重癥患者的血糖管理培訓(xùn)課件

1、重癥患者的血糖管理重癥患者的血糖管理主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演變危重病人血糖的管理總結(jié)2重癥患者的血糖管理主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害2重癥患者的血糖管理住院患者高血糖的發(fā)生率高血糖發(fā)生在 38% 的住院患者: 26% 已知有糖尿病史 12% 無(wú)糖尿病史 新發(fā)現(xiàn)的高血糖（既往無(wú)糖尿病史）導(dǎo)致 : 住院時(shí)間延長(zhǎng) 重癥監(jiān)護(hù)室的入住率較高 再次住院率較高 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.3重癥患者的血糖管理住院患者高血糖的發(fā)生率高血糖發(fā)生在 38% 的住院患者: U糖尿病患者和非糖尿病患者的高

2、血糖ICU的死亡率Modified from Krinsley JS. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1 4重癥患者的血糖管理糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖ICU的死亡率Modif糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖對(duì)非糖尿病患者死亡率的影響比對(duì)糖尿病患者的影響更強(qiáng)。 在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能與非糖尿病患者有不同的生物學(xué)和或臨床意義。適應(yīng)性變化可能發(fā)揮了作用，使糖尿病患者有更好的生存率5重癥患者的血糖管理糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖對(duì)非糖尿病患者死亡率血糖水平的調(diào)節(jié)6重癥患者的血糖管理血糖水平的調(diào)節(jié)6重癥患者的血糖管理無(wú)論患者是否有糖尿

3、病病史，重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高非常常見(jiàn)90%？！7重癥患者的血糖管理無(wú)論患者是否有糖尿病病史，重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高非常應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因8重癥患者的血糖管理應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因8重癥患者的血糖管理住院患者的高血糖：轉(zhuǎn)歸不良的標(biāo)志細(xì)菌感染（敗血癥） 傷口愈合問(wèn)題 免疫功能下降 心血管事件增加 發(fā)病率升高 死亡率升高 Ramos et al. Annals of Surgery 2008, 248:585-591 McAlister F, et al. Diabetes Care 2005, 28:810-8159重癥患者的血糖管理住院患者的高血糖：轉(zhuǎn)歸不良的標(biāo)志細(xì)菌感染（

4、敗血癥） Ra高血糖是死亡率升高的獨(dú)立因素Modified from Krinsley J. Mayo Clin Proc 2003, 78:1471-1478血糖值越高死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越高10重癥患者的血糖管理高血糖是死亡率升高的獨(dú)立因素Modified from Kr小結(jié)：高血糖提高了住院患者死亡率的比值 非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者 血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了另一個(gè)有力的工具 高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化對(duì)新發(fā)現(xiàn)高血糖的患者必須給予特別關(guān)注11重癥患者的血糖管理小結(jié)：高血糖提高了住院患者死亡率的比值 對(duì)新發(fā)現(xiàn)高血糖的患者主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演變危重病人血糖的管理總

5、結(jié)12重癥患者的血糖管理主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害12重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（一）：1995 DIGAMI研究瑞典，隨機(jī)對(duì)照研究，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志N=620，急性心肌梗死患者，伴發(fā)糖尿病或當(dāng)時(shí)血糖增高。干預(yù)：胰島素-葡萄糖同時(shí)輸注、多劑量皮下注射胰島素，3月。對(duì)照組：常規(guī)治療。結(jié)果：未降低3個(gè)月死亡率，但顯著降低1年死亡率（18.6% vs 26.1%，P=0.027）。死亡率降低最顯著的亞組是之前未進(jìn)行胰島素治療和低心血管風(fēng)險(xiǎn)者。補(bǔ)充和質(zhì)疑：隨訪結(jié)果發(fā)表在BMJ，急性心肌梗死溶栓治療后死亡率也降低（44% vs 33%）。Malmberg K, Rydn L, Efendi

6、c S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65.13重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（一）：1995 DIGAMI研究瑞典，隨血糖控制理念演變史（二）：2001

7、 LEUVEN外科研究比利時(shí)，隨機(jī)對(duì)照研究，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 N=1548，接受機(jī)械通氣的外科ICU患者。干預(yù)和對(duì)照：目標(biāo)血糖10-11mmol/L vs 4.5-6.5 mmol/L。結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療降低ICU死亡率（8% vs 4.6%，RR=0.42，P0.04）。其它獲益包括：降低住院死亡率、敗血癥、急性腎衰、輸血。補(bǔ)充和質(zhì)疑：以往有糖尿病的患者亞組，未得到獲益?；颊咂咸烟秦?fù)荷高（入ICU后第一天兩組均接受200-300g），且腸外營(yíng)養(yǎng)率高（大部分第二天即達(dá)到目標(biāo)熱量）。研究設(shè)計(jì)為單中心、非盲法。非連續(xù)入組，含一些后續(xù)NICE-SUGAR研究禁忌或排除的患者類型。研究結(jié)束過(guò)早。va

8、n den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.14重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（二）：2001 LEUVEN外科研究比利血糖控制理念演變史（三）：2005 DIGAMI 2研究瑞典，隨機(jī)對(duì)照研究，歐洲心臟雜志N=1253，2型糖尿病且懷疑急性心肌梗死的患者。干預(yù)和對(duì)照：組1：長(zhǎng)期基于胰島素的血糖控制 + 短期胰島素-葡萄糖輸注。組2：標(biāo)準(zhǔn)血糖控制 + 短期

9、胰島素葡萄糖輸注。組3：根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)治療。結(jié)果：死亡率、CVA和再梗死率均未降低。補(bǔ)充和質(zhì)疑：研究結(jié)束時(shí)，三組的HbA1c均無(wú)顯著差異。該研究任何血糖策略并不比其它策略強(qiáng)。Malmberg K, Rydn L, Wedel H, et al; DIGAMI 2 Investigators. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and m

10、orbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61.15重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（三）：2005 DIGAMI 2研究瑞典血糖控制理念演變史（四）：2006 LEUVEN內(nèi)科研究比利時(shí)，隨機(jī)對(duì)照研究，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志N=1200，至少在ICU停留3天的內(nèi)科患者。干預(yù)和對(duì)照：目標(biāo)血糖12mmol/L vs 4.4-6.1 mmol/L。結(jié)果：未能降低住院死亡率（主要結(jié)局）。觀察到獲益的：腎損傷、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間。補(bǔ)充和質(zhì)疑：很多LEUVEN外科研究的缺陷同樣存在。Van den Berghe G, Wilmer A, Her

11、mans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.16重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（四）：2006 LEUVEN內(nèi)科研究比利血糖控制理念演變史（五）：2008 VISEP研究隨機(jī)對(duì)照研究，22析因，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志N=537，嚴(yán)重?cái)⊙Y患者。干預(yù)和對(duì)照：強(qiáng)化胰島素治療（IIT） vs 傳統(tǒng)胰島素治療（CIT）。10%羥乙基淀粉 vs 改良乳酸Ringers液。結(jié)果：（主要結(jié)局）IIT和CIT的28天死亡率和器官衰竭評(píng)分無(wú)顯著差異。IIT組

12、的血糖水平更低（6.2 vs 8.4mmol/L，P0.001）；但嚴(yán)重低血糖（2.2mmol/L）的發(fā)生率更高（17.0% vs 4.1%，P0.001），且嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高（10.9% vs 5.2%，P=0.01）。羥乙基淀粉組的急性腎衰和腎替代治療率更高。補(bǔ)充和質(zhì)疑：研究因?yàn)閷?duì)安全性的擔(dān)憂而提前終止。Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in

13、severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.17重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（五）：2008 VISEP研究隨機(jī)對(duì)照研血糖控制理念演變史（六）：2009 NICE-SUGAR研究澳大利亞和新西蘭，隨機(jī)對(duì)照研究，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志N=6104，42個(gè)中心，內(nèi)科及外科ICU患者。干預(yù)和對(duì)照：強(qiáng)化血糖控制，血糖目標(biāo)4.5-6.0mmol/L標(biāo)準(zhǔn)治療，血糖目標(biāo)10.0mmol/L。結(jié)果：強(qiáng)化血糖控制增加90天死亡率（27.5% vs 24.9%，OR=1.14，P=0.02）。嚴(yán)重低血糖（2.2mmol/L）顯著增加（6.8% v

14、s 0.5%，OR=14，P0.001）。強(qiáng)化血糖控制對(duì)ICU患者無(wú)益，而且可能有害，內(nèi)科與外科ICU的結(jié)果相同。住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎替代治療時(shí)間均無(wú)差異。補(bǔ)充和質(zhì)疑：該研究使用了意向性治療分析。研究結(jié)果被廣泛采信，比如Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012。未進(jìn)行連續(xù)血糖檢測(cè)。凡接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者都被排除在外。NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critica

15、lly ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97.18重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（六）：2009 NICE-SUGAR研究血糖控制理念演變史（七）：2012 NICE-SUGAR相關(guān)分析針對(duì)NICE-SUGAR研究的相關(guān)分析，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志結(jié)果：接受強(qiáng)化血糖控制策略者，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率比傳統(tǒng)血糖控制者高16倍。凡出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖（2.2mol/L）者，死亡風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)低血糖者的2.1倍。出現(xiàn)中等低血糖者，絕對(duì)死亡率比未出現(xiàn)低血糖者高5%（28.5% vs 23.5%）。低血糖程度以及時(shí)間，都和死亡之間存在量-效關(guān)系

16、。注意！有相關(guān)性，不代表存在因果。NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, et al. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18.19重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（七）：2012 NICE-SUGAR相關(guān)血糖控制理念演變史（八）2014 兒科ICU血糖控制英國(guó)，含13個(gè)中心的隨機(jī)對(duì)照研究，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志N=1369，16歲的兒科ICU患者，預(yù)計(jì)

17、需要機(jī)械通氣和血管活性藥物至少12小時(shí)。干預(yù)：強(qiáng)化血糖控制，目標(biāo)血糖4.0-7.0mol/L。對(duì)照組：傳統(tǒng)血糖控制，目標(biāo)水平12.0mmol/L。結(jié)果：（主要結(jié)局）30天內(nèi)的存活天數(shù)以及非機(jī)械通氣天數(shù)無(wú)差異。強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖（2.0mmol/L）的發(fā)生率顯著升高（7.5% vs 1.5%，P0.001）。非心臟手術(shù)亞組中，強(qiáng)化血糖控制的平均12個(gè)月花費(fèi)更低。補(bǔ)充和質(zhì)疑：未進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。Macrae D, Grieve R, Allen E, et al. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensi

18、ve care. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):107-18.20重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史（八）2014 兒科ICU血糖控制英國(guó)，強(qiáng)化胰島素治療？2001年Van den Berghe提出了強(qiáng)化胰島素治療的概念（ Leuven研究），維持重癥患者血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl）降低了重癥患者的病死率,同時(shí)也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%。推薦強(qiáng)化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一 。Van den Berghe et al.

19、 N Engl J Med. 2001;345:1359-1367. 21重癥患者的血糖管理強(qiáng)化胰島素治療？2001年Van den Berghe提然而，近期的研究和薈萃分析未證實(shí)Leuven研究的結(jié)果22重癥患者的血糖管理然而，近期的研究和薈萃分析未證實(shí)Leuven研究的結(jié)果2VISEP 研究數(shù)據(jù)來(lái)自 537名患者: 247名接受IIT，目標(biāo)：80 110 mg/dL：平均 BG 112 mg/dL 290名接受CIT，目標(biāo)：180 200 mg/dL：平均 BG 151 mg/dLBrunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139. 接受

20、CIT的一組生存的概率較高IIT，強(qiáng)化胰島素治療CIT，常規(guī)胰島素治療23重癥患者的血糖管理VISEP 研究數(shù)據(jù)來(lái)自 537名患者: BrunkhorsVISEP 研究：IIT 用于重度敗血癥Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008, 358:125-139. 低血糖 BG 40mg/dL(2.2mmol/L) 被視為死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 結(jié)果概括： 用IIT死亡率未降低重度敗血癥的患者使用IIT低血糖的發(fā)生率較高 24重癥患者的血糖管理VISEP 研究：IIT 用于重度敗血癥Brunkhorst25重癥患者的血糖管理25重癥患者的血糖管理26重癥患者的血

21、糖管理26重癥患者的血糖管理27重癥患者的血糖管理27重癥患者的血糖管理28重癥患者的血糖管理28重癥患者的血糖管理29重癥患者的血糖管理29重癥患者的血糖管理轉(zhuǎn)歸與不良事件The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009, 360(13）：1283-1297多中心、國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) n= 6104 名患者（需要機(jī)械性通氣）連續(xù)3天以上在ICU中 低血糖: BG 40mg/dL30重癥患者的血糖管理轉(zhuǎn)歸與不良事件The NICE-SUGAR Study In31重癥患者的血糖管理31重癥患者的血糖管理32重癥患者的血糖管理32重癥患者的

22、血糖管理33重癥患者的血糖管理33重癥患者的血糖管理34重癥患者的血糖管理34重癥患者的血糖管理35重癥患者的血糖管理35重癥患者的血糖管理36重癥患者的血糖管理36重癥患者的血糖管理37重癥患者的血糖管理37重癥患者的血糖管理38重癥患者的血糖管理38重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史小結(jié)1995 20012005200620082009201220142012-2014 目前的國(guó)際指南，同時(shí)關(guān)注高血糖和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，將危重癥患者血糖控制目標(biāo)定在7.8-10.0mmol/L1995之前，高血糖被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)疾病應(yīng)激的反饋調(diào)節(jié)，不需要特別控制2001年之后的指南紛紛支持強(qiáng)化血糖控制，忽略了低血

23、糖風(fēng)險(xiǎn)39重癥患者的血糖管理血糖控制理念演變史小結(jié)1995 200120052006目前指南對(duì)危重癥患者血糖控制目標(biāo)的推薦對(duì)于ICU內(nèi)的嚴(yán)重感染患者，推薦在兩次血糖10mmol/L時(shí)開(kāi)始胰島素治療，血糖控制目標(biāo)設(shè)置為10mmol/L比6.1mmol/L要更好。每1-2小時(shí)測(cè)血糖一次，直到血糖和胰島素量都穩(wěn)定后改為4h一次。Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis

24、Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228.Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Inpatient glycemic control: best practice advice from the C

25、linical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.2012 拯救敗血癥行動(dòng)（SSC）指南 內(nèi)科或外科ICU應(yīng)用胰島素治療時(shí)，目標(biāo)設(shè)定為7.8-11.1mmol/L。避免使血糖低于7.8mmol/L，否則

26、危害性增加。高于10mmol/L的持續(xù)高血糖患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開(kāi)始胰島素治療，推薦大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1-7.8mmol/L對(duì)某些患者可能適合，但要在無(wú)明顯低血糖的前提下。不建議把血糖目標(biāo)定為6.1mmol/L。2013 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）指南2014 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南40重癥患者的血糖管理目前指南對(duì)危重癥患者血糖控制目標(biāo)的推薦對(duì)于ICU內(nèi)的嚴(yán)重感小結(jié)：危重病期間的血糖變化可從兩個(gè)方向影響轉(zhuǎn)歸：降低血糖有可能防止繼發(fā)損害而威脅重要器官系統(tǒng)，因此可改善危重病患者的轉(zhuǎn)歸。 另一方面，太嚴(yán)格的血糖控制可引起低

27、血糖，而增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)并降低生存的可能性。41重癥患者的血糖管理小結(jié)：危重病期間的血糖變化可從兩個(gè)方向影響轉(zhuǎn)歸：41重癥患者主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演變危重病人血糖的管理總結(jié)42重癥患者的血糖管理主要內(nèi)容住院病人高血糖的危害42重癥患者的血糖管理高血糖的危險(xiǎn)勿容置疑低血糖的危害不容忽視43重癥患者的血糖管理高血糖的危險(xiǎn)勿容置疑低血糖的危害不容忽視43重癥患者的血糖重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖或低血糖死亡風(fēng)險(xiǎn)44重癥患者的血糖管理重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖或低血糖死亡風(fēng)險(xiǎn)4血糖大幅波動(dòng)，危害甚至大于單純血糖升高M(jìn)onnier L, Colette C,

28、 Owens DR. Glycemic variability: the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How to measure it? J Diabetes Sci Technol. 2008 Nov;2(6):1094-100.Egi M, Bellomo R. Reducing glycemic variability in intensive care unit patients: a new therapeutic target? J Diabetes Sci Technol. 2

29、009 Nov 1;3(6):1302-8.血糖大幅波動(dòng)，所造成的氧化應(yīng)激水平甚至大于持續(xù)高血糖導(dǎo)致單核細(xì)胞黏附、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常結(jié)果是血管損傷、細(xì)胞凋亡直接激活有害的氧化應(yīng)激反應(yīng)血糖的增量和減量高血糖低血糖45重癥患者的血糖管理血糖大幅波動(dòng)，危害甚至大于單純血糖升高M(jìn)onnier L, 血糖大幅波動(dòng)，對(duì)危重癥患者的不利影響B(tài)agshaw SM, Bellomo R, Jacka MJ, et al; ANZICS CORE Management Committee. The impact of early hypoglycemia and blood glucose variability

30、on outcome in critical illness. Crit Care. 2009;13(3):R91.Ali NA, OBrien JM Jr, Dungan K, et al. Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2316-21.Mendez CE, Mok KT, Ata A, et al. Increased glycemic variability is independently associated with length of

31、 stay and mortality in noncritically ill hospitalized patients. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):4091-7.疾病嚴(yán)重度機(jī)械通氣器官衰竭住院時(shí)間APACHE評(píng)分，普通患者17.0分；血糖大幅波動(dòng)者22.1分機(jī)械通氣的比例，普通患者為45.6%；血糖大幅波動(dòng)者為55.4%發(fā)生多器官衰竭的比例，普通患者為26.9%；血糖大幅波動(dòng)者為34.6%血糖波動(dòng)值每增加0.6mmol/L，則住院時(shí)間增加4.4%46重癥患者的血糖管理血糖大幅波動(dòng)，對(duì)危重癥患者的不利影響B(tài)agshaw SM, 每日血糖波動(dòng)值，是最常用的

32、血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)它與危重癥患者死亡率呈明顯的正相關(guān)Meyfroidt G, Keenan DM, Wang X, et al. Dynamic characteristics of blood glucose time series during the course of critical illness: effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1021-9.47重癥患者的血糖管理每日血糖波動(dòng)值，是最常用的血糖波動(dòng)評(píng)

33、估指標(biāo)它與危重癥患者死關(guān)于血糖的控制血糖波動(dòng)過(guò)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，血糖控制越嚴(yán)格，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能會(huì)抵消了控制血糖所帶來(lái)的益處。應(yīng)該關(guān)注重癥患者血糖的波動(dòng)幅度，要盡量減少血糖控制過(guò)程中的波動(dòng)。新的血糖控制應(yīng)包含兩方面的含義：即對(duì)血糖總體水平的控制和血糖波動(dòng)性的控制，不能片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制而忽視了對(duì)血糖平穩(wěn)的要求。48重癥患者的血糖管理關(guān)于血糖的控制血糖波動(dòng)過(guò)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，血糖控制越嚴(yán)格如何避免血糖的異常波動(dòng)？合適的血糖目標(biāo)值減少高血糖避免低血糖減少血糖波動(dòng)安全有效的降糖方案49重癥患者的血糖管理如何避免血糖的異常波動(dòng)？合適的血糖目標(biāo)值減少高

34、血糖避免低血糖50重癥患者的血糖管理50重癥患者的血糖管理51重癥患者的血糖管理51重癥患者的血糖管理重癥患者的血糖管理培訓(xùn)課件53重癥患者的血糖管理53重癥患者的血糖管理什么是“糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”？李芝, 秦建偉, 駱金華. 含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑在高齡非糖尿病食管癌病人術(shù)后的應(yīng)用. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2012;19(6):337-9.王衛(wèi)慶, 寧光, 包玉倩, 等. 糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2013;29（5）：357-62.以緩釋淀粉為主（占碳水化合物能量的70%）木薯淀粉和玉米淀粉通過(guò)氫鍵結(jié)合或形成脂-淀粉復(fù)合體發(fā)生聚集，從而降低水解率，延長(zhǎng)胃腸道消化吸收時(shí)間，降低餐后高血糖的發(fā)生。果糖（占碳水化合物能量的30%）果糖是左旋六碳糖，為葡萄糖的同分異構(gòu)體，血糖指數(shù)僅23，遠(yuǎn)低于麥芽糖糊精（100）。此外，果糖在肝的攝取和代謝大多不依賴于胰島素。添加足夠膳食纖維（不提供能量）可溶性膳食