非血栓性肺栓塞課件

1、非血栓性肺栓塞趙偉業(yè)非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞趙偉業(yè)非血栓性肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。按發(fā)病時(shí)間：急性肺栓塞 慢性肺栓塞按栓塞面 積：大面積肺栓塞（高危） 非大面積肺栓塞（含次大面積）（非高危，含中危和低危）按栓子性質(zhì)：血栓性肺栓塞（最常見） 非血栓性肺栓塞脂肪、羊水、氣體、腫瘤、細(xì)菌、 蟲卵、藥物、碘油、異物等非血栓性肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各病例非血栓性肺栓塞病例非血栓性肺栓塞病史及查體患者女，84歲，因摔倒后右股骨粗隆間骨折于2015年11月7日

2、收入骨科，于2015年11月10日行骨科手術(shù)治療，術(shù)中出血不多，輸RBC 2U，術(shù)后常規(guī)低分子肝素4000U 皮下注射q12h。術(shù)后第二天（12日）晨出現(xiàn)嗜睡，言語(yǔ)不清，反應(yīng)遲鈍，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度下降，波動(dòng)在55-88%之間，給予氣管插管后SPO2維持在93%以上，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)機(jī)械通氣，病人病情一度相對(duì)穩(wěn)定，SPO2 98%（FO2 40%），間斷停機(jī)，但于2015年11月15日骨科手術(shù)處引流管拔管后，病情惡化，治療無(wú)效死亡。非血栓性肺栓塞病史及查體患者女，84歲，因摔倒后右股骨粗隆間骨折于2015病史及查體既往高血壓，糖尿病，骨質(zhì)疏松 病史。入院查體：T 37.3，余生命體征正常，神志清，

3、心肺（-），右下肢較左下肢腫脹。病人在整個(gè)病程中都沒(méi)有血壓的明顯下降。出現(xiàn)低氧血癥后查體：BP115/70mmHg，意識(shí)障礙，雙肺呼吸音粗，少許濕羅音，心率125次/分，律齊。非血栓性肺栓塞病史及查體既往高血壓，糖尿病，骨質(zhì)疏松 病史。非血栓性肺栓塞輔助檢查入院時(shí)（11.7）： 血常規(guī)：Hb 113g/L，白蛋白34g/L，血?dú)夥治觯篜O2 83mmHg，PCO2 36mmHg，胸片（-），心臟彩超：無(wú)肺動(dòng)脈高壓。下肢血管彩超：右下肢深靜脈血液高凝狀態(tài)。出現(xiàn)意識(shí)障礙后（11.12）： 血常規(guī)：Hb 80g/L，白蛋白25.87g/L，血?dú)夥治觯篜O2 53mmHg，PCO2 38mmHg，D二

4、聚體 2.14mg/L，電+腎（-），心肌標(biāo)記物（-），但CTnI隨時(shí)間進(jìn)行性升高。顱腦CT：腦腔隙灶，腦白質(zhì)疏松。肺CT平掃：雙肺紋理粗亂，雙側(cè)胸腔少量積液。心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變。非血栓性肺栓塞輔助檢查入院時(shí)（11.7）：非血栓性肺栓塞診斷低氧血癥原因？非血栓性肺栓塞診斷低氧血癥原因？非血栓性肺栓塞診斷進(jìn)一步檢查： CT-PA：肺動(dòng)脈栓塞（右上葉尖段動(dòng)脈及其分支）， 雙側(cè)胸腔少量積液。難以解釋？脂肪栓塞非血栓性肺栓塞診斷進(jìn)一步檢查：脂肪栓塞非血栓性肺栓塞概 述脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome ，F(xiàn)ES ) 是發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長(zhǎng)管狀骨折）后以急性呼吸障礙為特征

5、的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。非血栓性肺栓塞概 述脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndr創(chuàng)傷因素 骨折骨手術(shù)燒傷：皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。 非創(chuàng)傷因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動(dòng)脈內(nèi)順鉑化療、長(zhǎng)期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)。骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管。脂肪吸引，皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。非血栓性肺栓塞創(chuàng)傷因素 骨折非血栓性肺栓塞發(fā)病機(jī)制：共同指出：栓塞毛細(xì)血管和小血管1.機(jī)械論學(xué)說(shuō)：導(dǎo)致（1）急性心衰（2）嚴(yán)重低氧血癥（3）亞臨床低氧血癥（無(wú)臨床癥狀或癥狀少，血?dú)釶aO2下降）。2.生化學(xué)說(shuō)：游離脂肪

6、酸的毒性作用：引起化學(xué)性血管炎、血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎，急性肺水腫。非血栓性肺栓塞發(fā)病機(jī)制：共同指出：栓塞毛細(xì)血管和小血管1.機(jī)械論學(xué)說(shuō)病變的主要部位以Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在對(duì)小血管的機(jī)械阻塞，其重要病變?cè)谀X。病變?nèi)Q于脂栓的大小和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺氧的時(shí)間及組織、器官對(duì)其的耐受性，肺支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺，且腦部表現(xiàn)有（1）大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點(diǎn)；（2）鏡檢有脂肪栓子。（3）腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。 以Deltier為代表則認(rèn)為：FES病變主要在肺，肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原

7、因。低氧血癥造成腦缺氧，因此腦病變是繼發(fā)的。目前為多數(shù)學(xué)者所接受。 其他栓塞部位有：視網(wǎng)膜、皮膚、心肌、腎臟等。 非血栓性肺栓塞病變的主要部位以Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在臨床表現(xiàn)FES潛伏期為624h。典型表現(xiàn)為4快（呼吸快、脈快、低氧血癥發(fā)生快、胸片變化快）、4少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。 非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)FES潛伏期為624h。非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為呼吸急促，25次分以上。腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕度：頭痛，煩燥不安，易怒；嚴(yán)重時(shí)：定向力障礙，譫妄、甚至昏迷。出血點(diǎn)，約5060病人有，在傷后2448小時(shí)出現(xiàn)，

8、多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，即為出血點(diǎn)，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，皮膚活檢可證明出血點(diǎn)處脂肪栓子。 非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為呼吸急促，25次分以上。非臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心率常在100120次分以上，血壓尚正常，心電圖顯示心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血，及右束支傳導(dǎo)阻滯 。血液系統(tǒng)：Hb急劇下降，12小時(shí)內(nèi)下降4050GL。 眼部表現(xiàn)：眼結(jié)膜及視網(wǎng)膜有出血點(diǎn)。 發(fā)熱：可能系腦部血供銳減，中樞性體溫調(diào)節(jié)紊亂所致。 非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心率常在100120次分以實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏亲钣性\斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。

9、脂肪顆粒的檢測(cè)：對(duì)于創(chuàng)傷病人，BAL中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測(cè)非創(chuàng)傷病人BAL中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒數(shù)量則有助于診斷FES。肺內(nèi)血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法。非血栓性肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏亲钣性\斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：67%的病例早期即表現(xiàn)為Hb的減少，可作為早期診斷指標(biāo)。血小板減少。尿常規(guī)：尿脂肪滴陽(yáng)性率為23%，出現(xiàn)較早。在排除假陽(yáng)性情況下可作為早期診斷指標(biāo)。低鈣血癥及高血脂。 血清脂酶升高。 非血栓性肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：67%的病例早期即表現(xiàn)為Hb的減少，可作為影像學(xué)檢

10、查X線檢查 ：有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部線正常，而后在1-3天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光，典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變。胸部CT：1.雙肺彌漫性分布磨玻璃樣影,呈“ 暴風(fēng)雪樣 ”改變,下肺為主;2.邊緣模糊小結(jié)節(jié)影;3.實(shí)變影;4.雙側(cè)少量胸腔積液。顱腦CT掃描或磁共振：對(duì)于合并有嚴(yán)重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。非血栓性肺栓塞影像學(xué)檢查X線檢查 ：有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞輔助檢查 99m 锝肺核素掃描：肺兩側(cè)放射性分布不均勻，有放射性減低或缺損區(qū)。C

11、T-PA：診斷脂肪栓塞的特異性及敏感性均不高。肺部CT較胸部X線及CT-PA有優(yōu)勢(shì)。非血栓性肺栓塞輔助檢查 99m 锝肺核素掃描：肺兩側(cè)放射性分布不均勻，有放臨床分型1962年Sevill將FES分為三型亞臨床型，骨折后3天左右，可出現(xiàn)PaO2下降或輕度血液學(xué)變化，但無(wú)臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕。 非暴發(fā)型（臨床型，也稱完全型），在創(chuàng)傷后6天內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生皮膚、眼結(jié)膜出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風(fēng)雪”樣。 暴發(fā)型，創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，進(jìn)展很快，通常在數(shù)小時(shí)死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。非血栓性肺栓塞臨床分型1962年Sevill將FES分為三型非血栓性肺診

12、斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1970年Gurd的標(biāo)準(zhǔn)。 1、主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血；呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn)；無(wú)頭部外傷而出現(xiàn)腦部癥狀。2、次要標(biāo)準(zhǔn)：）PaO27.98kPa（60mmHg）；和PCO2；血紅蛋白100g/L。3、參考標(biāo)準(zhǔn)：心率120次min；體溫39；血小板計(jì)數(shù)150109L；尿或痰中找到脂肪滴；血沉快；血清脂肪酶升高；血中有游離脂肪滴。有上述主要標(biāo)準(zhǔn)二項(xiàng)或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，臨床診斷即可確立。無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，為可疑診斷。非血栓性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1970年Gurd的標(biāo)治 療：自限性疾病，目前

13、尚無(wú)特效的治療方法 1、早期有效制動(dòng)患肢：避免脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)。 2、保持呼吸道通暢：維持適當(dāng)?shù)难鹾鲜侵委煹年P(guān)鍵。 a.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。 b.無(wú)創(chuàng)通氣。 c.氣管插管機(jī)械通氣。 d.其它呼吸支持措施：包括體外膜肺氧合（ECMO）、部分液體通氣及俯臥位通氣，可用于嚴(yán)重的FES，但不能顯著降低病人的死亡率。非血栓性肺栓塞治 療：自限性疾病，目前尚無(wú)特效的治療方法 1、早期治 療3、激素：可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所致的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫。Schonfeld等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenb

14、ach等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)地松龍1000-1500mg溶于等滲鹽水100ml中靜脈滴注，每天1次，3-5d為1個(gè)療程；以后每天以地塞米松10-20mg維持2-4d，總療程5-7d。非血栓性肺栓塞治 療3、激素：可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所致治 療4、高壓氧治療5、支持療法：予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結(jié)合。維持足夠的血容量。糾正貧血。6、脫水劑應(yīng)用：限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。7、安宮牛黃丸：首次1-2丸，4后再服1丸，以后每日1丸。能降低血中游離脂肪酸（FFA）。非血栓

15、性肺栓塞治 療4、高壓氧治療非血栓性肺栓塞其 他 藥 物 治 療一、尼莫地平:擴(kuò)張腦血管，保護(hù)神經(jīng)元。二、低分子右旋糖苷:擴(kuò)容改善微循環(huán)。三、肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同時(shí)抗凝、改善微循環(huán)作用。四、氨茶堿:解除呼吸道平滑肌痙攣。五、抗生素:預(yù)防感染。六、降解血脂藥物的應(yīng)用。七：脂肪乳的應(yīng)用：其說(shuō)明書上明確寫著是禁忌癥，但有人認(rèn)為栓塞的脂肪滴3-5天后會(huì)自動(dòng)液化，吸收且脂肪乳中的微粒大小正常情況下不足以形成栓子非血栓性肺栓塞其 他 藥 物 治 療一、尼莫地平:擴(kuò)張腦血管，保護(hù)神經(jīng)元二、細(xì)菌性肺栓塞（bacteria embolism）非血栓性肺栓塞二、細(xì)菌性肺栓塞（b

16、acteria embolism）膿毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)：指含有細(xì)菌或真菌病原體的栓子脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)而導(dǎo)致肺小動(dòng)脈栓塞（或梗死）和局灶性肺膿腫。是肺栓塞中的一種少見類型，通常起病隱匿，診斷困難。非血栓性肺栓塞膿毒性肺栓塞(septic pulmonary emboli病因和病理：病因：包括三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎、外周性膿毒性血栓靜脈炎、中心靜脈置管感染、Lemierre綜合征、肝膿腫、腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應(yīng)用毒品成癮者、骨髓炎以及免疫機(jī)能受損患者，如艾滋病、器官移植、白血病、淋巴瘤患者等。膿毒性肺栓子可源于原發(fā)深部組織感染，如

17、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎以及罕見的膿性肌炎。常見病原體：包括G+球菌，如金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌；G-桿菌，如大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等；及曲霉菌、毛霉菌等真菌。金黃色葡萄球菌最常見。栓塞部位：近胸膜處的肺小動(dòng)脈，病灶分批、多發(fā)。栓塞后可引起肺組織化膿、壞死、可形成膿腔，形成小的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，引起咳血。非血栓性肺栓塞病因和病理：病因：包括三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎、外周性膿毒性血臨床表現(xiàn)除表現(xiàn)為肺栓塞的常見呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)外，可有發(fā)熱、氣急、胸痛和膿毒血癥的全身表現(xiàn)?？刹l(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸等。胸片可呈兩肺外野多發(fā)性片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，大小不一。 肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影檢

18、查，對(duì)于診斷肺栓塞意義明確，但不能進(jìn)一步診斷是否為SPE。在評(píng)價(jià)可疑SPE患者時(shí)，血培養(yǎng)、胸部CT和超聲心動(dòng)圖具有極為重要的價(jià)值。非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)除表現(xiàn)為肺栓塞的常見呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)外，可有發(fā)熱、氣SPE的CT表現(xiàn)(1)多形性：病灶形態(tài)多種多樣，多數(shù)患者同時(shí)有2種以上形態(tài)表現(xiàn)，以結(jié)節(jié)伴有空洞形成、滋養(yǎng)血管征、楔形陰影為特征。結(jié)節(jié)影為直徑3 cm，邊緣尚清的球形或類圓形陰影，其內(nèi)為不同階段的空洞，代表膿腫不同壞死程度；楔形陰影為以胸膜為基底的類三角形陰影，代表相應(yīng)的肺栓塞（梗死）。(2)多發(fā)性：病變雙側(cè)或彌漫分布。(3)多為外周分布：分布在肺外周或胸膜下。(4)少融合：病變常散在，不易融舍

19、成片。非血栓性肺栓塞SPE的CT表現(xiàn)(1)多形性：病灶形態(tài)多種多樣，多數(shù)患者同時(shí)非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞診斷Cook等提出SPE診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）： 單發(fā)或多發(fā)的肺內(nèi)浸潤(rùn)影； 作為可能的膿毒栓子來(lái)源，存在活動(dòng)性肺外感染； 除外其它可能引起肺部浸潤(rùn)影的疾??； 經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委?，肺部浸?rùn)影吸收。 另外，Iwasaki等提出SPE診斷：基于多發(fā)胸膜下外周結(jié)節(jié)、 3cm的楔形影和滋養(yǎng)血管征CT表現(xiàn)，合并以下1個(gè)或數(shù)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、超聲心動(dòng)圖證實(shí)三尖瓣贅生物存在，與臨床過(guò)程一致的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎存在或其它膿毒性栓塞征象（脾大、瘀斑或兩者兼有）。非血栓性肺栓塞診斷C

20、ook等提出SPE診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）：非血栓性肺栓治療：主要以選擇合理的抗生素進(jìn)行的抗菌治療。全身支持和對(duì)癥治療。對(duì)有咳血者，應(yīng)積極采取局部和全身止血措施。大咯血者應(yīng)考慮介入或緊急手術(shù)?？鼓委煟航ㄗh監(jiān)測(cè)下短期抗凝治療。除非發(fā)生嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué)的感染性肺栓塞，否則不主張溶栓治療，以防造成感染進(jìn)一步播散。如需溶栓治療，必須有強(qiáng)而有效的抗生素治療保 駕。非血栓性肺栓塞治療：主要以選擇合理的抗生素進(jìn)行的抗菌治療。非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞三、氣體栓塞（air embolism）靜脈空氣栓塞(venous air embolism，VAE)非血栓性肺栓塞三、氣體栓塞（air em

21、bolism）靜脈空氣栓塞(病因 (1)外傷、手術(shù)、某些操作時(shí)大量氣體迅速進(jìn)入血循環(huán)（2）從高壓環(huán)境中迅速轉(zhuǎn)入低壓環(huán)境時(shí)，溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞-減壓病、潛水病或沉箱病。氣體進(jìn)入人體的致死量，意見尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為致死劑量約為空氣以100ml/s的速度進(jìn)入300-500ml。也有人認(rèn)為，100 ml左右的氣體量迅速進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，即可導(dǎo)致成人心力衰竭。在一些危重或循環(huán)不穩(wěn)定的患者，即使進(jìn)入少量空氣亦可導(dǎo)致嚴(yán)重意外。非血栓性肺栓塞病因非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)一、心臟表現(xiàn)：經(jīng)食管或胸前聽診可聞及心臟“磨輪樣雜音（mill-wheel mu

22、rmur）”，但其發(fā)生較晚。心電圖表現(xiàn)主要有非特異性的ST-T改變，以及右心室勞損的變化。在VAE時(shí)心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停均可見到。肺動(dòng)脈壓力（PAP）在大量空氣栓塞時(shí)是下降的，但在空氣緩慢引起的栓塞時(shí)則是升高的。二、呼吸表現(xiàn)：清醒患者表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸急促。呼氣末CO2分壓（PETCO2）下降，伴有動(dòng)脈血CO2分壓增加和氧分壓下降?？蓪?dǎo)致肺內(nèi)中性粒細(xì)胞釋放炎癥因子，增加肺血管通透性，出現(xiàn)類似ARDS的肺損傷表現(xiàn)?；颊叻雾槕?yīng)性下降，肺功能受損。非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn)一、心臟表現(xiàn)：經(jīng)食管或胸前聽診可聞及心臟“磨輪樣雜診斷臨床上診斷VAE的依據(jù)主要有3條：1.食管或胸前聽診聞及“磨輪樣雜

23、音（mill-wheel murmur）”；2.呼氣末CO2分壓（PETCO2）下降；3.超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)氣栓。其它輔助診斷的措施主要包括：患者有發(fā)生VAE的危險(xiǎn)因素（如坐位下行開顱手術(shù)、腔鏡手術(shù)等），突然發(fā)生的低血壓、缺氧、心動(dòng)過(guò)緩，以及通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管回抽到氣泡等等。非血栓性肺栓塞診斷臨床上診斷VAE的依據(jù)主要有3條：非血栓性肺栓塞治療應(yīng)立即終止“危險(xiǎn)”操作，讓病人取左側(cè)位，以盡可能使空氣局限于右心房的上側(cè)壁，偏離右室出口處，以迅速解除血液停滯?？諝饬枯^多者可取頭低、胸低位，通過(guò)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房與上腔靜脈交界處將空氣吸出。純氧面罩。病情 穩(wěn)定后可考慮進(jìn)行高壓氧治療以改善循環(huán)和腦功能。預(yù)防

24、為主。非血栓性肺栓塞治療應(yīng)立即終止“危險(xiǎn)”操作，讓病人取左側(cè)位，以盡可能使空氣四、羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）指分娩過(guò)程中，羊水有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。 主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)，也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。 非血栓性肺栓塞四、羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic fluid ambo病因1.羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：2. 血竇開放：3. 胎膜破裂：非血栓性肺栓塞病因1.羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：非血栓性肺栓塞高危因素國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道： 宮縮過(guò)強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過(guò)量 使用催產(chǎn)素或前列腺素制

25、劑的病史 胎膜早破、人工破膜 高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn) 過(guò)期妊娠、巨大兒 死胎 前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等 羊水栓塞的病例中，60%有剖宮產(chǎn)史！非血栓性肺栓塞高危因素國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：非血栓性肺栓塞病理生理非血栓性肺栓塞病理生理非血栓性肺栓塞過(guò)敏性休克羊水有形成分型變態(tài)反應(yīng)近來(lái)認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無(wú)害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。故有學(xué)者主張稱為“妊娠過(guò)敏樣綜合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）非血栓性肺栓塞過(guò)敏性休克羊水有形成分型變態(tài)反應(yīng)非血栓性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓 血管機(jī)械性梗阻肺動(dòng)脈高壓 有形

26、物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì) （PGF2a、5-羥色胺、白三烯等）反射性肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈高壓急性右心擴(kuò)張和衰竭左心衰竭休克呼吸、心跳驟停非血栓性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓 血管機(jī)械性梗阻肺動(dòng)脈高壓非血栓性肺栓塞DIC羊水中多量促凝物質(zhì)激活外源性凝血系統(tǒng)血管內(nèi)形成大量微血栓DIC羊水中纖溶激活酶激活纖溶系統(tǒng)；大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶狀態(tài)全身出血，血不凝。非血栓性肺栓塞DIC羊水中多量促凝物質(zhì)激活外源性凝血系統(tǒng)血管內(nèi)形成大量急性腎功能衰竭 休克 DIC 腎臟微血管栓塞、缺血 急性腎小管壞死 少尿或無(wú)尿非血栓性肺栓塞急性腎功能衰竭 休克 非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn) 前

27、驅(qū)癥狀 心肺功能衰竭 凝血功能障礙 急性腎功能衰竭 胎兒宮內(nèi)缺氧非血栓性肺栓塞臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀非血栓性肺栓塞診斷 羊水栓塞的診斷主要依靠 臨床表現(xiàn) 排除其他病因 輔助檢查非血栓性肺栓塞診斷 羊水栓塞的診斷主要依靠非血栓性肺栓塞羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐憋氣 待排除情況：產(chǎn)后出血無(wú)證據(jù)表明是由于早期凝血功能障礙引起或無(wú)心肺功能障礙的證據(jù) 尸解肺內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛非血栓性肺栓塞羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下處理一、改善低氧血癥：

28、保持呼吸道通暢,立即氣管插管器械通氣二、抗過(guò)敏：地塞米松2040mg靜脈推注（應(yīng)抓緊時(shí)間!）； 腎上腺素0.51mg小壺或靜脈（ 視情況而定!）; 三、解除肺動(dòng)脈高壓：罌粟堿: 3090mg靜脈推注,使冠狀A(yù)和肺血管擴(kuò)張;654-2: 1020mg推注或靜點(diǎn),3060分鐘重復(fù)1次,解除痙攣,改善微循環(huán);氨茶堿: 250mg緩慢推注,擴(kuò)張冠狀A(yù)及氣管平滑肌;酚妥拉明:1020mg加入100200ml生理鹽水,解除肺A痙攣,降低肺A高壓;非血栓性肺栓塞處理一、改善低氧血癥：保持呼吸道通暢,立即氣管插管器械通氣非處理四、抗休克容量治療:成分輸血:濃縮紅細(xì)胞供Hb維持在78g以上,膠體液晶體液新鮮冰凍

29、血漿-補(bǔ)充凝血因子輸血小板: Plt5萬(wàn)升壓藥:首選多巴胺2040mg溶于生理鹽水中注意糾正酸中毒:依據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵蠦E值和HCO3-計(jì)算使用5% NaHCO3防治心衰:西地蘭 0.20.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡:非血栓性肺栓塞處理四、抗休克非血栓性肺栓塞處理五、防治DIC早期高凝狀態(tài)肝素2550mg加入100ml生理鹽水中靜點(diǎn)，1小時(shí)滴完 發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳！繼發(fā)纖溶期：纖維蛋白原46g，及時(shí)、足量！抗纖溶藥物：6-氨基己酸、止血芳酸補(bǔ)充凝血因子：新鮮血漿六、預(yù)防腎衰1.利尿治療： 速尿：2040mg入壺，意出入量平衡！2.選用廣譜抗生素： 盡量使用對(duì)腎功能無(wú)損害的藥物！非血栓性肺栓塞處理五、防治DIC非血栓性肺栓塞五、腫瘤性栓塞（tumor embol