熱解毒，涼血止痢【代表方劑】 白頭翁湯 白頭翁清血分之濕熱 君 黃連、黃柏清熱解毒 臣 秦皮清下焦?jié)駸嶂沽?臣 大腸濕熱證 【治法】清熱解毒，涼血止痢【代表方劑】 白頭翁湯 大腸濕9 大腸液虧證 概念 大腸液虧證是大腸津液不足，傳導(dǎo)遲滯之證機(jī)制 溫病后期 產(chǎn)后失血 素體陰虧 9 大腸液虧證 溫病后期表現(xiàn)分析 大便干燥，難以排出，數(shù)日一行 - 腸道液虧， 傳導(dǎo)不利口燥咽干 - 津虧口腔失潤或口臭，頭暈 - 腑氣不通，濁氣上犯舌紅少津，苔黃燥，脈細(xì)澀 - 燥熱津虧

43、辨證要點(diǎn) 大便干燥 + 津虧見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 大便干燥 + 津虧 【治法】潤腸通便【代表方劑】 1. 麻子仁丸 麻子仁 質(zhì)潤多脂,潤腸通便 君 杏仁 降氣潤腸 臣 白芍 養(yǎng)陰和里 枳實(shí) 破結(jié) 厚樸 除滿 佐 大黃 通下 蜂蜜 緩下 使2. 白虎增液湯 石膏、知母、梗米、甘草-白虎湯清熱 玄參、生地、麥冬 -增液湯補(bǔ)液 太子參 -益氣 【治法】潤腸通便2. 白虎增液湯10 大腸結(jié)熱證 自學(xué) 10 大腸結(jié)熱證肺與大腸病常見證候一、肺氣虛證二、肺陰虛證三、風(fēng)寒犯肺證 四、風(fēng)熱犯肺證 五、燥邪犯肺證六、痰熱壅肺證 七、痰濕阻肺證八、大腸濕熱證九、大腸液虧證 十、大腸結(jié)熱證肺一、肺氣虛證病例討論

44、國慶節(jié)后從外地巡回演出歸來，咳嗽頻作，痰少而粘，伴有胸痛，以致影響演出。近三天來，干咳更劇，昨日曾咳出血絲少許，咽喉干燥作癢，聲音嘶啞，口渴飲水不太多，皮膚干燥，小便尚調(diào)，大便燥結(jié)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄而少津，脈細(xì)數(shù)。 病例1：邱，女， 32歲，演員。2003-10-14就診。診斷：燥邪犯肺證（溫燥）病例討論 國慶節(jié)后從外地巡回演出歸來，咳嗽頻作，痰少而治則 清肺潤燥止咳方藥 桑杏湯治則 清肺潤燥止咳病例討論病例2：張，男， 42歲，2003-10-14就診。診斷：肺熱熾盛證 患者于昨日下午飲酒后回家忽遇大雨，全身濕透，夜間即感惡寒，隨之發(fā)熱，一身盡痛，今清早曾請本村醫(yī)生診治，給服藥三片(藥不詳)

45、，并處中藥兩劑，服藥后病情無好轉(zhuǎn)，故于夜間來院急診?，F(xiàn)發(fā)熱(T 39.5)，不惡寒，咳嗽，呼吸喘促，咽痛明顯，口渴欲飲冷水，大便今日未解，小便短黃，神志煩躁，滿面通紅，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)有力， 病例討論病例2：張，男， 42歲，2003-10-14就診病例3：謝，男，15歲。2003-11-4就診。病例討論診斷：寒飲阻肺證 患者自幼患哮喘病，每遇寒冷而發(fā)作，近半月來發(fā)作較頻，咳逆倚息，喉中如水雞聲，胸部緊悶，喘不得臥，咳痰量多質(zhì)稀，色白而夾泡沫身覺畏寒，四肢欠溫，口淡不渴。曾服西藥阿莫西林、氨茶堿、麻黃素、可的松等未見大效。查面色蒼白，舌淡，苔白潤，脈弦。 （邪實(shí)正虛 痰飲內(nèi)伏 復(fù)感風(fēng)寒）已

46、發(fā)作邪實(shí)為主：攻邪治標(biāo)，去痰利氣未發(fā)作正虛為主：扶正固本，補(bǔ)肺、健脾、益腎病例3：謝，男，15歲。2003-11-4就診。病例討論診病例4：李某，女，66歲。 患者經(jīng)?？人砸讯嗄?，近五、六年頻繁發(fā)作，咳痰清稀量多，遇寒加重，伴顏面浮腫。近日因天氣突變而致諸癥加重，惡寒，頭痛，鼻塞，咳嗽，胸悶氣短，氣喘不能平臥，精神萎糜，畏寒肢冷，面腫向下蔓延，小便短少，大便溏爛。舌淡胖苔白滑膩，脈虛弱。病位：肺病性：虛實(shí)挾雜病勢：惡化發(fā)展病例討論診斷：肺陽虛、外感風(fēng)寒病例4：李某，女，66歲。 患者經(jīng)常咳嗽已二十余年，病位病例5：許，男， 38 歲，農(nóng)民 。2001-11-4就診。病例討論診斷：肺陰虛證

47、一年前病起干咳，初以為嗜煙所致，未予重視,半年來自覺形體漸瘦，精神疲乏，仍未認(rèn)真診治。近來勞累過度，咳嗽等癥加重。昨天下午突然頭暈心慌,咳嗽頻作，吐出鮮血數(shù)口，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給注射安絡(luò)血止血.今來院診治?，F(xiàn)咳嗽痰少，痰中偶有少許血絲，自覺手足心燒，心煩微渴，睡后汗出，大便干結(jié)，肺片診斷為“右上肺結(jié)核”，體溫37.8舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。 病例5：許，男， 38 歲，農(nóng)民 。2001-11-4就診治則 滋陰潤肺止咳方藥 灸甘草湯，參麥飲治則 滋陰潤肺止咳病例6：許，男， 38 歲，農(nóng)民 。2001-11-4就診。病例討論診斷：痢疾大腸濕熱證 自述夏初食瓜果患痢，下痢膿血粘凍，日夜無度，一晝夜十?dāng)?shù)次，

48、腹痛下迫，里急后重，呻吟不止，口渴，發(fā)熱惡熱，小便短赤，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。 病例6：許，男， 38 歲，農(nóng)民 。2001-11-4就診病例7：王，男， 18 歲，學(xué)生 。2003-11-4就診。病例討論診斷：泄瀉大腸濕熱證 三天前吃火鍋，過食辛辣肥甘之品，次日即發(fā)生腹瀉，自服黃連素、痢特靈等藥，治療未效。今日腹泄加重來醫(yī)院就診。癥見腹痛泄瀉，一日四、五次，瀉下不爽,糞色黃褐，脘痞，泛惡欲嘔，煩熱口渴，肢體困重,肛門灼熱，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 病例7：王，男， 18 歲，學(xué)生 。2003-11-4就診病例8：許，男， 38歲，2001-11-4就診。病例討論診斷：大腸液虧證 患習(xí)慣性

49、便秘已八年余，每隔五、六天大便一次，時覺腹脹，大便干結(jié)難出，甚是痛苦，近十日來，病情較前更重，排便時經(jīng)常肛裂出血，伴有口干咽燥。形體消瘦，舌偏紅，苔薄黃少津,脈細(xì)弱。 病例8：許，男， 38歲，2001-11-4就診。病例討論1、袁某，男，33歲。干部。訴因到高寒地區(qū)半月，返回后即胸悶、乏力、自汗、氣短、怕冷、易感冒、微咳、吐白痰，食欲欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑，脈象虛細(xì)而弱。2、蔣某，男，26歲。訴發(fā)熱頭痛，惡寒無汗，體溫40.2。鼻塞咳嗽，胸悶且痛，肢節(jié)酸楚，舌苔白潤，脈象浮緊。1、袁某，男，33歲。干部。訴因到高寒地區(qū)半月，返回后即胸悶3、易某，女，10歲，學(xué)生。1976年4月20日就診。

50、3天前放學(xué)冒雨回家，次日即發(fā)熱，流清鼻涕，稍有咳嗽，服西藥和中藥2劑(藥物不詳)未效。今臥床不起，咳嗽加劇，氣急而喘，并訴喉嚨痛，時欲冷飲，小便短少，顏色深黃。查體溫38.9，面赤唇干，鼻翼煽動，皮膚干燥，咽部輕度紅腫，兩肺呼吸音粗糙，舌質(zhì)鮮紅，舌苔薄黃而干，脈數(shù)有力。3、易某，女，10歲，學(xué)生。1976年4月20日就診。3天前4、患者咳喘反復(fù)發(fā)作十余年，三天前不慎受涼而誘發(fā)。癥見：喘促息粗，胸悶憋脹，咳痰色白，粘稠不爽，伴發(fā)熱，惡寒，周身酸痛，無，煩悶口渴，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈浮緊。5、患者咳喘反復(fù)發(fā)作6余年，一周前不慎受涼而誘發(fā)。癥見：喘咳氣逆，呼吸困難，難以平臥，咯痰清稀色白，胸悶心悸，

51、肢體浮腫，小便量少，畏寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細(xì)。4、患者咳喘反復(fù)發(fā)作十余年，三天前不慎受涼而誘發(fā)。癥見：喘促三、脾與胃病辨證Syndromes of the Spleen and Stomach三、脾與胃病辨證目的要求 1 掌握脾與胃病的病變范圍和病機(jī)特點(diǎn) 2 掌握各常見證的含義、臨床表現(xiàn)、 辨證要點(diǎn) 3 掌握脾氣虛證、脾陽虛證、脾氣下陷證及脾不 統(tǒng)血證四者鑒別要點(diǎn)授課方式 CAI、理論講授、病例討論課 時 2 學(xué)時 目的要求生理功能 1、主運(yùn)化運(yùn)化水谷運(yùn)化水液2、主統(tǒng)血3、主升清4、喜燥惡濕 常見病理表現(xiàn)1、運(yùn)化水谷失職納少、腹脹、便溏2、運(yùn)化水液失職浮腫3、脾不統(tǒng)血慢性出血

52、4、脾不升清內(nèi)臟下垂，頭暈?zāi)垦?、脾為濕困 肢體困重生理功能 1、主運(yùn)化 1、運(yùn)化水谷失職生 理 胃 受納、腐熟；主降；喜潤惡燥病 理 胃 納食異常，脘脹(痛)，惡心嘔吐，呃逆噯氣中醫(yī)學(xué)：臟腑辨證臨床用藥課件1 脾氣虛證概 念 脾氣不足，運(yùn)化失職之證機(jī) 制 稟賦不足 飲食不節(jié) 勞倦過度 思慮太過 稟賦不足表現(xiàn)分析 納少腹脹，便溏 - 脾虛失運(yùn) 面色萎黃，消瘦 - 脾虛氣血不足，機(jī)體失養(yǎng) 或浮腫 - 脾虛水濕泛溢 氣虛證 舌淡苔白，脈緩弱 - 脾胃氣虛辨證要點(diǎn) 納少腹脹便溏 + 氣虛見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 納少腹脹便溏 + 氣虛見癥 脾（胃）氣虛證【治法】健脾益氣【代表方劑】四君子湯 人參：大補(bǔ)

53、元?dú)?，健脾益?君 白術(shù)：健脾燥濕 促脾運(yùn)化 臣 茯苓：健脾滲濕 佐 炙甘草：甘溫調(diào)中 使 【常用健脾補(bǔ)氣藥物】黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、扁豆、陳皮、大棗、炙甘草等。 脾（胃）氣虛證【治法】健脾益氣四君子湯局方 一、作用特點(diǎn)： 專補(bǔ)中氣，平補(bǔ)不峻 四藥味甘，均入中焦 人參多用黨參 人參：大補(bǔ)中氣君 白術(shù)：補(bǔ)脾燥濕臣 茯苓：健脾滲濕佐 炙草：益氣調(diào)和使 益氣補(bǔ)中 四君子湯局方 一、作用特點(diǎn)： 專補(bǔ)中氣，平補(bǔ)不峻 四藥味二、主治脾胃氣虛輕證 1、病機(jī)：中氣虧虛、運(yùn)化升降失司。 2、主癥：面白乏力、食少便溏、舌淡苔白、脈虛無力。三、與理中丸的區(qū)別 四君 理中 組成：參術(shù)草 作用：補(bǔ)中氣

54、主治：中虛證 有茯苓專于補(bǔ)氣參術(shù)脾胃氣虛證 有干姜散寒補(bǔ)陽參姜脾胃虛寒證 二、主治脾胃氣虛輕證四君 理中 組成：參術(shù)草 作用：補(bǔ)中氣現(xiàn)代研究1、成份豐富的銅、鐵、錳、鋅（補(bǔ)氣主要與銅有關(guān)）2、抗貧血對失血性貧血有顯著恢復(fù)作用治貧血 （氣虛型）3、抑菌大腸桿菌等治脾虛慢性腸炎。4、抗腫瘤（抗C突變)-腫瘤后期的輔助治療劑； 化療配合本方，可提高藥效，降低毒副作用。5、抗衰老S0D升高，清除自由基，降低脂質(zhì)過氧 化反應(yīng)，促進(jìn)衰老的胸腺功能恢復(fù)正常防治氣 虛衰老的代表方?，F(xiàn)代研究1、成份豐富的銅、鐵、錳、鋅（補(bǔ)氣主要與銅有關(guān)）2四、臨床應(yīng)用： 1、范圍：補(bǔ)氣的代表方、基礎(chǔ)方。 2、舉例：異功散 六君

55、子湯 香砂六君子湯 保元湯 七味白術(shù)散 3、參考對腎炎蛋白尿的治療。 四、臨床應(yīng)用： 2 脾陽虛證概 念 脾陽不足，溫運(yùn)無力之證機(jī) 制 脾胃氣虛 飲食生冷 攻下太過 脾胃氣虛表現(xiàn)分析 腹痛喜暖喜按 - 陽虛腹部失煦 納少腹脹，便溏 - 脾失健運(yùn) 肢冷 - 陽虛失煦 或浮腫，小便不利 - 脾虛水濕泛溢 或帶下清稀量多 - 寒濕下注，帶脈失約 舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力 - 陽虛，寒水內(nèi)盛辨證要點(diǎn) 納少腹脹便溏 + 陽虛見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 納少腹脹便溏 + 陽虛見癥 脾陽虛證 【治法】溫中健脾脾治法【代表方劑】理中丸干姜：溫脾胃 君 人參：大補(bǔ)元?dú)猓⑦\(yùn)化 臣 白術(shù)：健脾燥濕 佐 炙甘草：益氣

56、和中 使【常用溫脾陽藥物】附子、干姜、肉豆蔻、草果、木香、益智仁、吳茱萸、生姜、丁香等。 脾陽虛證 【治法】溫中健脾脾治法 3 脾氣下陷證概 念 脾氣不足，升清失職之證機(jī) 制 脾氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展 詳見“脾氣虛證” 脾氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)分析 頭暈?zāi)垦?- 脾虛清陽不升 久泄久痢，便意頻數(shù) - 脾虛清陽下陷 脘腹墜脹，胃下垂， 子宮脫垂，脫肛等 - 脾虛舉托無力 脾氣虛證：癥、舌、脈辨證要點(diǎn) 內(nèi)臟下垂 + 脾氣虛見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 內(nèi)臟下垂 + 脾氣虛見癥【治法】補(bǔ)中益氣【代表方劑】補(bǔ)中益氣湯 黃芪：益氣 君 人參、白術(shù)、炙甘草：益氣健脾 臣 橘皮：理氣 佐 當(dāng)歸：補(bǔ)血 升麻、柴胡：升舉

57、清陽 使【常用升提藥】升麻、柴胡、桔梗等。 中氣下陷證【治法】補(bǔ)中益氣 中氣下陷證 4 脾不統(tǒng)血證概 念 脾氣不足，血失統(tǒng)攝之證機(jī) 制 脾氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展 詳見“脾氣虛證” 脾氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)分析 出血癥： 便血、尿血，衄血， 崩漏，或月經(jīng)量多 - 脾虛血失統(tǒng)攝 脾氣虛證：癥、舌 脈象：細(xì)弱辨證要點(diǎn) 出血癥 + 脾氣虛見癥表現(xiàn)分析辨證要點(diǎn) 出血癥 + 脾氣虛見癥【治法】健脾益氣，攝血?！敬矸絼繗w脾湯人參、黃芪：補(bǔ)氣升陽 君 白術(shù)、甘草、生姜、大棗：甘溫補(bǔ)脾益氣 臣 當(dāng)歸：補(bǔ)血養(yǎng)肝 茯神、棗仁、元肉、遠(yuǎn)志：養(yǎng)心安神 木香：理氣醒脾，以防補(bǔ)氣血藥滋膩 佐甘草：調(diào)和諸藥 使【常用收澀止血

58、藥】仙鶴草、蒲黃炭、烏賊骨、血余炭、地榆炭、白芨、三七、白茅根等。 脾不統(tǒng)血證【治法】健脾益氣，攝血。 脾不統(tǒng)血證脾氣虛證、脾氣下陷證、脾不統(tǒng)血證與脾陽虛證的關(guān)系四證同屬脾的常見證，以脾氣虛證為基本證脾氣虛證：納呆、腹脹+ 氣虛見癥脾陽虛證：較前者重+ 虛寒之象脾氣下陷證：脾氣虛證+ 氣陷脾不統(tǒng)血證：脾氣虛證+ 出血脾氣虛證、脾氣下陷證、脾不統(tǒng)血證與脾陽虛證的關(guān)系四證同屬脾的 5 寒濕困脾證概 念 寒濕內(nèi)盛，困阻脾陽之證機(jī) 制外感寒濕飲食不節(jié)外感寒濕飲食不節(jié)表現(xiàn)分析 脘腹脹痛，納少便溏 - 脾運(yùn)不利嘔惡身重 - 寒濕中阻，脾胃失和或身目發(fā)黃，晦暗如煙薰 - 寒濕中阻，膽汁泛溢或浮腫、尿少 -

59、寒濕內(nèi)盛，氣化不利或婦女白帶清稀量多 - 寒濕下注，帶脈失約舌淡胖苔白膩，脈濡緩 - 寒濕辨證要點(diǎn) 脘腹脹痛、便溏嘔惡 + 寒濕見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 脘腹脹痛、便溏嘔惡 + 寒濕見癥【治法】溫中化濕【代表方劑】胃苓散、茵陳術(shù)附湯白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草：平胃散 茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝：五苓散茵陳術(shù)附湯適于陰黃以散寒除濕退黃:茵陳、白術(shù)、附子、干姜、炙草、肉桂 【常用祛濕藥】 苦溫燥濕：蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏； 芳香化濕：藿香、佩蘭、蔻仁、砂仁；淡滲利濕：茯苓、苡仁、澤瀉、豬苓；利水通淋：木通、車前、萹蓄、滑石。 寒濕困脾證【治法】溫中化濕 寒濕困脾證 6 脾胃濕熱證概 念 濕熱蘊(yùn)結(jié)

60、脾胃，納運(yùn)失職之證機(jī) 制 外感濕熱飲食不節(jié)外感濕熱飲食不節(jié)表現(xiàn)分析 脘腹痞悶，納呆便溏 - 運(yùn)化失職 嘔惡口苦 - 濕熱中阻，膽氣上犯 頭身困重，身熱不揚(yáng) - 濕性重濁，濕遏熱伏 或面目身黃，鮮明如橘皮 - 濕熱熏蒸，膽汁外溢 尿短黃 - 濕熱下注 舌紅苔黃膩，脈濡數(shù) - 濕熱辨證要點(diǎn) 脘腹痞悶、納呆口苦 + 濕熱見癥表現(xiàn)分析 辨證要點(diǎn) 脘腹痞悶、納呆口苦 + 濕熱見癥【治法】清利濕熱【代表方劑】連樸飲黃連、梔子：清熱化濕 君 法夏、厚樸、豆豉 行氣化濕除滿 臣 菖蒲、蘆根：清熱和中 佐使?jié)駸狳S疸用茵陳蒿湯茵陳、梔子、大黃【清熱燥濕藥】黃芩、黃連、黃柏、苦參 脾胃濕熱證【治法】清利濕熱 脾胃濕