顱內(nèi)壓增高課件匯編

1、顱內(nèi)壓增高課件顱內(nèi)壓增高課件 顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP)1. 定義: 顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物腦組織、腦血流、腦脊液彼此相 互作用并達到一定平衡時所形成的壓力即為顱內(nèi)壓。2. 顱內(nèi)壓的測量 去枕側臥，腰椎穿刺穿所測得腦脊液壓力即代表顱內(nèi)壓，正常腦脊液壓力： 當ICP200mmH2O時即為顱內(nèi)壓增高。 成人70200mmH2O小兒50100mmH2O 顱內(nèi)壓（intracranial pressure 顱腔解剖生理特點 顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的骨性、相對封閉的容腔,這就意味著顱內(nèi)代償空間極其有限，很容易造成顱內(nèi)壓失代償。 顱腔解剖生理特點2）顱內(nèi)容物腦組織：85% 神經(jīng)

2、元500-700ml 膠質細胞700-900ml 細胞外液100-150ml 腦脊液 10% 100-150ml腦血流 2-7% 70-100ml2）顱內(nèi)容物腦組織：85% 3）.Monro-Kellei原理 Monro,1783年提出假說，40年后Kellie實驗證實1901Cushing經(jīng)過多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個重要指導原則。 顱腔總體積相對固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總容積相適應，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應的改變。 3）.Monro-Kellei原理 容積壓力關系 Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液

3、體，每小時增加1ml液體，同時監(jiān)測顱壓，得出容積壓力曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血腫的病程經(jīng)過都是如此。 容積壓力關系臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血顱內(nèi)壓與腦脊液的關系 腦脊液在顱內(nèi)壓 調節(jié)中起著主要的緩沖作用 CSF總量：100 160ml占總容積 10% 分泌速度：0.30.5ml/ min 每日約分泌：400 500ml ICP脈絡叢分泌CSF體積 ICP CSF吸收 CSF體積顱內(nèi)壓與腦脊液的關系顱內(nèi)壓與腦血流量的關系 充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。 而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關。 正常腦血流量：50 55ml/10

4、0g/min 腦血流的自動調節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn),，其受腦灌注和腦代謝直接影響。 壓力調節(jié) 代謝調節(jié)顱內(nèi)壓與腦血流量的關系 壓力調節(jié) 腦血流的壓力生理調節(jié)機制是有一定限度的。超過這個限度，血管自動調節(jié)機制將受影響，甚至喪失。 自動調節(jié)機制還其他受多種影響，上下限可有所變動，如腦 代謝狀況，CO2、O2分壓以及顱腦損傷程度和進展程度。 壓力調節(jié) 代謝自動調節(jié)腦組織對氧、葡萄糖和CBF的需要是很嚴格的，而這些因素都會直接和間接地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝腦血流間接影響ICP。 PO2，PCO2腦血管擴張腦血容量ICP PO2PCO2腦血管收縮血容量ICP 總之，血壓、顱

5、壓和血管阻力彼此之間不斷地相 互影響，相互作用，目的是維持正常的腦血流，腦代謝。 顱內(nèi)壓增高課件匯編 一、病因(Etiology)：兩大類: A . 正常顱內(nèi)容物體積的增加 B . 顱內(nèi)占位性病變 A . 正常顱內(nèi)容物體積的增加 1. 腦組織：腦水腫 血管源性 血腦屏障破壞 細胞外液增多 細胞毒性 細胞膜上三磷腺苷 脂酶NaK泵失活導致細 胞內(nèi)鈉淤積。 滲透壓性 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高 2.血容量增加 高碳酸血癥 腦血管擴張 高血壓引起腦血管被動擴張 顱內(nèi)靜脈回流障礙 3.腦脊液 腦積水（Hydrocephalus） B. 顱內(nèi)占位性病變 . 顱內(nèi)血腫 ( Intracranial hemat

6、oma ) . 腦挫裂傷 ( Contusion and laceration of brain ) . 顱內(nèi)腫瘤 ( Intracranial tumor ) . 腦膿腫 ( Brain abscess ) 2.血容量增加 高碳酸血癥 二、 分類 (Classification) A. 彌漫性顱內(nèi)壓增高 見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 耐壓限度較高, 很少發(fā)生腦疝。 壓力緩解后神經(jīng)功能恢復較快。 B. 局灶性顱內(nèi)壓增高 見于顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的 部位移動，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。顱內(nèi)壓增高課件匯編腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位

7、病變腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 典型的臨床表現(xiàn)， 三主征： 1）頭痛：常位于枕后、雙顳、額部。用力和咳嗽加重。 2）嘔吐：典型為突發(fā)性、噴射性嘔吐，可伴有惡心。 3）視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導致靜脈回流障礙引起。三、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)眼底視神經(jīng)乳頭水腫正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭眼底視神經(jīng)乳頭水腫正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭 其它表現(xiàn)： 意識障礙，抽搐，去大腦強直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴重的腦供血障礙引起。 復視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。 Cushing反應，見于

8、顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴重減少，神經(jīng)反射作用，使心率呼吸 血壓。 （正常情況下 ：心率 呼吸 血壓 Cushing反應：心率 呼吸 血壓 ） 其它表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變 1.腦疝: 見下文 2.神經(jīng)源性肺水腫：顱壓高造成下丘腦、延髓、頸脊髓受壓，可誘發(fā)肺水腫。具體機制不明，有人認為是交感神經(jīng)引起兒茶酚胺（Catecholamines）釋放，外周血管收縮，導致血壓、肺動脈壓增高。肺動脈壓增高是主要因素。 3.枕葉壞死：大腦后動脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。 4.腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應激性潰瘍，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊亂等。 顱內(nèi)壓增高課件匯編四、診斷 (Diagnosi

9、s)對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個問題： 1. 確定有無顱內(nèi)壓增高？ 2. 定位診斷主要根據(jù)體征和輔助檢查手段(CT、MRI) 3. 定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析（神經(jīng)元特異性烯醇化酶Neuron-Specific Enolase，NSE ）四、診斷 (Diagnosis)對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決診斷步驟1.病史 2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.三主征 4.影像學檢查 最有效、最快的檢查方法是CT與MRI。 5.腰椎穿刺:了解顱內(nèi)壓力和腦脊液檢查，明顯顱內(nèi)壓增高腰椎穿刺時易誘發(fā)腦疝。診斷步驟1.病史 下列表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達嚴重程度 a. 頭痛劇烈，嘔吐頻繁，視乳頭水腫進行性加重。 b.生命體

10、征改變:血壓不斷升高，脈搏減慢，呼吸減 慢，說明腦干功能已受壓力影響。 c. 意識障礙：反應遲鈍，嗜睡，甚至昏迷。 d. 出現(xiàn)腦疝前驅癥狀：眼球外展受限，強迫頭位，頸 項強直。下列表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達嚴重程度 治療原則(Treatment)一、 一般處理二、 病因治療三、 對癥治療 治療原則(Treatment)一、 一般處理一、一般處理 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)； 保持有效給氧； 補液：保持內(nèi)環(huán)境恒定； 保持大便通暢，避免用力及高位灌腸； 飲食：頻繁嘔吐者暫禁食； 檢查病因。一、一般處理 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)；二、病因治療 病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。 如及時切除

11、顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等； 對于梗阻性或交通性腦積水可采用腦脊液分流手術解除顱內(nèi)高壓。 二、病因治療 病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的三、對癥治療病因不明或一時難以解除病因: 脫水、利尿降低腦水腫：甘露醇、速尿等。激素治療，改善毛細血管通透性減輕腦水腫 ：地塞米松。過度換氣：CO2分壓腦血流量ICP。 冬眠低溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。 （亞低溫和深低溫） 手術:腦室穿刺外引流、外減壓術（去骨瓣減壓）、內(nèi)減壓術、腦脊液分流等。 三、對癥治療病因不明或一時難以解除病因: 三、對癥治療巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥 鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力

12、，使顱內(nèi)壓降低?？股刂委煟嚎刂骑B內(nèi)感染或預防感染?？筛鶕?jù)致病菌藥物敏感試驗選用適當?shù)目股?。預防用藥應選擇廣譜抗生素，術中和術后應用為宜。癥狀治療：對病人的主要癥狀進行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用，而導致病人死亡。有抽搐發(fā)作的病例，應給予抗癲癇藥物治療。煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。三、對癥治療腦疝（Brain hernia） 在顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)各分腔間存在壓力梯度，腦組織從壓力高的分腔向壓力低的分腔移位，造成對鄰近其它結構的壓迫，如，腦干、顱神經(jīng)、腦動脈而產(chǎn)生的一組臨床綜合征。 形成取決于兩個因素：腦組織移位的程度 腦組織移位的速度 最常見病因，

13、顱內(nèi)急性及亞急性占位病變，如，顱內(nèi)血腫、膿腫、發(fā)展迅速的腦瘤。腦疝（Brain hernia） 在顱內(nèi)壓增高，腦疝分為以下常見的三類：小腦幕切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側分腔。腦疝分為以下常見的三類：小腦幕切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海一、小腦幕裂孔疝（Transtentorial Hernia）最常見的一種腦疝。顳葉的鉤回、海馬回和臨近的舌回受顳葉或大腦半球占位的壓迫，向內(nèi)下移位疝入小腦幕裂孔，壓迫中腦、動眼神經(jīng)和后交通動脈等。一、

14、小腦幕裂孔疝（Transtentorial Hernia小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期，分述如下：1)早期：顱內(nèi)壓增高，病人在原有病變基礎上，出現(xiàn)頭痛加 劇、嘔吐頻 繁、躁動不安等顱內(nèi)壓增高加重的表現(xiàn)。意識障礙，病人由意識清醒逐漸發(fā)生嗜睡或意識朦 朧。瞳孔變化，最初動眼神經(jīng)受刺激，興奮性增高，這一過程可能為時較短，只有在早期，注意觀察可有短暫時間的瞳孔縮小。以后患側瞳孔即逐漸開始散大，對光反射遲鈍。錐體束征：一般表現(xiàn)為輕度的對側上下肢肌力稍弱和肌張力增高等。生命體征改變，輕微的脈搏、呼吸減慢。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期，分述如下：2)中期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：意識障

15、礙：進行性加重，由嗜睡轉入半昏迷狀態(tài)，眼 球內(nèi)斜，對呼喚已無反應，但強刺激尚有反應。瞳孔改變：腦疝同側的瞳孔明顯散大，對光反射消 失。此時對側瞳孔大小仍可正常，但對光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動。生命體征：出現(xiàn)明顯Cushing反應變化，表現(xiàn)為：呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升。錐體束征：由于同側大腦腳受壓，出現(xiàn)對側上下肢癱瘓包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進和病理反射陽性。有時由于腦干被推擠向對側移位，致使對側大腦腳與對側小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側的偏癱。2)中期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：3)晚期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：又稱中樞衰竭期。意識呈深昏迷狀態(tài)，對一切刺激均無

16、反應。兩側瞳孔均明顯散大，對光反射消失，眼球固定不動，并多呈去腦強直狀態(tài)。生命中樞開始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。此時進行心臟按摩使之復跳，輔助呼吸和給予升壓藥物，則心跳與血壓仍可維持一段時間3)晚期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：又稱中樞衰竭期。二、枕大孔疝（Foramen megnum herniation） 亦稱小腦扁桃體疝后顱凹占位或幕上占位引起的嚴重顱內(nèi)壓高，導致小腦扁桃體下移進入枕大孔和錐管，使延髓受壓，延髓軸向和偏向移位，神經(jīng)受到牽張。二、枕大孔疝（Foramen megnum herniati臨床表現(xiàn)：由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高

17、，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。臨床表現(xiàn)：由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛三 .大腦鐮下疝 多見于一側大腦半球額頂區(qū)占位病變。扣帶回和臨近的額回經(jīng)大腦鐮的游離緣移向對側，大腦前動脈及其分支胼周、胼緣動脈可被擠壓而部分堵塞，引起大腦半球內(nèi)側面的腦軟化壞死，出現(xiàn)對側肢體偏癱，排尿障礙等。三 .大腦鐮下疝 多見于一側大腦半球額頂區(qū)占位病腦疝的治療 腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴重后果，亦稱顱壓高危象必須緊急處理。 明確病變性質、部位 ，急診手術去除病因 （側腦室體外引流，VP分流術，內(nèi)或外減 壓術等）。 病因不明，按高顱壓處理原則治療，爭取短期緩解，做好術前準備。腦疝的治療 腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴重后果總結本課重點內(nèi)容總結本課重點內(nèi)容腦組織 腦脊液 腦血流顱內(nèi)壓 腦組織 腦脊液 腦血流顱內(nèi)壓 容積壓力關系 Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時1ml同時監(jiān)測顱壓，得出容積壓力曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水