肥胖癥(進修生課程)課件

1、肥胖癥(進修生課程)肥胖癥(進修生課程)肥胖癥(進修生課程)2020/11/142肥胖癥(進修生課程)肥胖癥(進修生課程)肥胖癥(進修生課程)2020/11/1422020/11/142人體脂肪細胞脂肪細胞的數(shù)量與分布 總數(shù)：26.2109 直徑:6798m 分布：皮下層、網(wǎng)膜系膜、腎臟周圍及骨髓 女性：胸、臀、股前部， 男性：頸、背、三角肌、腰臀部 2020/11/143人體脂肪細胞脂肪細胞的數(shù)量與分布2020/11/143 脂肪細胞分布圖脂肪組織2020/11/144 脂肪細胞分布圖脂肪組織2020/11/144脂肪細胞的分類白色脂肪細胞：單泡脂肪細胞棕色脂肪細胞：多泡脂肪細胞 2020/

2、11/145脂肪細胞的分類白色脂肪細胞：單泡脂肪細胞2020/11/14白色脂肪細胞細胞中含有一個幾乎與細胞等大的脂滴，血管、神經(jīng)不發(fā)達，體內(nèi)絕大部分細胞屬于此類。圓形或卵圓形，直徑25200m。功能：貯存脂肪脂肪來源：1.食物中的脂肪 2.肝細胞內(nèi)由葡萄糖合成 3.自身用攝入的糖和氨基酸合成2020/11/146白色脂肪細胞細胞中含有一個幾乎與細胞等大的脂滴，血管、神經(jīng)不棕色脂肪細胞特征：存在于頸、肩、腋窩和背部，血液供應(yīng)富。形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑60m，胞漿內(nèi)含數(shù)量很多的腺粒體及脂肪滴生物學特性：可產(chǎn)生大量熱量，使體溫升高，受腎上腺素能交感神經(jīng)控制棕色脂肪組織在消瘦、正常和肥胖三者中呈順序遞減功能

3、：產(chǎn)熱，內(nèi)分泌功能2020/11/147棕色脂肪細胞特征：存在于頸、肩、腋窩和背部，血液供應(yīng)富。20棕色脂肪組織白色脂肪組織2020/11/148棕色脂肪組織白色脂肪組織2020/11/148單泡脂肪細胞和多泡脂肪細胞超微結(jié)構(gòu)模式圖2020/11/149單泡脂肪細胞和多泡脂肪細胞超微結(jié)構(gòu)模式圖2020/11/14脂肪細胞的生長、增值增生性生長：通過前脂肪細胞的有絲分裂使脂肪細胞數(shù)目增多。 肥大性生長：由于脂肪在細胞內(nèi)大量沉積而使細胞體積增大。青春期前，有2種生長方式，增生性生長只有3次：胎兒期（妊娠30周至出生前），乳兒期（出生后到1歲），青春期；青春期后，主要為肥大性生長2020/11/14

4、10脂肪細胞的生長、增值增生性生長：通過前脂肪細胞的有絲分裂使脂脂肪細胞數(shù)目增多脂肪細胞數(shù)目過多（hyperplasia）：脂肪細胞數(shù)目增加。好發(fā)於胎兒期、幼兒期（1-4歲）、青春前期（7-12歲）。 2020/11/1411脂肪細胞數(shù)目增多脂肪細胞數(shù)目過多（hyperplasia）：脂肪細胞體積增大脂肪細胞體積增大（hypertropy）：脂肪細胞體積變大。好發(fā)於成年期、懷孕期、老年期。 2020/11/1412脂肪細胞體積增大脂肪細胞體積增大（hypertropy）：脂病因和發(fā)病機制遺傳因素精神神經(jīng)因素內(nèi)分泌因素環(huán)境因素2020/11/1413病因和發(fā)病機制遺傳因素2020/11/1413

5、遺傳因素流行病學：雙方肥胖者，其子女患肥胖率比正常人高58倍肥胖相關(guān)基因：瘦素基因，瘦素受體基因，神經(jīng)肽Y基因，3-腎上腺素能受體基因，解偶聯(lián)蛋白基因肥胖發(fā)病相關(guān)途徑：瘦素和瘦素受體途徑，食物攝取中樞途徑，外周產(chǎn)熱途徑，激素調(diào)節(jié)途徑2020/11/1414遺傳因素流行病學：雙方肥胖者，其子女患肥胖率比正常人高58瘦素發(fā)現(xiàn)：1994年，zhang等用酵母菌克隆出ob/ob小鼠的肥胖基因（ob基因），位于6號染色體上，編碼4.5kbmRMA，其表達的產(chǎn)物稱瘦素（leptin）。分泌：白色脂肪組織分泌，其分泌呈脈沖式，并具有晝夜節(jié)律生理功能 1.調(diào)節(jié)攝食：將體內(nèi)脂肪貯存的信息傳送到下丘 腦和弓狀核，

6、使神經(jīng)肽Y減少而使攝食減） 2.增加能量消耗 3.抗肥胖作用2020/11/1415瘦素發(fā)現(xiàn)：1994年，zhang等用酵母菌克隆出ob/ob小瘦素Ob/ob小鼠由于缺乏ob基因，早期即有多食，肥胖，高血糖和高胰島素血癥單純性肥胖患者ob基因的表達正常或升高，因此猜想可能存在瘦素抵抗2020/11/1416瘦素Ob/ob小鼠由于缺乏ob基因，早期即有多食，肥胖，高血精神神經(jīng)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)為瘦素作用的重要部位：下丘腦的腹內(nèi)側(cè)核 刺激 拒食 破壞 多食周圍神經(jīng)系統(tǒng)對攝食也具有調(diào)節(jié)作用：進食后的飽感，悲傷或過于興奮等因素2020/11/1417精神神經(jīng)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)為瘦素作用的重要部位：下丘腦的

7、腹內(nèi)側(cè)內(nèi)分泌因素甲狀腺激素：增加耗能胰島素：可調(diào)節(jié)瘦素分泌糖皮質(zhì)激素：可升高瘦素性激素：雌激素，雄激素神經(jīng)肽Y：刺激食欲和胰島素分泌2020/11/1418內(nèi)分泌因素甲狀腺激素：增加耗能2020/11/1418環(huán)境因素吸煙：吸煙者BMI不吸煙者BMI，男性戒煙者BMI最高飲酒：女性飲酒與BMI之間呈負相關(guān)教育水平和社會經(jīng)濟低位運動不足：能量消耗減少，胰島素抵抗增大飲食因素：高脂肪、高熱量飲食，不良飲食習慣生活方式：靜止的生活方式，生活方式的改變2020/11/1419環(huán)境因素吸煙：吸煙者BMI0.4為內(nèi)臟脂肪型肥胖，25%，女30% 肥胖體重指數(shù)（BMI） 我國：BMI 23 超重，BMI 2

8、5 肥胖 歐洲：BMI 25 超重，BMI 30 肥胖相對標準體重： 正常：10%；超重：10%；肥胖： 20%描述脂肪分布的標準： 中心性肥胖 腰圍100cm（男）或90cm（女） WHR0.9（男）或0.8cm（女） 2020/11/1433肥胖的診斷脂肪含量：男25%，女30% 肥胖2肥胖程度BMI（kg/m2）相關(guān)疾病危險性體重過低18.5低，但其他疾病的危險性增加正常18.524.9平均水平超重25.0肥胖前期25.029.0輕度增高I度肥胖30.034.9中度增高II度肥胖35.039.0嚴重增高III度肥胖40.0極為增哥1998年WHO肥胖癥診斷標準2020/11/1434肥胖

9、程度BMI（kg/m2）相關(guān)疾病危險性體重過低18.5表2 2000年亞太地區(qū)肥胖診斷標準肥胖程度BMI（kg/m2）相關(guān)疾病危險性體重過低102cm（男性）和W88cm（女性）判斷為腹內(nèi)脂肪增加；中國肥胖工作組建議采用W85cm（男性）和W 80cm（女性）作為腹內(nèi)型肥胖的診斷切點。精確的測量方法包括應(yīng)用CT和MRI法測定局部體脂，一般采用第45腰椎間水平掃描計算腹內(nèi)脂肪面積，通常把腹內(nèi)脂肪面積100cm2作為腹內(nèi)型肥胖分診斷標準，也可根據(jù)CT和MRI測定的腹內(nèi)脂肪面積（V）和腹部皮下脂肪面積（S）的比值0.4來定義腹內(nèi)型肥胖，若20%,脂肪百分率30，BMI25 除外繼發(fā)性肥胖所需的檢查：

10、 1.X線檢查碟鞍 2.血皮質(zhì)醇 3.T3、T4、TSH2020/11/1441肥胖的病因診斷診斷為單純性肥胖的必備條件： 2020/11/鑒別診斷皮質(zhì)醇增多癥多囊卵巢綜合征下丘腦性疾病甲狀腺功能低下胰島素瘤藥物所致2020/11/1442鑒別診斷皮質(zhì)醇增多癥2020/11/1442并發(fā)癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）高脂血癥糖尿病高血壓膽囊疾病痛風骨關(guān)節(jié)炎2020/11/1443并發(fā)癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）2020/11/14治療治療目標飲食治療運動治療教育與行為治療藥物治療2020/11/1444治療治療目標2020/11/1444治療目標至少減去5的體重，這是足以帶來健康

11、益處的減重幅度防止體重反彈，或盡可能的降低反彈幅度防止伴發(fā)病的發(fā)生或改善伴發(fā)病的病情改善生活質(zhì)量2020/11/1445治療目標至少減去5的體重，這是足以帶來健康益處的減重幅度2飲食治療合理控制熱能限制脂肪限制糖類足夠的維生素和礦物質(zhì)限制鹽類和嘌呤烹調(diào)方法和餐飲2020/11/1446飲食治療合理控制熱能2020/11/1446飲食治療減肥的飲食有兩種：極低熱卡飲食；低熱卡飲食。極低熱卡飲食是每日供應(yīng)熱卡為3000kJ（800kCal）。此種飲食可完全用流汁飲料，但含有供人體需要的最低的能量。用此種飲食治療平均每周可使體重減輕1.52.5kg。如果用此種飲食治療1216周，則體重可減輕約20k

12、g。由于肥胖者難于堅持此種飲食治療，因此有人采用極低熱卡飲食與低熱卡飲食交替，比用極低熱卡飲食治療體重減輕得少些，但較易被肥胖者接受和堅持。低熱卡飲食治療是每日供給熱卡為5000kJ（1200kCal），或者根據(jù)年齡、性別及體重計算每日所需熱卡的基礎(chǔ)上減少2000kJ（500kCal）或減少600kCal，治療12周，可使體重減輕5kg，如果配合運動和教育則可使體重減輕更多些。2020/11/1447飲食治療減肥的飲食有兩種：極低熱卡飲食；低熱卡飲食。極低運動治療方式和內(nèi)容：提倡采用動力型、大肌肉群參與的有氧運動，如走路、跑步、游泳、騎自行車等。特別提倡水中運動，因在水中，中心血容量增高700

13、ml，中心靜脈壓增加1.602.40kpa（1218mmHg），心輸出量及每博輸出量增加25。運動減重的機制：1.增加了休息時的代謝率。2.在體重減輕過程中保留了瘦肉組織。3.增加每天能量消耗。4.增加運動的氧耗量。肥胖者以平均每周消耗1000kCal，每周體重減輕0.51kg為宜。每減輕1kg體重，約需消耗熱卡7000kCal。 2020/11/1448運動治療方式和內(nèi)容：提倡采用動力型、大肌肉群參與的有氧運動，2020/11/14492020/11/1449教育與行為治療營養(yǎng)教育增加體力活動社會支持自我訓(xùn)練合理的情緒治療改變不正確的認識和飲食習慣2020/11/1450教育與行為治療營養(yǎng)教

14、育2020/11/1450藥物治療食欲抑制劑增加能量消耗藥抑制腸道消化吸收的藥其它治療肥胖的藥 2020/11/1451藥物治療食欲抑制劑2020/11/1451食欲抑制劑作用機制：下丘腦腹內(nèi)側(cè)的飽食中樞和下丘腦外側(cè)區(qū)的攝食中樞調(diào)節(jié)食欲，上述通路中的兒茶酚胺類（CA：去甲腎上腺素和多巴胺）和5-HT等遞質(zhì)變化可以調(diào)節(jié)食欲。種類： 影響CA類的藥物 影響中樞5-HT類的藥物 同時影響CA和 5-HT類的藥 其它：神經(jīng)肽Y受體拮抗劑，瘦素激動劑等2020/11/1452食欲抑制劑作用機制：下丘腦腹內(nèi)側(cè)的飽食中樞和下丘腦外側(cè)區(qū)的攝影響CA類的藥物藥物：苯丙胺及其類似物，如安非拉酮、苯特明、去甲麻黃素

15、酯等。作用機制：促進中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，阻斷神經(jīng)末稍對去甲腎上腺素的再攝取，增加突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺的含量，從而產(chǎn)生擬兒茶酚胺類遞質(zhì)的作用即擬交感作用，興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制覓食行為。療效明顯，副作用大，多已禁用或少用2020/11/1453影響CA類的藥物藥物：苯丙胺及其類似物，如安非拉酮、苯特明、影響中樞5-HT類的藥物藥物：芬氟拉明、右芬氟拉明、抗抑郁藥物作用機制：5-HT可作用于下丘腦的飽食中樞，減少進食。芬氟拉明可促進5-HT的釋放，并抑制其再攝取，提高突觸間隙5-HT的含量，從而抑制食欲，無兒茶酚胺樣作用。副作用：胃腸道反應(yīng)，頭暈、乏力、口干、抑郁。202

16、0/11/1454影響中樞5-HT類的藥物藥物：芬氟拉明、右芬氟拉明、抗抑郁藥同時影響CA和 5-HT類的藥藥物：吲哚類，西布曲明機制：抑制NE和5-HT的再攝取。此外，尚可刺激受體，促進肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用，降低血脂。副作用：興奮、口干、便秘、加重高血壓和冠心病2020/11/1455同時影響CA和 5-HT類的藥藥物：吲哚類，西布曲明2020同時影響CA和 5-HT類的藥嗎吲哚化學結(jié)構(gòu)類是于三環(huán)類抗抑郁藥，用法為每次12mg，3/d，餐前服用，療程816周。減重效果較好，尚有降壓、調(diào)脂作用，適合于單純性肥胖或有輕中度高血壓、糖尿病的肥胖患者。不良反應(yīng)少，少數(shù)有神經(jīng)過敏、失眠、口干、

17、出汗、惡心、便秘等。能使立位心率增加，嚴重心血管疾病及高血壓患者不宜使用，孕婦及哺乳期婦女忌用。2020/11/1456同時影響CA和 5-HT類的藥嗎吲哚化學結(jié)構(gòu)類是于三環(huán)類抗同時影響CA和 5-HT類的藥西部曲明同時抑制5-羥色胺和去腎上腺素再攝取，對多巴胺的再攝取也有輕微的抑制作用。西部曲明在減重的同時，還能改善高血脂、高尿酸、高血糖及高胰島素血癥。目前我國的曲美即屬此類藥。劑量為每天服1020mg，共12周。與芬氟拉明不同的是，西部曲明不引起5-色胺的釋放，無心臟瓣膜病的危險，但有輕微血壓升高及心率加快的副反應(yīng)，其他還有惡心、失眠、口干和便秘。對于有高血壓病史的病人應(yīng)謹慎使用，血壓不能

18、控制或控制不好的高血壓病人應(yīng)禁止使用。由于該品可能引起心率加快和/或血壓升高，因此該品不應(yīng)用于有冠脈疾病、心衰、心率失常和中風病史的病人。由于體重減輕可增加和加重膽結(jié)石的形成，故患膽結(jié)石的病人應(yīng)慎用該品。2020/11/1457同時影響CA和 5-HT類的藥西部曲明同時抑制5-羥色胺和增加能量消耗的藥物中樞興奮藥：麻黃堿、茶堿、咖啡因等，具有刺激脂肪氧化、增加能量消耗，減少食欲作用3 腎上腺素能受體激動劑：CL316，234等，尚在開發(fā)中。能增加白色脂肪組織的脂解作用和棕色脂肪組織的熱生成作用，從而降低脂肪的蓄積。 2020/11/1458增加能量消耗的藥物中樞興奮藥：麻黃堿、茶堿、咖啡因等，

19、具有刺增加能量消耗的藥物激素類 1.甲狀腺激素 2.同化類激素 3.生長激素 4.IGF12020/11/1459增加能量消耗的藥物激素類2020/11/1459抑制腸道消化吸收的藥脂肪酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑2020/11/1460抑制腸道消化吸收的藥脂肪酶抑制劑2020/11/1460抑制腸道消化吸收的藥奧利斯他是長效和強效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，它使脂肪酶失去活性，從而不能將食物中的脂肪水解為人體可吸收的游離脂肪酸和單酰基甘油，減少性人體熱量的攝入，控制體重，并具有調(diào)整血脂的作用?？梢越档团c肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率，包括高膽固醇血癥、2型糖尿病。可適用于肥胖和

20、體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險因素的患者的長期治療，具有長期的體重控制的療效。副作用主要是由于脂肪吸收不良所引起，這與藥物阻止攝入脂肪的吸收的藥理作用有關(guān)，常見不良反應(yīng)為：油性斑點，胃腸排氣增多，奧利斯他安全性好，無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使用范圍廣泛，除成人外，還是唯一被FDA批準的用于1216歲的青少年肥胖患者的減肥藥。目前國內(nèi)藥物有塞尼可，劑量為10mg，3/d，療程12周。2020/11/1461抑制腸道消化吸收的藥奧利斯他是長效和強效的特異性胃腸道脂肪抑制腸道消化吸收的藥阿卡波糖屬于口服降糖藥，競爭性抑制腸道內(nèi)的-糖苷酶，抑制多糖和雙糖分解為葡萄糖，從而延緩葡萄糖的吸收，具

21、有降低飯后高血糖和胰島素濃度的作用，有輕度減肥作用。不良反應(yīng)為腹脹、腹痛、腹瀉等。適合于伴餐后高血糖的肥胖病人，口服50100mg/d，與第一口飯一起嚼碎同時服用。2020/11/1462抑制腸道消化吸收的藥阿卡波糖屬于口服降糖藥，競爭性抑制腸道其它治療肥胖的藥胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類，二甲雙胍肥胖基因產(chǎn)物：瘦素中藥減肥藥：麻黃、山楂、茶葉、可可2020/11/1463其它治療肥胖的藥胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類，二甲雙胍2020中樞興奮藥藥物：麻黃堿、茶堿、咖啡因等機制：刺激脂肪氧化、增加能量消耗，減少食欲2020/11/1464中樞興奮藥藥物：麻黃堿、茶堿、咖啡因等2020/11/146藥

22、物治療方案的選擇 1.選擇合適的藥物 對成年肥胖者，在經(jīng)過飲食控制、體育鍛煉即行為治療后仍無效時，可使用食欲抑制劑；超重或輕度超重者，若伴有飯后高血糖，可優(yōu)先選擇葡萄糖苷酶抑制劑；飲食中脂肪含量過高者，可選用脂肪酶抑制劑；有高血壓、高血脂患者，可選用既能減重，又能降脂、降壓的藥物；伴有胰島素抵抗的肥胖患者，可選用二甲雙胍。在使用一些易產(chǎn)生精神依賴的減肥藥時，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下，注意給藥劑量和該藥時間。2.注意藥物的療程 對于食欲抑制劑，大多數(shù)觀點只建議短期（12w）使用，也有人建議間歇性使用。一項對西部曲明的研究表明，間隙使用與連續(xù)使用具有相同的減重效果，不良反應(yīng)明星減少。2020/11/1465藥物治療方案的選擇 1.選擇合適的藥物 對成年肥胖者，在藥物治療方案的選擇3.藥物的聯(lián)合應(yīng)用 將作用機制不同的減肥藥物聯(lián)合應(yīng)用，既可增加減肥療效，又可減少藥物用量，減少各