EBCC外科進(jìn)展分析課件

1、2016EBCC-外科(wik)進(jìn)展前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)展 前哨淋巴結(jié)活檢背景 新輔助化療的SLNB有臨床意義 不同(b tn)淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)SLNB的選擇不同 TAD結(jié)合SLNB的應(yīng)用前景是否存在過(guò)度的乳房全切？正方 VS 反方乳房重建 一項(xiàng)荷蘭研究精品文檔2016EBCC-外科(wik)進(jìn)展前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)展精前哨淋巴結(jié)活檢(hu jin)進(jìn)展2前哨淋巴結(jié)活檢背景(bijng)新輔助化療的SLNB有臨床意義不同淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)SLNB的選擇不同TAD結(jié)合SLNB的應(yīng)用前景精品文檔前哨淋巴結(jié)活檢(hu jin)進(jìn)展2前哨淋巴結(jié)活檢背景(前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢3-定向微創(chuàng)手術(shù)（2N）-取代(qd

2、i)腋窩淋巴結(jié)清掃（廣泛外科手術(shù)抽樣法）-給最重要的預(yù)后因素提供可靠信息精品文檔前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢3-定向微創(chuàng)手術(shù)（2N）精SLNB手術(shù)(shush)4易于操作，可高度復(fù)制（在SENTINA 中99.5%的檢出率）高準(zhǔn)確度（低假陰性率10%）在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中有高級(jí)別證據(jù)證明(zhngmng)10%FNR不會(huì)轉(zhuǎn)化成更高的局部復(fù)發(fā)顯著減少發(fā)病率精品文檔SLNB手術(shù)(shush)4易于操作，可高度復(fù)制（在SESLNB手術(shù)的臨床(ln chun)應(yīng)用5-pN-狀態(tài)對(duì)于輔助(fzh)治療決策來(lái)說(shuō)是次要的-對(duì)于局部治療決策也是次要的精品文檔SLNB手術(shù)的臨床(ln chun)應(yīng)用5-pN-狀I(lǐng)

3、NSEMA試驗(yàn)(shyn)(德國(guó)組間研究)cN0/iN0, 35歲iT1 或 iT2 (5 cm)BCS 與 術(shù)后, 放療(fn lio)SLN陰性(ynxng)SLN陽(yáng)性(1-2個(gè)LN侵犯)無(wú)SLNB有SLNB未完成ALND完成ALNDRN=2,810RB. Gerber, T. Reimer精品文檔INSEMA試驗(yàn)(shyn)(德國(guó)組間研究)cN0/i前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢術(shù)7An excellent toolClinical Need?精品文檔前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢術(shù)7An excelleNACT后腋窩分期的臨床應(yīng)用(yngyng)價(jià)值8Yes, if we could-

4、安全的縮小腋窩手術(shù)范圍（30-40%的病人(bngrn)降低）-腋窩狀態(tài)對(duì)于確定pCR能提供可靠的信息精品文檔NACT后腋窩分期的臨床應(yīng)用(yngyng)價(jià)值8Ye乳腺癌病理學(xué)完全緩解與長(zhǎng)期臨床(ln chun)獲益：CTNeoBC匯總分析1008060402000123456789pCR (n=389)非pCR (n=768)時(shí)間 (年)HR 0.24 (95% CI 0.18-0.33)EFS (%)三陰性1008060402000123456789pCR (n=325)非pCR (n=510)時(shí)間 (年)HR 0.25 (95% CI 0.18-0.34)HER2 陽(yáng)性 HR陰性Cort

5、azar P, et al. Lancet. 2014;384(9938):164-172.精品文檔乳腺癌病理學(xué)完全緩解與長(zhǎng)期臨床(ln chun)獲益：ypN狀態(tài)是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)(yc)因素合并數(shù)據(jù)集中10年局部(jb)復(fù)發(fā)率(LRR)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的多變量分析變量HR95% ClP年齡 50 v 5 v 5 cm1.511.19-1.910.001臨床淋巴結(jié)狀態(tài) cN(+) v cN(-) 1.611.28-2.020.001淋巴結(jié)/乳腺病理狀態(tài)0.001ypN(-)/無(wú)乳腺pCR v ypN(-)/乳腺pCR1.551.01-2.39ypN(+) v ypN(-)/乳腺pCR2.712.7

6、1-4.09注：患者總數(shù)為2,961例，320例為局部復(fù)發(fā)(LRR)事件.縮寫：HR=風(fēng)險(xiǎn)比；pCR=病理學(xué)完全緩解.*納入手術(shù)類型和所有變量都已知的患者使用基線的類別(libi)以作為風(fēng)險(xiǎn)比較Mamounas EP, et al. J Clin Oncol. 2012 Nov 10;30(32):3960-6.精品文檔ypN狀態(tài)是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)(yc)因素合并數(shù)據(jù)集中10年pCR的判定(pndng)推動(dòng)藥物的加速審批新輔助全身(qun shn)治療后的個(gè)性化治療決策(增量/減量)新輔助局部區(qū)域治療后的決策(增量/減量)精品文檔pCR的判定(pndng)推動(dòng)藥物的加速審批精品文檔NACT后的腋

7、窩分期(fn q)是臨床需要嗎？12YES精品文檔NACT后的腋窩分期(fn q)是臨床需要嗎？12YESSLNB的優(yōu)點(diǎn)(yudin)13Feasibility (DR)Reliability (FNR)ReproducibilitySafety精品文檔SLNB的優(yōu)點(diǎn)(yudin)13Feasibility GANEA：法國(guó)前瞻性多中心(zhngxn)研究%患者數(shù)量患者總數(shù)X2 P值全部 90.1176195N094.61231300.008N181.55365檢測(cè)(jin c)率%患者數(shù)量患者總數(shù)X2 P值全部 11.5652N09.43320.66N115.0320假陰性(ynxng)率C

8、lasse JM, et al. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):726-32.精品文檔GANEA：法國(guó)前瞻性多中心(zhngxn)研究%患者數(shù)SENTINA 檢出和清除(qngch)的SLNs任何治療前優(yōu)先SLNB治療SLNB+NACT后再次SLNBNACT后SLNBcN1ycN0P0.001P0.001P3SLNNSABPB 329.8%17.7%10.0%6.9%6.5%SENTINA14.2%24.3%18.5%4.9%ACOSOG 107114.7%31.5%21.1%9.0%9.09%精品文檔初始手術(shù)和新輔助(fzh)化療后FNR和清除SLNs的中期

9、(zhngq)結(jié)論前后臨床應(yīng)用+可行性+準(zhǔn)確性+重復(fù)性+腫瘤學(xué)安全性+？精品文檔中期(zhngq)結(jié)論前后臨床應(yīng)用+可行性+NACT后的腋窩淋巴結(jié)活檢(hu jin)18important clinical need the tool?精品文檔NACT后的腋窩淋巴結(jié)活檢(hu jin)18impo合并(hbng)追蹤？B組 (n=64)C組 (n=226)總體假陰性率(n/N; 95%CI)51.6% (33/64; 38.7-64.2)14.2% (32/226; 9.9-19.4)假陰性率，根據(jù)切除的前哨淋巴結(jié)數(shù)量 166.7% (16/24)24.3% (17/70) 253.8% (7

10、/13)18.5% (10/54) 350.0% (5/10)7.3% (3/41) 450.0% (3/6)0.0% (0/28) 518.2% (2/11)6.1% (2/33)假陰性率，根據(jù)檢測(cè)技術(shù) 僅核素示蹤法46.2% (18-39)16.0% (23/144) 核素示蹤法和染料示蹤法60.9% (14/25)8.6% (6/70)精品文檔合并(hbng)追蹤？B組 (n=64)C組 (n=22Can we get better?20Removal of 2SLNs?- SENTINA 中58%的病例 2 SLN合并(hbng)追蹤?精品文檔Can we get better?20R

11、emoval o合并(hbng)追蹤？0.0010.010. 11.0101000.123 (0.006-2.37)1.75 (0.553-5.53)1.06 (0.335-3.35)1.83 (0.591-5.67)2.16 (0.058-80.4)0.430 (0.110-1.68)0.980 (0.299-3.20)1.78 (0.511-6.19)0.653 (0.222-1.92)0.407 (0.207-0.025)0.353 (0.087-1.43)1.92 (0.323-11.5)0.1650.3420.9210.2950.6780.2250.9730.3660.4370.66

12、60.1450.472小葉型腫瘤G3單病灶腫瘤L0V0無(wú)囊外侵犯ER/PR 陰性HER2 陰性大的中心性腫瘤前哨淋巴結(jié)數(shù)量(每1個(gè)前哨淋巴結(jié))放射性膠體和藍(lán)染料無(wú) pCR假陰性率低假陰性率高OR (95%CI)P精品文檔合并(hbng)追蹤？0.0010.010. 11.01定向微創(chuàng)術(shù)不會(huì)(b hu)被廣泛抽樣術(shù)取代A minimal invasive targeted procedure should not be replaced by a more extensive sampling procedure22精品文檔定向微創(chuàng)術(shù)不會(huì)(b hu)被廣泛抽樣術(shù)取代A mini我們能改進(jìn)這個(gè)(z

13、h ge)技術(shù)嗎？在診斷活檢的時(shí)候置定位針23Axillary Staging After Neoadjuvant Chemotherapy for BreastCancer: A Pilot Study Combining Sentinel Lymph Node Biopsywith Radioactive Seed Localization of Pre-treatment PositiveAxillary Lymph NodesEmilia J. Diego, MD1, Priscilla F. McAuliffe, MD, PhD1, Atilla Soran, MD, MPH1, K

14、andace P. McGuire, MD2,Ronald R. Johnson, MD1, Marguerite Bonaventura, MD1, and Gretchen M. Ahrendt, MD1精品文檔我們能改進(jìn)這個(gè)(zh ge)技術(shù)嗎？在診斷活檢的時(shí)候置定單純(dnchn)SLNB:10.1%SLNB + TAD : 1.4%可評(píng)估患者 n=118病理學(xué)淋巴結(jié)陰性n=44 (37%)病理學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性n=74 (63%)SLN 陰性-=7/69SLN未發(fā)現(xiàn) = 5裁剪(Clipped)的淋巴結(jié)和SLNs陰性n=1/74假陰性率單純SLN=10.1% (95% Cl 4.2-19.

15、8)SLN + 裁剪的淋巴結(jié)評(píng)估 = 1.4% (95%Cl,0.03-7.3) P = .03 單中心(zhngxn)回顧性研究Caudle AS, et al. J Clin Oncol. 2016 Jan 25. pii: JCO640094.精品文檔單純(dnchn)SLNB:SLNB + TAD : 乳腺癌新輔助治療后前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢：治療前臨床淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者5年隨訪初始 cN0cN0新輔助治療后(n=249)初始cN1/2cN0新輔助治療后(n=147)單中心回顧性SN-(n=157) SN+(n=92) 1 (0.6%)腋窩復(fù)發(fā)同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)10 (6.

16、4%)5 (5.4%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12 (7.6%)18 (19.5%)SN-(n=70) SN+(n=77) 06 (8.6%)3 (3.9%)9 (12.8%)13 (16.9%)01 (1.3%)Galimberti V, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Mar;42(3):361-8.精品文檔乳腺癌新輔助治療后前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢：治療結(jié)論(jiln)初始手術(shù)SLNB與卓越的成功率相關(guān) - 臨床應(yīng)用逐步減少新輔助化療的SLNB有臨床意義(pCR，分離ALD)cN0患者中標(biāo)準(zhǔn)SLNB可行SLNB+侵犯淋巴結(jié)的裁剪定位改善(gishn)cN1/2患者成功率

17、cN0/1/2患者新輔助化療后SLNB安全TAD需要在前瞻性和多中心研究中予以證實(shí)精品文檔結(jié)論(jiln)初始手術(shù)SLNB與卓越的成功率相關(guān) - 存在過(guò)度(gud)的乳房全切？贊成方（乳房(rfng)全切原因分析：誤解生存時(shí)間更長(zhǎng)、預(yù)防性切除、費(fèi)用更低廉)精品文檔存在過(guò)度(gud)的乳房全切？贊成方（乳房(rfng當(dāng)代(dngdi)！更長(zhǎng)的生存期SEER 1998-2008 T4cm N3+共計(jì)132,149例患者保乳：70%單純?nèi)榉壳谐?7%乳房切除+放療：3%10年BCSSR 94, 90, 83%多變量分析顯示(xinsh)BCT的生存率高于單純?nèi)榉壳谐?HR=1.31; P0.001

18、)或乳房切除聯(lián)合放療(HR=1.47; P0.001)當(dāng)采用傾向指數(shù)分層時(shí)，治療方式對(duì)生存影響相似根據(jù)治療類型分層的生存期分析P0.001501001500.81.0乳腺癌生存率治療起時(shí)間，月保乳手術(shù)僅乳房切除乳房切除+放療Shailesh Agarwal et al. JAMA Surg. 2014; 149(3)精品文檔當(dāng)代(dngdi)！更長(zhǎng)的生存期SEER 1998-2乳房切除術(shù)的原因 (根據(jù)(gnj)2015 ESMO指南-EBC)乳腺腫瘤大小的相對(duì)大小（relationsize ）多病灶(bngzo)性/多中心性(MRI)再次切除后的陽(yáng)性切緣既往胸壁/乳腺放療-其他CI RT高?；?/p>

19、者的預(yù)防性治療(BRCA突變)CPM患者選擇精品文檔乳房切除術(shù)的原因 (根據(jù)(gnj)2015 ESMO指St Gallen 2015投票(tu pio)切緣切緣必須依賴于腫瘤生物學(xué)嗎？01000如果年齡40歲，切緣必須更大嗎？01000如果為小葉型，切緣必須更大嗎？01000新輔助治療后，切緣必須更大嗎？8902存在廣泛的導(dǎo)管內(nèi)成分是，切緣必須更大嗎？20800對(duì)于純粹的DCIS，切緣必須比浸潤(rùn)性疾病更大嗎？20800精品文檔St Gallen 2015投票(tu pio)切緣切多病灶(bngzo)性/多中心性 (MRI)如侵犯的乳腺組織太大，可考慮新輔助化療或內(nèi)分泌治療當(dāng)每個(gè)病灶都滿足BC

20、T條件時(shí)且技術(shù)上可以實(shí)現(xiàn)切緣干凈并配合可接受的美容方法，所有患者都應(yīng)考慮BCT只有(zhyu)當(dāng)多病灶性/多中心性的病灶通過(guò)病理學(xué)確認(rèn)并且新輔助化療和/或BCT無(wú)法實(shí)現(xiàn)的情況下，方可考慮乳房切除術(shù)無(wú)論什么情況下都應(yīng)當(dāng)尊重患者意愿由于多病灶性/多中心性的BCT技術(shù)上的要求很高，應(yīng)當(dāng)可獲得腫瘤整形 (oncoplastic procedures)方法ST GALLEN提案多病灶性和“多中心性”腫瘤可通過(guò)(tnggu)保乳手術(shù)治療(BCT)，前提條件是切緣干凈并且計(jì)劃給予全乳放療. Nijenhuis MV, Rutgers EJTh, Conservative surgery for multif

21、ocality/multicentric breast cancer, The Breast (2015)精品文檔多病灶(bngzo)性/多中心性 (MRI)如侵犯的乳腺多病灶(bngzo)性/多中心性 8935例乳腺癌患者17個(gè)乳腺癌中心參與BRENDA研究組 7073 (79.2%)例為單病灶腫瘤1398 (15.6%)例為多病灶腫瘤464 (5.2%)例為多中心性腫瘤根據(jù)保乳治療(BCT乳房腫瘤切除術(shù)與放療)和全乳切除術(shù)分層后，我們(w men)無(wú)法發(fā)現(xiàn)多病灶性和多中心性腫瘤之間的RFS和OAS存在任何顯著性差異0204060801001200.00.20.40.60.81.0生存率RF

22、S(月)保乳手術(shù)+RT (n=60; 13.0%)乳房切除，無(wú)RT (n=184; 39.9%)P=0.710; HR=1.19; 95% CI.(0.48-2.97)乳房切除+RT (n=217; 47.1%)P=0.648; HR=1.23; 95% CI.(0.51-3.00)Wolters R, et al. Breast Cancer Res Treat. 2013 Dec;142(3):579-90.精品文檔多病灶(bngzo)性/多中心性 8935例乳腺癌患者0再次切除(qich)后的陽(yáng)性切緣依賴于乳腺大小(dxio)、既往缺陷以及最終的病理絕大部分患者即使在接受既往腫瘤整形手術(shù)

23、的情況下仍然能非常完美地保留乳腺患者意愿精品文檔再次切除(qich)后的陽(yáng)性切緣依賴于乳腺大小(dxi預(yù)防(yfng)對(duì)側(cè)乳腺癌事件2000-2006年間233,754例診斷(zhndun)為DCIS或I-III期單側(cè)乳腺癌在我們的研究期間，所有患者單側(cè)乳房切除率降低除外最年輕患者，而雙側(cè)乳房切除率升高(CPM)Habermann EB, et al. J Clin Oncol. 2010 Jul 20;28(21):3437-41.102030400手術(shù) (%)200020012003200420052006年50精品文檔預(yù)防(yfng)對(duì)側(cè)乳腺癌事件2000-2006年間23預(yù)防(yfng

24、)對(duì)側(cè)乳腺癌事件1992-2004年SEER數(shù)據(jù)顯示在首次確診乳腺癌時(shí)年齡(ninlng)50歲的女性中，所有的二次乳腺癌年發(fā)生率為0.1%；而對(duì)于相同年齡組首次確診為激素受體陰性腫瘤的患者中，二次乳腺癌年發(fā)生率為0.2%Barry M, Sacchini V. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Aug;11(8):1209-14.表1. 單側(cè)乳腺癌預(yù)防性切除對(duì)側(cè)乳腺的相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)%出處年CBC風(fēng)險(xiǎn)(所有人群) 0.1-0.754,4130年CBC風(fēng)險(xiǎn)(所有人群) 5.3-7.6410年CBC風(fēng)險(xiǎn)(BRCA1/2攜帶者)404220年CBC致死率(BRCA1

25、/2攜帶者)6.842MFI后30年乳腺癌發(fā)生率1924CBC: 對(duì)側(cè)乳腺癌; MFI: 斗篷野照射精品文檔預(yù)防(yfng)對(duì)側(cè)乳腺癌事件1992-2004年SEE高危(o wi) BRCA突變除外PBSO，BRCA1/2突變攜帶者中，目前沒(méi)有可靠數(shù)據(jù)支持能降低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的療效，無(wú)論對(duì)于已經(jīng)發(fā)展形成腫瘤的突變攜帶者或是BRCA1/2陰性健康(jinkng)或受累女性BRCA1/2并非BCT的禁忌證，局部復(fù)發(fā)率增加但似乎不影響生存精品文檔高危(o wi) BRCA突變除外PBSO，BRC乳房(rfng)切除術(shù)避免局部復(fù)發(fā)與新發(fā)的原發(fā)病灶一致，局部(jb)復(fù)發(fā)作為首個(gè)事件與BCS強(qiáng)烈相關(guān)結(jié)論：長(zhǎng)期數(shù)

26、據(jù)提示對(duì)于符合條件的患者BCS證實(shí)在局部腫瘤控制、RFS和OS方面與乳房切除術(shù)同樣有效Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.204060800510年1000% - RFSRFS(N=731)ITTMBCTN350381P=0.5688精品文檔乳房(rfng)切除術(shù)避免局部復(fù)發(fā)與新發(fā)的原發(fā)病灶一致，BRCA攜帶者中的保乳手術(shù)(shush)作者(zuzh)認(rèn)為BRCA1/2突變攜帶者之間的同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著性差異因此，保乳手術(shù)可用于這些患者0.00.20.40.60.81.0024487296120144168192216

27、月P=0.23BRCA1/2 突變腫瘤無(wú)突變腫瘤散發(fā)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)區(qū)間無(wú)局部乳腺癌復(fù)發(fā)間期Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.精品文檔BRCA攜帶者中的保乳手術(shù)(shush)作者(zuzh乳房(rfng)切除術(shù)很便宜確診后6個(gè)月時(shí)，四組的總體(zngt)醫(yī)療費(fèi)用存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P0.0001)，BCT較乳房切除術(shù)更為昂貴0246810121416住院保乳+放療+輔助治療保乳+放療乳房切除+輔助治療乳房切除平均訪視：根據(jù)服務(wù)類型門診特殊護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理其它Barlow WE, et al. JNCL 2001, 93:447-5

28、5.精品文檔乳房(rfng)切除術(shù)很便宜確診后6個(gè)月時(shí)，四組的總體(精品文檔精品文檔存在(cnzi)過(guò)度的乳房全切？反對(duì)方（歐洲和美國(guó)(mi u)的乳房全切比例都在下降）精品文檔存在(cnzi)過(guò)度的乳房全切？反對(duì)方（歐洲和美國(guó)(m歐洲(u zhu)：乳房全切的趨勢(shì)精品文檔歐洲(u zhu)：乳房全切的趨勢(shì)精品文檔Date of download: 3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.US: 依據(jù)腫瘤大小(dxio)的乳房全切JAMA Surg. 2015;150(1):9-16.

29、doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable logistic regression model adjusted for race, ethnicity, insurance, urban/rural residence, educational level, facility type, facility region, Charlson-Deyo score, positive nodes, invasive vs in situ, t

30、umor grade, and estrogen receptor status. Each curve represents a different tumor size category (in centimeters).Figure Legend: 精品文檔Date of download: 3/17/2016CoDate of download: 3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.US: 全國(guó)范圍(fnwi)內(nèi)對(duì)于EBC乳房全切的趨勢(shì)JAMA Surg. 2015;150(

31、1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy (orange line) and breast conservation surgery (blue line) by year of diagnosis in the National Cancer Data Base. All trends are significant (P.001).Figure Legend: 精品文檔Date of download: 3/17/2016Co乳房重建(zhn jin)（一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的研究）精品文檔乳房重建(zhn jin)（一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的研究）精品文研究(ynji)背景與研究(ynji)設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)：生活(shnghu)質(zhì)量本次我們?cè)u(píng)估了兩種方法不良事件的發(fā)生情況分析采用邏輯回歸模型和廣義線性模型ADM(acellular dermal matrices)=脫細(xì)胞(xbo)真皮矩陣IBBR(implant-based breast reconstruction)=種植體的乳房再造R單階段ADM輔助IB