黃疸的診斷與鑒別診斷

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.黃疸的診斷與鑒別診斷黃疸的診斷與鑒別診斷 一、膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅紅素的生生成和來來源1來源：80%來自衰衰老的紅紅細(xì)胞，220%來來源于未未成熟的的造血細(xì)細(xì)胞以及及其他含含鐵卟啉啉的酶和和蛋白質(zhì)質(zhì)，如肌肌紅蛋白白、細(xì)胞胞色素、過過氧化氫氫酶、過過氧化物物酶等。2生成：正常人人每天約約8g血紅紅蛋白被被巨噬細(xì)細(xì)胞，KKupffferr細(xì)胞分分解為珠珠蛋白和和血紅素素，在血血紅素加加氧酶的的作用下下變?yōu)镕Fe和膽膽綠素；在膽綠綠素還原原酶的催催化下

2、變變?yōu)槟懠t紅素。正常人每日日可產(chǎn)生生2500-3000mgg膽紅素素；(11g血紅紅蛋白可可產(chǎn)生334mgg膽紅素素)。這這種膽紅紅素不溶溶于水，偶偶氮試驗(yàn)驗(yàn)呈間接接反應(yīng)，故故稱為間間接膽紅紅素。有有親脂性性，可透透過細(xì)胞胞膜，有有細(xì)胞毒毒性。和和血漿白白蛋白結(jié)結(jié)合運(yùn)行行。(1100mml血漿漿白蛋白白可結(jié)合合20-25mmg膽紅紅素)。水水楊酸、磺磺胺、脂脂肪酸等等陰離子子物質(zhì)可可競爭性性地與白白蛋白結(jié)結(jié)合而將將膽紅素素游離出出來。在在酸性條條件下間間接膽紅紅素可進(jìn)進(jìn)入細(xì)胞胞。(二)肝細(xì)細(xì)胞對膽膽紅素的的作用1攝?。洪g接膽膽紅素經(jīng)經(jīng)與肝細(xì)細(xì)胞微絨絨毛膜受受體結(jié)合合而入肝肝。連接接蛋白YY和Z

3、與與之結(jié)合合運(yùn)送到到光面內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。2結(jié)合：在葡萄萄糖醛酸酸轉(zhuǎn)換酶酶的催化化作用下下生成膽膽紅素葡葡萄糖酸酸酯，稱稱為結(jié)合合膽紅素素。失去去親脂性性，增加加水溶性性，偶氮氮試驗(yàn)呈呈直接反反應(yīng)，故故稱為直直接膽紅紅素。3排泌：將直接接膽紅素素從肝細(xì)細(xì)胞排泌泌到毛細(xì)細(xì)膽管中中。肝細(xì)細(xì)胞膜上上的Naa+-KK+-AATP酶酶泵的作作用，細(xì)細(xì)胞器的的參與，激激素的調(diào)調(diào)節(jié)。4旁路排排泌：間間接膽紅紅素經(jīng)氧氧化作用用可產(chǎn)生生一系列列衍生物物，顏色色變淺，水水溶性增強(qiáng)，隨尿尿排出。(三)膽紅紅素的肝肝腸循環(huán)環(huán)結(jié)合膽紅素素進(jìn)入腸腸道經(jīng)酶酶促水解解后，在在無氧條條件下經(jīng)經(jīng)細(xì)菌作作用轉(zhuǎn)變變?yōu)槟懠t紅素、二二氫中膽膽紅

4、素及及中膽素素原，再再還原為為無色的的膽素原原(尿膽膽原)。110%-20%膽素原原被腸道道重新吸吸收回肝肝臟，經(jīng)經(jīng)氧化成成膽紅素素，可重重新進(jìn)入入腸道再再度變?yōu)闉槟懰卦?，到達(dá)達(dá)大腸后后經(jīng)氧化化變?yōu)槟懩懰?尿尿膽素，糞糞膽素)隨糞便便排出。二、黃疸的的類別(一)肝前前性黃疸疸：即溶溶血性黃黃疸正常肝臟每每天可將將40-50gg血紅蛋蛋白轉(zhuǎn)變變?yōu)槟懠t紅素。最最高可產(chǎn)產(chǎn)生1.5g膽膽紅素(正常量量的5倍倍)。超超過此量量即出現(xiàn)現(xiàn)黃疸。其其特點(diǎn)為為間接膽膽紅素升升高，尿尿膽紅素素(-)，尿膽膽原增多多，血膽膽汁酸正正常。(二)肝細(xì)細(xì)胞性黃黃疸：肝肝細(xì)胞對對膽紅素素的攝取取、結(jié)合合和排泌泌功能發(fā)發(fā)生

5、障礙礙。血中中直接和間接膽膽紅素均均可增高高，尿中中膽紅素素和尿膽膽原均可可(+)。(三)肝后后性黃疸疸，肝外外梗阻性性黃疸肝道內(nèi)壓力力3000mmm水柱，膽膽汁不能能運(yùn)送。直直接膽紅紅素返流流入血，血血中直接接膽紅素素增高。膽膽汁不能能進(jìn)入腸腸道，糞糞便顏色色變灰白白，尿膽膽原(-)，尿尿膽紅素素(+)。血中中膽汁酸酸量增高高，出現(xiàn)現(xiàn)皮膚瘙瘙癢。完完全阻塞塞時(shí)間延延長后，肝肝細(xì)胞功功能亦可可受損，間間接膽紅紅素亦可可增高。三、肝功能能障礙引引起的黃黃疸性疾疾病(一)病毒毒性肝炎炎、肝細(xì)細(xì)胞變性性、凋亡亡和壞死死影響對對膽紅素素的攝取取、結(jié)合合和排泌泌功能，導(dǎo)導(dǎo)致直接接和間接接膽紅素素的升高高

6、。一般般來說，膽膽紅素的的高低和和肝細(xì)胞胞的病程程度呈正正相關(guān)。病原學(xué)和免免疫學(xué)檢檢查診斷斷和鑒別別診斷困困難不大大1淤膽型型肝炎 幾種肝肝炎病毒毒均可引引起，特特別多見見于老年年人戊型型肝炎。2肝炎后后血膽紅紅素增高高癥 間間接膽紅紅素輕度度增高(二)肝內(nèi)內(nèi)膽汁郁郁滯性黃黃疸由于感染、藥藥物中毒毒或過敏敏，使肝肝細(xì)胞排排泌膽紅紅素及膽膽汁酸的的功能發(fā)發(fā)生障礙礙而出現(xiàn)現(xiàn)淤膽，導(dǎo)導(dǎo)致血紅紅素和膽膽汁酸增增高，出出現(xiàn)黃疸疸和皮膚膚瘙癢。1膽紅素素的排泌泌前已講講過2膽汁酸酸的生成成和排泄泄膽汁酸由膽膽固醇在在肝細(xì)胞胞的內(nèi)質(zhì)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化化而成，膽膽酸、鵝鵝脫氧膽膽酸和脫脫氫膽酸酸等初級級膽汁酸酸與甘氨氨

7、酸、牛牛碘酸結(jié)結(jié)合成甘甘氨膽酸酸和?；腔悄懰?。膽汁的排泌泌細(xì)胞器的的參與框架微絲絲微管的的作用：微絲微微管遍布布全細(xì)胞胞并伸展展到毛細(xì)細(xì)膽管周周圍及絨絨毛內(nèi)，使使之具有有運(yùn)動(dòng)力力，促使使膽汁流流動(dòng)。肝細(xì)胞的的胞飲和和胞吐作作用肝細(xì)胞的的鈉泵作作用：可可將膽紅紅素從肝肝內(nèi)泵到到毛細(xì)膽膽管中去去次級膽汁酸酸的代謝謝和肝腸腸循環(huán)初級膽汁酸酸人膽道道進(jìn)入腸腸道轉(zhuǎn)為為次級膽膽汁酸，995%可可被腸壁壁重新吸吸收回肝肝。每餐后可有有2-44次肝腸腸循環(huán)，使使脂肪類類食物得得以順利利乳化后后吸收。并并有助于于脂溶性性維生素素A、DD、K、EE的吸收收。(肝肝膽中膽膽汁酸共共3-55g，不不能滿足足乳化脂脂肪

8、性食食物的需需要)。未未被吸收收的膽汗汗酸隨糞糞便排出出。3膽汁的的代謝健康人肝臟臟每日分分泌膽汁汁3000-7000mll（100.5-11mml/kkg）。固固體成分分占3%-4%。膽鹽鹽(膽汁汁酸的鈉鈉、鉀鹽鹽)占00.9%-1.8%；膽色素素(膽紅紅素和膽膽綠素)和粒蛋蛋白占00.4%-0.5%；膽固醇醇和其他他脂類占占0.22%-00.4%；無機(jī)機(jī)鹽占00.7%-0.7%；以及其其他無用用的色素素代謝產(chǎn)產(chǎn)物。4膽汁郁郁滯的機(jī)機(jī)理和病病理肝細(xì)胞的的鈉、鉀鉀ATPP酶泵的的作用受受損，病病毒、細(xì)細(xì)菌的毒毒素、化化學(xué)毒物物中毒、休休克、心心衰、甲甲狀腺和和腦下垂垂體功能能低下、線線粒體病病

9、，氯丙丙嗪、雌雌激素治治療，均均可影響響鈉泵的的功能。細(xì)胞器異異常，微微絲微管管不正常常：甲基基睪丸酮酮可使微微絲崩裂裂，蕈毒毒可使微微絲失去去作用。毛細(xì)膽管管的運(yùn)動(dòng)動(dòng)失調(diào)：正常55-6分分鐘收縮縮一次，每每次持續(xù)續(xù)60秒秒，Caa+可可促進(jìn)，毒毒素抑制制。病理 肝肝細(xì)胞有有膽色素素沉著，毛毛細(xì)膽管管擴(kuò)張，膽膽栓，微微絨毛減減少、消消失。細(xì)細(xì)胞 內(nèi)內(nèi)線粒體體、光面面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)和高爾爾基腫大大、空泡泡變、溶溶酶體增增多。5臨床特特點(diǎn)血膽紅素素增高，直直徑可占占60%以上，TTBill2000ml/L血清膽汁酸酸增高，可可達(dá)正常常值100倍以上上轉(zhuǎn)氨酶增高高幅度較較小，下下降亦快快血清堿性磷磷酸酶，

10、谷谷氨酰胺胺轉(zhuǎn)肽酶酶以及膽膽固醇等等可明顯顯升高。尿尿膽紅素素(+)，尿膽膽原可(-)、也也可（+），PPTA多多在600%以上上患者一般般情況較較好，乏乏力、納納差比較較輕，肝肝多腫大大且有觸觸叩痛，脾脾亦有腫腫大的。黃黃疸持續(xù)續(xù)時(shí)間長長，多在在2-44個(gè)月間間。(三)藥物物性黃疸疸1藥物對對肝臟的的損傷，有有中毒性性及過敏敏性，前前者與用用藥劑量量多少相相關(guān)，后后者和劑劑量的關(guān)關(guān)系較小小。藥物可損損傷肝細(xì)細(xì)胞中的的細(xì)胞器器，代謝謝障礙，細(xì)細(xì)胞死亡亡。藥物的代代謝產(chǎn)物物和肝細(xì)細(xì)胞大分分子結(jié)合合導(dǎo)致細(xì)細(xì)胞死亡亡。如異煙肼代代謝物乙乙酰肼，苯苯巴比妥妥，利福福平的藥藥酶可誘誘異乙酰酰肼的產(chǎn)產(chǎn)量增

11、多多。氯丙嗪雌雌激素影影響鈉泵泵，甲基基睪丸酮酮使微絲絲崩解，膽膽汁不能能由肝細(xì)細(xì)胞排出出藥物可成成為半抗抗原，引引起過敏敏反應(yīng)，如如紅霉素素2藥物性性黃疸的的臨床表表現(xiàn)病毒性肝肝炎樣的的表現(xiàn)：許多藥藥物均可可，特別別注意抗抗結(jié)核和和抗癌藥藥淤膽性肝肝炎的表表現(xiàn)：氯氯丙嗪、雌雌激素、甲甲基睪丸丸酮等病毒指標(biāo)全全(一)，病前前有服藥藥史，發(fā)發(fā)病多在在用藥11-4周周后，可可伴有其其他過敏敏表現(xiàn)，如如發(fā)熱、皮皮疹、并并節(jié)痛、血血中嗜酸酸性粒細(xì)細(xì)胞增多多等。(四)先天天性黃疸疸1先天性性葡萄醛醛酸轉(zhuǎn)換換酶缺乏乏癥：亦亦稱Crrigller-Najjiarr綜合癥癥。遺傳性葡葡萄糖醛醛酸轉(zhuǎn)換換酶缺乏乏

12、(I型型)或不不足(III型)間接膽膽紅素不不能經(jīng)結(jié)結(jié)合變?yōu)闉橹苯幽懩懠t素，故故血中堆堆積大量量間接膽膽紅素，可可進(jìn)入腦腦細(xì)胞引引起核黃黃疸。臨床表現(xiàn)現(xiàn)I型：常染染色體隱隱性遺傳傳；完全全缺乏葡葡萄糖醛醛酸轉(zhuǎn)換換酶，嬰嬰兒出生生很快出出現(xiàn)黃疸疸，多可可出現(xiàn)核核黃疸。角角弓反張張，肌肉肉強(qiáng)直。血血膽紅素素可高達(dá)達(dá)4000-8000moll/L多死于嬰兒兒期II型 常常染色體體顯性遺遺傳，葡葡萄糖醛醛酸轉(zhuǎn)換換酶不足足，臨床床表現(xiàn)比比I型輕輕，血膽膽紅素多多在1000-4400moll/L治療可用光療(波長4430-4700mm)，經(jīng)氧氧化作用用使間接接膽紅素素變?yōu)闊o無色水溶溶性物質(zhì)質(zhì)隨尿排排出。長

13、期服用苯苯巴比妥妥30mmg日33次，苯苯巴比妥妥是葡萄萄糖醛酸酸轉(zhuǎn)換酶酶的誘導(dǎo)導(dǎo)劑，可可增強(qiáng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶的的作用，此此藥對II型患者者無效。2先天性性非溶血血性黃疸疸 即GGilbbertt綜合征征為常染色體體顯性遺遺傳病，肝肝細(xì)胞對對間接膽膽紅素的的攝取和和運(yùn)轉(zhuǎn)功功能不足足，Y和和Z連接接蛋白功功能低下下，不能能將間接接膽紅素素運(yùn)送到到光面內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，引引起輕癥癥Gillberrt綜合合征。如如肝的結(jié)結(jié)合能力力也不足足，則可可導(dǎo)致重重癥Giilbeert綜綜合征。臨床表現(xiàn)現(xiàn)：自幼幼年起出出現(xiàn)長期期間歇性性輕度黃黃疸，血血膽紅素素85.5moll/L以以上，其其他肝功功正常?；蓟颊呖蔁o無癥狀，黃黃

14、疸可因因感染、勞勞累、酗酗酒而加加重，可可出現(xiàn)乏乏力、納納差、肝肝區(qū)不適適等癥狀狀，肝穿穿刺無異異常，可可能有點(diǎn)點(diǎn)脂肪變變。電鏡鏡光面內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可可增大增增多。尿尿膽原不不增多，尿尿膽紅素素(一)胞囊造造影良好好。血中中總膽汁汁酸正常常，治療療可用苯苯巴比妥妥鈉300mg日日3次。3慢性特特發(fā)性黃黃疸1954年年首先由由Dubbin和和Johhnsoon2人人描述本本病，故故亦稱DDubiin-JJohnnsonn綜合征征(直接接I型)，亦稱稱先天性性非溶血血性黃疸疸，有家家族性。主主要病因因?yàn)楦渭?xì)細(xì)胞對已已結(jié)合的的直接膽膽紅素不不能充分分排泌到到毛細(xì)膽膽管中，導(dǎo)導(dǎo)致血中中直接膽膽紅素增增高，間

15、間接膽紅紅素也有有一些增增多，最最突出之之點(diǎn)肝組組織呈褐褐色(肉肉眼)，顯顯微鏡下下可見肝肝細(xì)胞漿漿中有黑黑褐色顆顆粒。電電鏡檢查查這些顆顆粒位于于毛細(xì)膽膽管周圍圍的溶酶酶體內(nèi)，粗粗面內(nèi)質(zhì)質(zhì)網(wǎng)減少少而光面面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)增多。臨床表現(xiàn)，患患者多為為青年，長長期慢性性間接性性黃疸，血血清TBBil多多在1000moll/L以以下?？煽梢蝻嬀凭?、感染染，妊娠娠或服用用避藥而而加重，可可出現(xiàn)乏乏力、納納差、肝肝區(qū)不適適等癥狀狀。肝脾脾可腫大大。轉(zhuǎn)氨氨酶堿磷磷酶等正正常，但但色素代代謝不正正常，如如BDPP，靛氰氰綠，玫玫瑰紅等等，排出出能力減減低。血血中直接接膽紅素素增多為為主，尿尿膽紅素素(+)，尿膽膽

16、原可增增多，口口服膽囊囊造影不不顯影。預(yù)預(yù)后良好好，無特特殊治療療。4先天性性非溶血血性黃疸疸(直接接II型型)1948年年Rotter首首先報(bào)送送，故亦亦稱Rooterr綜合癥癥。由于于肝細(xì)胞胞的攝取取(間接接膽紅素素)和將將結(jié)合膽膽紅素排排泌到膽膽管的作作用有先先天性障障礙，導(dǎo)導(dǎo)致間接接和直接接膽紅素素增高。但但多不超超過2000moll/L，間間接膽紅紅素約占占1/33，直接接膽紅素素中400%不是是膽紅素素葡萄糖糖醛酸酯酯，而是是其他結(jié)結(jié)合膽紅紅素(如如與硫酸酸結(jié)合的的膽紅素素)，血血清總膽膽汁可中中度增高高，BSSP排泄泄緩慢，但但口服膽膽囊造影影劑膽囊囊顯影良良好?；颊邿o任何何癥狀

17、，多多起病于于兒童期期，有家家庭史，肝肝脾不大大，黃疸疸可因勞勞累、感感染、進(jìn)進(jìn)食脂肪肪而加重重，妊娠娠可減輕輕。肝組組織檢查查無異常常，細(xì)胞胞中無黑黑褐色顆顆粒。電電鏡檢查查肝細(xì)膩膩包內(nèi)溶溶酶體增增多且肥肥大，其其內(nèi)酸性性磷酸酶酶活性增增高。預(yù)預(yù)后良好好，無特特殊治療療。5家族性性肝內(nèi)膽膽汁郁滯滯黃疸，亦亦稱Byylerr病1965年年Claaytoon首先先報(bào)道，在在Jaccol-Byller的的后代中中出現(xiàn)了了較多的的這種病病人。為為常染色色體隱性性遺傳病病。肝細(xì)細(xì)胞將直直直接膽膽紅素和和膽汁酸酸排泌到到毛細(xì)胞胞膽管中中的功能能障礙，導(dǎo)導(dǎo)致血清清中直接接膽紅素素增高。肝肝細(xì)胞中中有淤膽膽

18、，毛細(xì)細(xì)膽管中中有膽栓栓，匯管管區(qū)有淋淋巴細(xì)胞胞浸潤，偶偶見肝細(xì)細(xì)胞點(diǎn)狀狀壞死和和纖維化化。2歲左右開開始出現(xiàn)現(xiàn)間歇性性黃疸，可可持續(xù)數(shù)數(shù)日到數(shù)數(shù)月。血血清膽紅紅素可高高達(dá)5000moll/L左左右，以以直膽為為主，尿尿膽紅素素(+)，尿膽膽原(-)，血血清總膽膽汁酸增增高。糞糞便灰白白，皮膚膚瘙癢。如如持續(xù)慢慢性化，則則可發(fā)展展為肝硬硬化。治療：肝移移植(五)自身身免疫性性肝病1自身免免疫性肝肝炎 女女：男=4：11I型：抗核核抗體(ANAA)和/或抗平平滑肌抗抗體(SSMA)(+)II型：抗抗肝腎微微粒體(LKMM-1)抗體(+)III型：抗肝可可溶性抗抗原的抗抗體(+)2原發(fā)性性膽汁性性

19、肝硬化化(PBBC)抗線粒體抗抗體(AAMA)90%可(+)女：男=99：1，主主要病變變?yōu)樾∧懩懝苎装Y癥，黃疸疸出現(xiàn)之之前1-2年即即有皮膚膚瘙癢，血血清堿磷磷酶，rr-GTT，總膽膽汁酸均均升高3原發(fā)性性硬化性性膽管炎炎（PSSC）(六)妊娠娠性黃膽膽1原發(fā)性性脂肪肝肝：多見見于初產(chǎn)產(chǎn)婦，多多發(fā)生于于妊娠后后期，急急驟出現(xiàn)現(xiàn)并增重重的黃疸疸，伴有有高血壓壓、腎功功能惡化化，死于于肝腎功功能衰竭竭。2良性復(fù)復(fù)發(fā)性黃黃疸：妊妊娠期雌雌激素含含量高，有有抑制膽膽汁排泌泌的作用用，加上上有先天天性敏感感因子導(dǎo)導(dǎo)致淤膽膽性黃疸疸。多發(fā)發(fā)生于妊妊娠最后后3個(gè)月月，先有有皮膚瘙瘙癢，11-2周周后出黃黃

20、疸，黃黃疸可輕輕可重，多多為輕中中度。分分娩后緩緩解，但但再次妊妊娠時(shí)易易再發(fā)。肝肝組織無無病。血血清總膽膽紅素多多在1000moll/L以以下，AALT可可輕度增增高，堿堿磷酶、rr-GTT以及血血清膽汁汁酸均可可增高，預(yù)預(yù)后良好好。(七)其他他1酒精肝肝損傷肝細(xì)胞內(nèi)由由于脂肪肪滴的存存在而腫腫大，擠擠壓毛細(xì)細(xì)膽管使使膽紅素素排泄不不暢。2中毒性性：化學(xué)學(xué)、生物物毒素等等中毒青魚膽，某某些有毒毒覃類高膽紅素血血癥及其其臨床意意義 膽紅素素是臨床床上判定定黃疸的的重要依依據(jù)，亦亦是肝功功能的重重要指標(biāo)標(biāo)。正常常血清總總膽紅素素濃度為為1.77177.1moll/L,其中一一分鐘膽膽紅素低低于3

21、.4moll/L。當(dāng)當(dāng)總膽紅紅素在334moll/L時(shí)時(shí)，臨床床上即可可發(fā)現(xiàn)黃黃疸；如如血清總總膽紅素素超過正正常范圍圍而肉眼眼看不出出黃疸，則則稱為隱隱性黃疸疸，黃疸疸最常見見于肝膽膽疾病，但但其他系系統(tǒng)疾病病也可出出現(xiàn)。高膽紅素血血癥(黃黃疸)的的分類一、病因發(fā)發(fā)病學(xué)分分類 (1)溶溶血性黃黃疸；(2)肝肝細(xì)胞性性黃疸；(3)膽汁郁郁積性黃黃疸；(4)先先天性非非溶血性性黃疸。二、按膽紅紅素的性性質(zhì)分類類 (一)以非結(jié)結(jié)合膽紅紅素增高高為主的的黃疸11. 膽膽紅素生生成過多多 2. 膽紅紅素?cái)z取取障礙33. 膽膽紅素結(jié)結(jié)合障礙礙(二)以結(jié)合合膽紅素素增高為為主的黃黃疸 可可由于膽膽紅素在在

22、肝細(xì)胞胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)、排泄泄障礙或或同時(shí)有有膽紅素素?cái)z取、結(jié)結(jié)合和排排泄障礙礙引起。無論哪哪種分類類方法，黃黃疸的發(fā)發(fā)生歸根根到底都都源于膽膽紅素的的某一個(gè)個(gè)或幾個(gè)個(gè)代謝環(huán)環(huán)節(jié)障礙礙。各種黃黃疸發(fā)生生機(jī)理及及臨床特特征一、 溶血血性黃疸疸紅細(xì)胞胞大量破破壞(溶溶血)時(shí)時(shí)，生成成過量非非結(jié)合膽膽紅素，超超過肝細(xì)細(xì)胞攝取取、結(jié)合合、排泄泄能力，致致使非結(jié)結(jié)合膽紅紅素潴留留于血中中而發(fā)生生黃疸。特征：(1)鞏膜輕輕度黃疸疸，在急急性發(fā)作作(溶血血危象)時(shí)有發(fā)發(fā)熱、腰腰背酸痛痛，皮膚膚粘膜往往往明顯顯蒼白；(2)皮膚無無瘙癢；(3)有脾腫腫大；(3)有有骨髓增增生旺盛盛的表現(xiàn)現(xiàn)，如周周圍血網(wǎng)網(wǎng)織細(xì)胞胞增多

23、、出出現(xiàn)有核核紅細(xì)胞胞、骨髓髓紅細(xì)胞胞系統(tǒng)增增生活躍躍；(55)血清清總膽紅紅素增高高，一般般不超過過85moll/L，主主要為非非結(jié)合膽膽紅素增增高；(6)尿尿中尿膽膽原增加加而無膽膽紅素，急急性發(fā)作作時(shí)有血血紅蛋白白尿，慢慢性溶血血時(shí)尿內(nèi)內(nèi)含鐵血血黃素增增加；二、肝細(xì)胞胞性黃疸疸因肝細(xì)細(xì)胞病變變，對膽膽紅素?cái)z攝取、結(jié)結(jié)合和排排泄功能能發(fā)生障障礙，以以致有相相當(dāng)量的的非結(jié)合合膽紅素素潴留于于血中，同同時(shí)因肝肝細(xì)胞損損害和(或)肝肝小葉結(jié)結(jié)構(gòu)破壞壞，致結(jié)結(jié)合膽紅紅素不能能正常地地排入細(xì)細(xì)小膽管管，反流流入肝淋淋巴液及及血液中中，結(jié)果果發(fā)生黃黃疸。特征：(11)皮膚膚和鞏膜膜呈淺黃黃至深金金黃色

24、，皮皮膚有時(shí)時(shí)有瘙癢癢；(22)血中中非結(jié)合合和結(jié)合合膽紅素素均增高高；(33)尿中中膽紅素素陽性，尿尿膽原常常增加，但但在疾病病高峰時(shí)時(shí)，因肝肝內(nèi)淤膽膽致尿膽膽原減少少或缺如如；(44)血清清轉(zhuǎn)氨酶酶明顯增增高；(5)血血中肝炎炎病毒標(biāo)標(biāo)記物常常陽性；(6)肝活組組織檢查查對彌漫漫性肝病病的診斷斷有重要要意義。三、膽汁郁郁積性黃黃疸肝內(nèi)膽膽汁郁積積從分子子細(xì)胞學(xué)學(xué)上是指指膽汁的的生成和和分泌減減少，以以及膽汁汁流淤滯滯和濃縮縮。肝內(nèi)內(nèi)膽汁郁郁積或單單獨(dú)出現(xiàn)現(xiàn)，或與與肝實(shí)質(zhì)質(zhì)損害同同時(shí)存在在，其產(chǎn)產(chǎn)生機(jī)制制頗為復(fù)復(fù)雜，有有多種因因素參與與：(11)肝細(xì)細(xì)胞質(zhì)膜膜的結(jié)構(gòu)構(gòu)與功能能改變：肝細(xì)胞胞質(zhì)

25、膜由由液態(tài)雙雙層類脂脂鑲嵌蛋蛋白質(zhì)(載體、受受體、結(jié)結(jié)構(gòu)蛋白白和酶類類)所組組成，質(zhì)質(zhì)膜上磷磷脂與膽膽固醇的的含量有有一定比比例，以以維持正正常的膜膜微粘度度和膜流流動(dòng)性，與與載體移移動(dòng)和NNa+K+ATPP酶(鈉鈉泵)活活性的關(guān)關(guān)系至為為重要。膽膽汁的生生成和分分泌以及及膽汁溶溶質(zhì)的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)和出出入肝細(xì)細(xì)胞，取取決肝細(xì)細(xì)胞質(zhì)膜膜結(jié)構(gòu)及及其功能能的完好好無損。氯氯丙嗪、雌雌二醇、石石膽酸、內(nèi)內(nèi)毒素和和缺氧等等引起肝肝細(xì)胞損損害時(shí)，均均可使質(zhì)質(zhì)膜膽固固醇含量量增加，并并使膜流流動(dòng)性和和鈉泵活活性降低低，致膽膽汁分泌泌和膽汁汁流量減減少；(2)微微絲和微微管功能能障礙：使膽酸酸的轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)、鈉水水向毛細(xì)

26、細(xì)膽管腔腔移動(dòng)及及毛細(xì)膽膽管周圍圍協(xié)調(diào)性性蠕動(dòng)與與收縮作作用被削削弱，致致膽汁流流量和向向前流動(dòng)動(dòng)性降低低；(33)毛細(xì)細(xì)膽管膜膜與緊密密連接通通透性增增加，膽膽汁中溶溶質(zhì)分子子向周圍圍彌散或或反流，致致膽汁的的水分減減少；(4)膽膽酸代謝謝異常：羥化不不充分，形形成具有有毒性的的單羥膽膽酸或石石膽酸，使使肝細(xì)胞胞和細(xì)小小膽管上上皮壞死死。特征：(1)膚色暗暗黃、黃黃綠或綠綠褐色；(2)皮膚瘙瘙癢顯著著，常發(fā)發(fā)生于黃黃疸出現(xiàn)現(xiàn)前；(3)血血中膽紅紅素增高高，以結(jié)結(jié)合膽紅紅素為主主，膽紅紅素定性性試驗(yàn)呈呈直接反反應(yīng)；(4)尿尿膽紅素素陽性，但但尿膽原原減少或或缺如；(5)糞中尿尿膽原減減少或缺缺

27、如，糞糞便顯淺淺灰色或或陶土色色；(66)血清清總膽固固醇、堿堿性磷酸酸酶、谷氨氨酰轉(zhuǎn)肽肽酶增高高、脂蛋蛋白XX陽性。四、先天性性非溶血血性黃疸疸 (一)Gillberrt綜合合征 系系因肝細(xì)細(xì)胞攝取取游離膽膽紅素障障礙及微微粒體內(nèi)內(nèi)葡萄糖糖醛酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶不不足所致致。血清清內(nèi)非結(jié)結(jié)合膽紅紅素增高高，肝功功能試驗(yàn)驗(yàn)正常，紅紅細(xì)胞脆脆性正常常，膽囊囊顯形良良好，肝肝活組織織檢查無無異常。(二)Dubbin-Johhnsoon綜合合征 系系因肝細(xì)細(xì)胞對結(jié)結(jié)合膽紅紅素及其其他有機(jī)機(jī)陰離子子(吲哚哚菁綠、XX線造影影劑)向向毛細(xì)膽膽管排泄泄障礙，致致血清結(jié)結(jié)合膽紅紅素增高高，但膽膽紅素的的攝取和和結(jié)合正

28、正常?？诳诜懩夷以煊皠﹦┠懩页３２伙@影影。肝外外觀呈綠綠黑色(黑色肝肝)，肝肝活組織織檢查見見肝細(xì)胞胞內(nèi)有彌彌漫的棕棕褐色色色素顆粒粒(黑色色素或腎腎上腺素素代謝物物多聚體體)。(三)Rottor綜綜合征 由于肝肝細(xì)胞攝攝取游離離膽紅素素和排泄泄結(jié)合膽膽紅素均均有先天天性缺陷陷，致血血中結(jié)合合膽紅素素增高為為主，吲吲哚菁綠綠(ICCG)排排泄試驗(yàn)驗(yàn)有減低低。膽囊囊造影多多顯影良良好，少少數(shù)不顯顯影。肝肝活組織織檢查正正常，肝肝細(xì)胞內(nèi)內(nèi)無色素素顆粒。(四)Criigleer-NNajjjar綜綜合征 系由于于肝細(xì)胞胞缺乏葡葡萄糖醛醛酸轉(zhuǎn)移移酶，致致不能形形成結(jié)合合膽紅素素，因而而血中非非結(jié)合膽

29、膽紅素濃濃度很高高，可并并發(fā)核黃黃疸；預(yù)預(yù)后很差差。高高膽紅素素血癥(黃疸)的鑒別別診斷應(yīng)根據(jù)據(jù)病史、體體征、實(shí)實(shí)驗(yàn)室和和其他檢檢查等所所取得的的結(jié)果，進(jìn)進(jìn)行綜合合分析與與判斷，以以期得到到正確診診斷。一、病史 (一)年齡與與性別 嬰兒期期常有生生理性黃黃疸、新新生兒肝肝炎，青青少年以以病毒性性肝炎多多見，中中老年者者常應(yīng)考考慮膽石石癥、肝肝硬化及及惡性腫腫瘤等。(二)接觸史史 包括括肝炎患患者接觸觸史、輸輸血史、服服藥史及及不潔食食物食用用史等。(三)家族史史 主要要為肝炎炎及各種種遺傳性性疾病家家族史。(四)過去史史 如結(jié)結(jié)石史、肝肝膽系統(tǒng)統(tǒng)手術(shù)史史等。(五)妊娠史史 妊娠娠期常合合并肝功

30、功能異常常，并可可出現(xiàn)妊妊娠相關(guān)關(guān)性黃疸疸，如妊妊娠期急急性脂肪肪肝。(六)飲酒史史與冶游游史 對對診斷酒酒精性肝肝病及病病毒性肝肝炎有幫幫助。(七)病程 如膽石石癥黃疸疸常性發(fā)發(fā)作，肝肝硬化、惡惡性腫瘤瘤所致黃黃疸發(fā)生生較慢，呈呈進(jìn)行性性。二、癥狀 (一)發(fā)熱 膽管炎炎常出現(xiàn)現(xiàn)中高熱熱，肝癌癌者亦常常因癌組組織壞死死或繼發(fā)發(fā)感染發(fā)發(fā)熱。(二)腹痛 肝區(qū)漲漲痛多見見于病毒毒性肝炎炎、肝癌癌者，右右上腹絞絞痛常見見于膽石石癥，胰胰腺疾病病常出現(xiàn)現(xiàn)上腹及及腰背痛痛。(三)消化不不良 病病毒性肝肝炎、肝肝硬化、癌癌腫患者者常伴有有消化不不良癥狀狀。(四)皮膚瘙瘙癢 見見于膽汁汁郁積性性黃疸。(五)體

31、重改改變 惡惡性腫瘤瘤患者往往往體重重下降明明顯。(六)尿、糞糞顏色的的改變?nèi)?、體征 (一)皮膚改改變 肝肝硬化者者常見肝肝掌、蜘蜘蛛痣、腹腹壁靜脈脈曲張，溶溶血性黃黃疸常見見貧血貌貌。(二)脾腫大大 多見見于肝硬硬化門脈脈高壓者者。(三)膽囊腫腫大 在在肝外阻阻塞性膽膽汁郁積積時(shí)，膽膽囊常腫腫大，且且表面光光滑、無無壓痛，即即所謂CCourrvoiisieer征。(四)其他 如腹水水、男性性乳房發(fā)發(fā)育等。四、實(shí)驗(yàn)室室和其他他檢查 (一)堿性磷磷酸酶(ALPP)：在在肝外、肝肝內(nèi)阻塞塞性黃疸疸及肝內(nèi)內(nèi)膽汁郁郁積，AALP明明顯增高高。(二)血清總總膽固醇醇、膽固固醇酯、脂脂蛋白-X(LLP-X

32、X)測定定 在膽膽汁郁積積性黃疸疸，總膽膽固醇含含量增高高；肝細(xì)細(xì)胞性黃黃疸特別別是有廣廣泛壞死死時(shí)，膽膽固醇酯酯降低。(三)凝血酶酶原時(shí)間間：肝細(xì)細(xì)胞性和和膽汁郁郁積性黃黃疸時(shí)，凝凝血酶原原生成減減少，因因而凝血血酶原時(shí)時(shí)間均延延長，注注射維生生素K224mmg后224小時(shí)時(shí)復(fù)查凝凝血酶原原時(shí)間，如如較注射射前有明明顯縮短短，表示示肝功能能正常，黃黃疸可能能為膽汁汁郁積性性；如無無改變，表表示肝制制造凝血血酶原的的功能受受損，黃黃疸可能能為肝細(xì)細(xì)胞性。(四)超聲顯顯像：如如發(fā)現(xiàn)肝肝內(nèi)膽管管擴(kuò)張則則肯定為為肝外膽膽管阻塞塞引起的的黃疸。(五)X線檢檢查1. 食管吞吞鋇、胃胃腸鋇餐餐檢查 如發(fā)現(xiàn)

33、現(xiàn)食管或或胃底靜靜脈曲張張，則可可診斷肝肝硬化。2. 經(jīng)十二二指腸鏡鏡逆行膽膽管造影影(ERRCP) 對診診斷慢性性胰腺炎炎、胰腺腺癌及了了解膽道道系統(tǒng)情情況有重重要幫助助。3. CT 對肝膽膽、胰腺腺疾病診診斷及肝肝外阻塞塞部位、范范圍、性性質(zhì)有很很大的診診斷價(jià)值值。(六)肝穿刺刺活組織織檢查與與腹腔鏡鏡檢查 能協(xié)助助診斷肝肝細(xì)胞性性黃疸、肝肝內(nèi)膽汁汁郁積及及Dubbin-Johhsonn綜合征征等。綜上所所述，黃黃疸是很很多疾病病的重要要癥狀及及體征，黃黃疸的起起因源于于膽紅素素代謝環(huán)環(huán)節(jié)的異異常，通通過對膽膽紅素、尿尿膽原、糞糞膽原的的分析，可可初步對對黃疸的的性質(zhì)有有一歸類類，但要要對

34、病因因作出準(zhǔn)準(zhǔn)確的判判定仍有有賴于臨臨床醫(yī)師師對病史史、體征征、各項(xiàng)項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室室及輔助助檢查進(jìn)進(jìn)行綜合合分析。新生兒黃疸疸 黃疸是由于于體內(nèi)膽膽紅素增增高而引引起皮膚膚鞏膜等等黃染的的現(xiàn)象。新新生兒黃黃疸較常常見，引引起的原原因多而而復(fù)雜且且可導(dǎo)致致膽紅素素腦病（核核黃疸），常常引起死死亡或嚴(yán)嚴(yán)重后遺遺癥?！拘律鷥耗懩懠t素代代謝特點(diǎn)點(diǎn)】1膽紅素素生成較較多 新新生兒每每日生成成的膽紅紅素為成成人的兩兩倍以上上，這是是由于新新生兒初初生時(shí)紅紅細(xì)胞數(shù)數(shù)相對多多；其壽壽命比成成人短220440天，且且破壞快快；旁路路膽紅素素來源多多和血紅紅素加氧氧酶在生生后7天天內(nèi)含量量高，產(chǎn)產(chǎn)生膽紅紅素的潛潛力大引

35、引起。2肝功能能不成熟熟 肝細(xì)細(xì)胞內(nèi) Y、ZZ蛋白含含量低，對對膽紅素素?cái)z取能能力差，55155天達(dá)到到成人水水平；肝肝細(xì)胞內(nèi)內(nèi)尿苷二二磷酸葡葡萄糖醛醛酸基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶（UUDPGGT）的的量及活活力不足足，形成成結(jié)合膽膽紅素的的功能差差。3腸肝循循環(huán)特殊殊 新生生兒剛出出生時(shí)腸腸道內(nèi)正正常菌群群尚未建建立，不不能將進(jìn)進(jìn)入腸道道的膽紅紅素轉(zhuǎn)化化為尿膽膽原和糞糞膽原。且且新生兒兒腸道內(nèi)內(nèi)-葡萄萄糖醛酸酸苷酶活活性較高高，將腸腸道內(nèi)結(jié)結(jié)合膽紅紅素水解解成葡萄萄糖醛酸酸和未結(jié)結(jié)合膽紅紅素，后后者又被被腸壁吸吸收經(jīng)肝肝門靜脈脈達(dá)肝。加加重了肝肝的負(fù)擔(dān)擔(dān)。因此，新生生兒攝取取、結(jié)合合、排泄泄膽紅素素的能力力

36、僅為成成人的ll22，極極易出現(xiàn)現(xiàn)黃疽【新生兒黃黃疸分類類】（一）生理理性黃疸疸大部分足月月兒在生生后 223天天出現(xiàn)黃黃疸，557 天最重重，100144天 消消退，早早產(chǎn)兒可可延遲至至344周，一一般情況況良好。早早產(chǎn)兒血血清膽紅紅素2257uumollL（115mggdll）作為為生理性性黃疸的的上界目目前認(rèn)為為欠妥，因因較小的的早產(chǎn)兒兒即使膽膽紅素1711umoolLL（100mgdl）也也可能發(fā)發(fā)生膽紅紅素腦病病。（二）病理理性黃疸疸1、特點(diǎn) 黃疸在在24hh內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)；黃疸程程度重、發(fā)發(fā)展快，血血清膽紅紅素2205uumollL（112mggdll）或每每日上升升855umoolLL

37、（5mmgddl）。黃疸持續(xù)過久（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重；血清結(jié)合膽紅素26umolL（1.5mgdl）。2原因（1）感染染性： 新生兒兒肝炎，大大多因病病毒通過過胎盤傳傳給胎兒兒或通過過產(chǎn)道時(shí)時(shí)被感染染，以巨巨細(xì)胞病病毒、乙乙型肝炎炎病毒為為常見；新生兒兒敗血癥癥、尿路路感染，由由于細(xì)菌菌毒素加加快紅細(xì)細(xì)胞破壞壞、損壞壞肝細(xì)胞胞所致。（2）非感感染性： 新生兒兒溶血（見見本節(jié)）；膽道閉閉鎖；母乳性性黃疸；胎糞延延遲排出出；遺傳性性疾病如如紅細(xì)胞胞6-磷磷酸葡萄萄糖脫氫氫酶（GG6PDD）缺陷陷等；藥物性性黃疸如如維生素素K。等等；其他如如低血糖糖、酸中中毒、缺缺氧、

38、體體內(nèi)出血血和失水水等均可可加重黃黃疸。【治療原則則】1找出原原因，采采取相應(yīng)應(yīng)的治療療。2降低血血清膽紅紅素藍(lán)光光療法（參參閱第五五章第五五節(jié)）；提早喂喂養(yǎng)和保保持大便便通暢。3 保護(hù)護(hù)肝，控控制感染染不使用用對肝有有損害及及可能引引起溶血血及黃疸疸的藥物物。4適當(dāng)輸輸血漿和和白蛋白白，防止止膽紅素素腦病發(fā)發(fā)生。5糾正缺缺氧和水水、電解解質(zhì)紊亂亂，維持持酸堿平平衡。二、新生兒兒溶血病病新生兒溶血血?。╤hemoolyttic disseasse oof tthe newwborrn）是是指母嬰嬰血型不不合，母母血中對對胎兒紅紅細(xì)胞的的免疫抗抗體IggG通過過胎盤進(jìn)進(jìn)入胎兒兒循環(huán)，發(fā)發(fā)生同種種

39、免疫反反應(yīng)導(dǎo)致致胎兒、新新生兒紅紅細(xì)胞破破壞而引引起的溶溶血?！静∫蚝桶l(fā)發(fā)病機(jī)制制】目前已知血血型抗原原有1660多種種，但新新生兒溶溶血病以以ABOO血型系系統(tǒng)不合合最為多多見，其其次是RRh血型型系統(tǒng)不不合。主主要是由由于母體體存在著著與胎兒兒血型不不相容的的血型抗抗體（IIgG），這這種IggG血型型抗體可可經(jīng)胎盤盤進(jìn)入胎胎兒循環(huán)環(huán)后，引引起胎兒兒紅細(xì)胞胞破壞，而出現(xiàn)溶血血。（一） AABO血血型不合合母親多為 O 型型，嬰兒兒 A型型或 BB型，如如母為AAB型或或嬰兒為為O型則則均不會(huì)會(huì)發(fā)生溶溶血。由由于自然然界中廣廣泛存在在A、BB血型物物質(zhì)，因因此，OO型血婦婦女通常常在孕前前早

40、已接接觸過AA、B血血型物質(zhì)質(zhì)的抗原原物質(zhì)刺刺激，其其血清中中產(chǎn)生了了相應(yīng)的的抗A、抗抗B的IIgG型型抗體，妊妊娠時(shí)經(jīng)經(jīng)胎盤進(jìn)進(jìn)入胎兒兒血循環(huán)環(huán)引起溶溶血，故故ABOO血型不不合者約約50在第一一胎即可可發(fā)病。（二） RRh血型型不合Rh血型有有6種抗抗原（CC、c；D、dd；E、ee），其其中 DD抗原最最早被發(fā)發(fā)現(xiàn)且抗抗原性最最強(qiáng)，臨臨床上把把凡具DD抗原者者稱Rhh陽性，反反之為陰陰性。我我國漢族族人大多多為Rhh陽性，僅僅0.334為為Rh陰陰性。當(dāng)胎兒紅細(xì)細(xì)胞的RRh血型型和母親親不合時(shí)時(shí)，若胎胎兒紅細(xì)細(xì)胞所具具有的抗抗原確為為母體缺缺少，一一旦胎兒兒紅細(xì)胞胞經(jīng)分娩娩時(shí)胎盤盤失血進(jìn)

41、進(jìn)入母體體循環(huán)，使使母體產(chǎn)產(chǎn)生相應(yīng)應(yīng)的血型型抗體。由由于初次次母體致致敏，免免疫反應(yīng)應(yīng)發(fā)展緩緩慢且產(chǎn)產(chǎn)生的是是IgMM型弱抗抗體并不不能通過過胎盤，到到以后產(chǎn)產(chǎn)生IggG型抗抗體時(shí)，胎胎兒已經(jīng)經(jīng)娩出，因因此Rhh溶血病病般不會(huì)會(huì)在第11胎發(fā)生生。當(dāng)發(fā)發(fā)生初次次反應(yīng)后后的母親親再次懷懷孕時(shí)，即即使分娩娩時(shí)進(jìn)入入母體的的胎兒血血量很少少（0.010.llml），亦亦能很快快地發(fā)生生次發(fā)兔兔疫，產(chǎn)產(chǎn)生大量量IgGG型抗體體，通過過胎盤進(jìn)進(jìn)入胎兒兒體內(nèi)引引起溶血血。因此此Rh溶溶血病癥癥狀隨胎胎次增多多而越來來越嚴(yán)重重。極少少數(shù)未輸輸過血的的母親在在懷第11胎時(shí)就就發(fā)生RRh溶血血病，這這可能與與產(chǎn)婦是是Rh陰陰性而產(chǎn)產(chǎn)婦的母母親為RRh陽性性有關(guān)。Rh血型不不合溶血血病主要要發(fā)生在在Rh陰陰性孕婦婦和Rhh陽性胎胎兒，但但也可發(fā)發(fā)生在母母嬰均為為陽性時(shí)時(shí)，這主主要是由由抗E，抗抗C或抗抗e、cc等引起起。其中中以抗EE較多見見。【臨床表現(xiàn)現(xiàn)】癥狀的輕重重和母親親產(chǎn)生的的IgGG型抗體體量、抗抗體與胎胎兒紅細(xì)細(xì)胞結(jié)合合程度及胎兒代償償能力有有關(guān)。AABO溶溶血癥臨臨床差異異很大，RRh溶血血癥常比比ABOO溶血者者嚴(yán)重。1胎兒水水腫 患患兒出生生時(shí)全身身水腫，皮皮膚蒼白白，常有有胸、腹腹腔積液液，肝脾脾腫大及及貧血性性