肺動脈高壓的診斷和治療講課課件

1、肺動脈高壓的診斷和治療肺動脈高壓的診斷和治療優(yōu)選肺動脈高壓的診斷和治療優(yōu)選肺動脈高壓的診斷和治療肺動脈高壓的概念 在海平面狀態(tài)下，靜息時肺動脈收縮壓超過30mmHg，或肺動脈平均壓超過20mmHg，或活動時肺動脈平均壓大于30mmHg即可診斷為肺動脈高壓。肺動脈高壓的概念 在海平面狀態(tài)下，靜息肺動脈高壓的診斷和治療講課課件 WHO關(guān)于肺循環(huán)高壓診斷的最新分類-20031 肺動脈高壓1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2家族性肺動脈高壓1.3 相關(guān)因素所致 (a) 膠原性血管病-BMPRII (b) 分流性先天性心內(nèi)畸形 (c) 門靜脈高壓 (d) HIV感染 (e) 藥物/毒性物質(zhì):(1)食欲抑制劑;(

2、2)BMPRII; (f) 其他:I型糖原過多癥,Gauchers病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛 細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT),血紅蛋白病1.4新生兒持續(xù)肺動脈高壓1.5因肺靜脈和/或毛細(xì)血管病變所導(dǎo)致的肺動脈高壓 (a)肺靜脈閉塞病 (b)肺毛細(xì)血管瘤2 肺靜脈高壓 2.1主要累及左房或左室的心臟疾病 2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病 WHO關(guān)于肺循環(huán)高壓診3 與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生兒肺病 3.7肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育不良4 慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓 4.1

3、血栓栓塞近端/遠(yuǎn)端肺動脈 4.2 遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 (a) 肺栓塞(血栓,腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì)) (b) 原位血栓形成 5 混合性肺動脈高壓 5.1類肉瘤樣病 5.2組織細(xì)胞增多癥 5.3纖維素性縱隔炎 5.4淋巴結(jié)增大/腫瘤 5.5淋巴管瘤病肺動脈高壓的診斷和治療講課課件 肺動脈高壓的嚴(yán)重程度分級肺動脈高壓的診斷和治療講課課件級：有肺動脈高壓，體力活動不受限制。 日?；顒硬粫鸷粑щy、乏力、 胸痛或頭昏等。 級：有肺動脈高壓，體力活動輕度受限。 休息時沒有癥狀，日?；顒幽芤鸷?吸困難、乏力、胸痛或頭昏等。級：有肺動脈高壓，體力活動不受限制。級：有肺動脈高壓，體力活動明顯受限

4、。 休息時沒有癥狀，低于日?；顒拥倪\(yùn)動量 就能引起呼吸困難、乏力、胸痛或頭昏。級：有肺動脈高壓，不能進(jìn)行任何體力活動。 有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或 乏力，輕微活動即可引起明顯的上述癥狀。級：有肺動脈高壓，體力活動明顯受限。 肺動脈高壓的流行病學(xué)及危險因素肺動脈高壓的診斷和治療講課課件特發(fā)性肺動脈高壓的流行病學(xué)人群中的發(fā)病率為1-2/1 000 000；兒童期兩性發(fā)病率無明顯差別；青春期后男女發(fā)病率之比為1：1.7；20-40歲為特發(fā)性肺動脈高壓發(fā)病高峰期；特發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病無人種差別。特發(fā)性肺動脈高壓的流行病學(xué)人群中的發(fā)病率為1-2/1 000繼發(fā)性肺動脈高壓的流行病學(xué)繼發(fā)性肺動

5、脈高壓相對較為常見，但因漏診、誤診難以獲得可靠的流行病學(xué)資料；國外大于50歲的人群中肺動脈高壓導(dǎo)致的肺心病為第三位最為常見的心臟疾?。晃覈貏e是農(nóng)村肺心病的發(fā)病率可能更高。繼發(fā)性肺動脈高壓的流行病學(xué)繼發(fā)性肺動脈高壓相對較為常見，但因特發(fā)性肺動脈高壓的危險因素藥物和毒物已明確有致病作用阿米雷司芬氟拉明（氟苯丙胺）右芬氟拉明（右旋苯丙胺）毒性菜籽油（toxic rapeseed oil）高度可疑有致病作用安他命(Amphetamine,AMP)L色氨酸（LTryptophan）可疑有致病作用Meta-amphetamine可卡因化療藥物不太可能有致病作用抗抑郁藥口服避孕藥治療劑量的雌激素吸煙有統(tǒng)計

6、學(xué)意義的相關(guān)因素明確的相關(guān)因素性別可能的有關(guān)因素妊娠高血壓不太可能的相關(guān)因素肥胖疾病已明確的疾病HIV感染非常有可能的疾病門靜脈高壓和/或肝病膠原性血管病先天性體肺分流性心臟疾病可能的疾病甲狀腺疾病特發(fā)性肺動脈高壓的危險因素藥物和毒物有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素肺動脈高壓的病因60%家族性特發(fā)性肺動脈高壓患者存在BMPR 基因突變；散發(fā)特發(fā)性肺動脈高壓25%存在BMPR基因突變；HHT繼發(fā)的肺動脈高壓中發(fā)現(xiàn)存在ALK1、Endoglin或BMPR基因突變。HIV感染繼發(fā)的肺動脈高壓及減肥藥引起的肺動脈高壓中也發(fā)現(xiàn)存在BMPR基因突變。肺動脈高壓的病因60%家族性特發(fā)性肺動脈高壓患者存在BMPR肺動脈

7、高壓的診斷和治療講課課件Sitaxsentan尤適用于治療結(jié)締組織病引起的肺動脈高壓和先天性體肺分流引起的肺動脈高壓。乏力，輕微活動即可引起明顯的上述癥狀。2 遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 (a) 肺栓塞(血栓,腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì)) (b) 原位血栓形成 5 混合性肺動脈高壓 5.特發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病無人種差別。兒童期兩性發(fā)病率無明顯差別；國內(nèi)外的研究已證實(shí)西地那非在肺動脈高壓的治療中效果良好，尤其適合于和其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。前列環(huán)素類藥物是目前治療特發(fā)性肺動脈高壓和重度肺動脈高壓里程碑式的藥物；特發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病無人種差別。1特發(fā)性肺動脈高壓1.1 血栓栓塞近端/遠(yuǎn)端肺動脈 4.重度肺

8、動脈高壓(肺動脈收縮壓70mmHg)經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)生暈厥或右心衰竭，如靜息狀態(tài)下動脈血氧飽合度80%，紅細(xì)胞壓積35%時可考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植。應(yīng)注意僅有1/4的特發(fā)性肺動脈高壓患者對鈣離子拮抗劑治療有效。國外大于50歲的人群中肺動脈高壓導(dǎo)致的肺心病為第三位最為常見的心臟疾病；大量證據(jù)表明靜脈依前列環(huán)素或吸入NO是血管擴(kuò)張試驗(yàn)中優(yōu)先選擇藥物?；A(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素特發(fā)性肺動脈高壓的流行病學(xué)60%家族性特發(fā)性肺動脈高壓患者存在BMPR約有10%20%的睡眠呼吸綜合征患者合并肺動脈高壓。毒性菜籽油（toxic rapeseed oil）肺動脈高壓常見的臨床表現(xiàn)

9、 癥狀 體征 活動后氣促頸靜脈怒張 乏力右室搏動增強(qiáng) 暈厥心音肺動脈瓣成分增強(qiáng)（P2） 心絞痛右心出現(xiàn)第三心音（S3） 咯血三尖瓣關(guān)閉不全性雜音 雷諾氏現(xiàn)象肝大 外周水腫Sitaxsentan尤適用于治療結(jié)締組織病引起的肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺動脈高壓的診斷病史病史一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史家族史病史一般情況個人史一般情況年齡性別職業(yè)民族及居住地一般情況年齡主訴氣短暈厥咯血乏力胸痛主訴氣短現(xiàn)病史發(fā)病時間主要癥狀及持續(xù)時間伴隨癥狀診療經(jīng)過現(xiàn)病史發(fā)病時間既往史肺部疾病史心臟病史結(jié)締組織病史傳染病史血液病史甲狀腺疾病史血栓栓塞疾病史既往史肺部疾病史血液病史個人史吸

10、毒同性戀不潔性交史有毒油類接觸史避孕藥接觸史減肥藥接觸史睡眠個人史吸毒避孕藥接觸史婚育史 對女性患者應(yīng)詢問有無習(xí)慣性流產(chǎn)史。 婚育史 家族史直系親屬有無類似病史；男性患者應(yīng)詢問其母親、姐妹有無習(xí)慣性流產(chǎn)史；有無家族性靜脈血栓栓塞史；有無遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族史。家族史直系親屬有無類似病史；體格檢查血壓和脈博皮膚、淋巴結(jié)甲狀腺心肺查體腹部檢查四肢、關(guān)節(jié)檢查體格檢查血壓和脈博心肺查體實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線檢查高分辨率胸部CT檢查超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查肺通氣灌注掃描動脈血?dú)鈾z查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測肺功能測定其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖肺通氣灌注掃描 心電圖右前胸導(dǎo)聯(lián)R波抬高電軸右偏右心室肥厚表現(xiàn) 心電圖右已

11、有長期靜脈應(yīng)用依前列醇，吸入性NO和口服鈣離子通道阻滯劑治療妊娠期肺動脈高壓成功的個例報道。右室擴(kuò)張、肥厚是肺動脈高壓的晚期表現(xiàn)。右心導(dǎo)管檢查對難以發(fā)現(xiàn)的分流、先天性心1主要累及左房或左室的心臟疾病 2.基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療特發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病無人種差別。L精氨酸是NO合酶合成NO的底物，所以補(bǔ)充L精氨酸能增加NO的合成。鈣離子拮抗劑有明顯的副作用。休息時沒有癥狀，低于日?；顒拥倪\(yùn)動量根據(jù)1997年美國器官移植登記中心的統(tǒng)計資料，接受肺移植的特發(fā)性肺動脈高壓患者1年生存率為73%，3年生存率為55%，5年生存率為45%。對女性患者應(yīng)詢問有無習(xí)慣性流產(chǎn)史。血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評估每一位PAH患

12、者的重要內(nèi)容。只有在短效血管擴(kuò)張劑急性測試中肺動脈壓力和肺血管阻力真正下降的病人，才可進(jìn)一步選擇口服CCB進(jìn)行測試。目前臨床上應(yīng)用的內(nèi)皮素受體拮抗劑有波司坦、Sitaxsentan兩種?？梢耘懦渌呐K疾??；5年的肺動脈高壓累計發(fā)病率高達(dá)0.早期認(rèn)為剖宮產(chǎn)的死亡率高，所以人們多選擇經(jīng)陰道分娩?；A(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療可以減少單一藥物的使用劑量，降低藥物的副作用。2家族性肺動脈高壓1.只有在短效血管擴(kuò)張劑急性測試中肺動脈壓力和肺血管阻力真正下降的病人，才可進(jìn)一步選擇口服CCB進(jìn)行測試。 已有長期靜脈應(yīng)用依前列醇，吸入性NO和口服鈣離子通道阻滯劑治胸部X線檢查 對診斷肺動脈高壓的價值不如心電圖；可

13、以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病； 右肺葉間動脈直徑超過16mm或心胸比大于0.44對肺動脈高壓的診斷特異性較高 ，但敏感性較低。胸部X線檢查 肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件高分辨率胸部CT檢查 可排除胸部X線檢查和肺功能檢查未發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)性肺疾病和纖維素縱隔炎引起的肺動脈高壓。 高分辨率胸部CT檢查 可排除胸部X線檢查和肺功能檢肺動脈高壓的診斷和治療講課課件多普勒超聲心動圖多普勒超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)檢查；可以排除其它心臟疾病；多普勒超聲心動圖擬診肺動脈高壓的特征性征象是三尖瓣返流，當(dāng)三尖瓣返流速度2.5米/秒時高度懷疑肺動脈高壓

14、；右室擴(kuò)張、肥厚是肺動脈高壓的晚期表現(xiàn)。注意：多普勒超聲心動圖不能直接確診肺動脈高壓。多普勒超聲心動圖多普勒超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素重度肺動脈高壓(肺動脈收縮壓70mmHg)經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)生暈厥或右心衰竭，如靜息狀態(tài)下動脈血氧飽合度80%，紅細(xì)胞壓積35%時可考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植。應(yīng)注意僅有1/4的特發(fā)性肺動脈高壓患者對鈣離子拮抗劑治療有效。心電圖60%家族性特發(fā)性肺動脈高壓患者存在BMPR兒童期兩性發(fā)病率無明顯差別；WHO關(guān)于肺循環(huán)高壓診斷的最新分類-2

15、00357%，年發(fā)病率高達(dá)0.右室擴(kuò)張、肥厚是肺動脈高壓的晚期表現(xiàn)。血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評估每一位PAH患者的重要內(nèi)容。60%家族性特發(fā)性肺動脈高壓患者存在BMPR44對肺動脈高壓的診斷特異性較高 ，但敏感性較低。鈣離子拮抗劑有明顯的副作用。右芬氟拉明（右旋苯丙胺）人群中的發(fā)病率為1-2/1 000 000；右芬氟拉明（右旋苯丙胺）3纖維素性縱隔炎 5.級：有肺動脈高壓，體力活動明顯受限。右心導(dǎo)管檢查(1) 右心導(dǎo)管檢查(right-heart catheterization)是經(jīng)外周靜脈穿刺、插管，使導(dǎo)管前端經(jīng)右心房、右心室達(dá)肺動脈，觀察并測量上述部位的壓力、血氧含量及血流動力學(xué)改變檢查手段。有

16、統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素右心導(dǎo)管檢查(1) 右心導(dǎo)右心導(dǎo)管檢查(2)右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)；右心導(dǎo)管檢查對難以發(fā)現(xiàn)的分流、先天性心 臟病和肺動脈遠(yuǎn)端狹窄均可作出明確的診斷。右心導(dǎo)管檢查(2)右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)；右心導(dǎo)管檢查的禁忌征 急性感染性疾病如：感染性心內(nèi)膜炎，急性心肌炎；洋地黃中毒；風(fēng)濕活動期；急性心肌梗死；心衰，嚴(yán)重的心律失常。 右心導(dǎo)管檢查的禁忌征 肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺通氣灌注掃描 鑒別特發(fā)性肺動脈高壓和慢性血栓栓塞性肺動脈病的有效檢查手段；特發(fā)性肺動脈高壓肺通氣灌注掃描結(jié)果多為正常或僅出現(xiàn)亞段部位的輕微異常；如果

17、出現(xiàn)一個或更多個段部位或大的灌注缺損是血栓栓塞的敏感標(biāo)識。肺通氣灌注掃描 鑒別特發(fā)性肺動脈高壓和慢性血栓栓塞性肺動脈病肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件動脈血?dú)鈾z查可排除缺氧和酸血癥引起的肺動脈高壓；對所有患者均應(yīng)檢測運(yùn)動后和夜間的動脈血氧分壓。 動脈血?dú)鈾z查可排除缺氧和酸血癥引起的肺動脈高壓；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 約有10%20%的睡眠呼吸綜合征患者合并肺動脈高壓。 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 約有10%20%的睡眠呼肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺功能測定可以識別氣道梗阻性和限制性肺疾病； 除非合并缺氧，否則只有非常嚴(yán)重的肺功能障礙才能導(dǎo)致肺動脈高壓。 肺功能測定可以識別氣道梗阻性和限

18、制性肺疾病； 其它檢查全血細(xì)胞計數(shù)甲狀腺功能部分凝血酶原時間肝功能自身免疫性抗體HIV抗體等其它檢查全血細(xì)胞計數(shù)肝功能 肺動脈高壓的診斷流程肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的診斷和治療講課課件肺動脈高壓的治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療一般內(nèi)科治療血管擴(kuò)張劑介入治療肺移植或心肺聯(lián)合移植基因治療肺動脈高壓的治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療介入治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療詳細(xì)詢問病史調(diào)查有無危險因素對繼發(fā)性肺動脈高壓應(yīng)明確原發(fā)病并給予及時有效地治療 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療詳細(xì)詢問病史一般內(nèi)科治療抗凝治療利尿劑和低鹽飲食吸氧正性肌力藥物預(yù)防和治療感染心理治療一般內(nèi)科治

19、療抗凝治療抗凝治療特發(fā)性肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)服用抗凝劑華法林； 抗凝治療是血栓栓塞性肺動脈高壓的絕對適應(yīng)癥； 其它類型肺動脈高壓的抗凝治療應(yīng)與特發(fā)性肺動脈高壓相似，但目前還未有大型臨床試驗(yàn)證實(shí)； 華法林治療一般應(yīng)使INR的目標(biāo)值達(dá)到1.52.0?？鼓委熖匕l(fā)性肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)服用抗凝劑華法林； 利尿劑和低鹽飲食對肺動脈高壓合并右室功能不全的患者，應(yīng)給予低鹽飲食； 合理使用利尿劑以減輕心臟的前負(fù)荷。 應(yīng)避免利尿過度造成心輸出量降低。 利尿劑和低鹽飲食對肺動脈高壓合并右室功能不全的患者，應(yīng)給予低吸氧缺氧可引起肺血管收縮，及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺氧對治療缺氧性肺動脈高壓十分重要； 低流量吸氧可以延長缺氧

20、性肺動脈高壓患者的生存時間； 對右向左分流先心病合并的肺動脈高壓，氧療是否有益尚存在較多的爭議。 吸氧缺氧可引起肺血管收縮，及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺氧對治療缺氧性肺動正性肌力藥物研究表明短期口服地高辛能改善肺動脈高壓患者的右室功能衰竭和血流動力學(xué)紊亂； 短期靜脈注射正性肌力藥物也可能有一定療效； 長期療效尚不清楚。 正性肌力藥物研究表明短期口服地高辛能改善肺動脈高壓患者的右室預(yù)防和治療感染肺動脈高壓特別是原有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾患時，一旦發(fā)生感染可造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命； 應(yīng)常規(guī)預(yù)防感染；對已發(fā)生的感染應(yīng)積極治療。 預(yù)防和治療感染肺動脈高壓特別是原有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾患時，一旦發(fā)生活干預(yù)和心理治療 關(guān)心肺

21、動脈高壓患者的生活；重視肺動脈高壓患者的心理治療，必要時可請心理醫(yī)師協(xié)助。 生活干預(yù)和心理治療 關(guān)心肺動脈高壓患者的生活；血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑（CCB） 前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑 磷酸二酯酶抑制劑 NO和精氨酸 聯(lián)合治療 血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑（CCB） 急性血管反應(yīng)試驗(yàn)血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評估每一位PAH患者的重要內(nèi)容。對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者，長期應(yīng)用CCB，可以提高生存率。IPAH血管擴(kuò)張劑急性血管反應(yīng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈壓力至少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心臟輸出量下降（歐洲心臟病協(xié)會）。然此標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評

22、估每一位PAH患者的重要內(nèi)肺動脈高壓的診斷和治療講課課件血管反應(yīng)試驗(yàn)用藥選擇 大量證據(jù)表明靜脈依前列環(huán)素或吸入NO是血管擴(kuò)張試驗(yàn)中優(yōu)先選擇藥物。而靜脈用腺苷則在特定情況下或者上述兩者藥物缺乏時使用。只有在短效血管擴(kuò)張劑急性測試中肺動脈壓力和肺血管阻力真正下降的病人，才可進(jìn)一步選擇口服CCB進(jìn)行測試。血管反應(yīng)試驗(yàn)用藥選擇 大量證據(jù)表明靜脈依前列環(huán)素鈣離子拮抗劑（1）鈣離子拮抗劑是治療肺動脈高壓應(yīng)用時間最長的常規(guī)血管擴(kuò)張劑； 服用鈣離子拮抗劑后能改善患者的血流動力學(xué)，延緩的病情的進(jìn)展，延長壽命。應(yīng)注意僅有1/4的特發(fā)性肺動脈高壓患者對鈣離子拮抗劑治療有效。 鈣離子拮抗劑有明顯的副作用。 鈣離子拮抗

23、劑（1）鈣離子拮抗劑是治療肺動脈高壓應(yīng)用時間最長的鈣離子拮抗劑（2）只有急性藥物試驗(yàn)敏感時才能服用鈣離子拮抗劑； 避免選擇使用有顯著負(fù)性肌力作用的藥物如維拉帕米；病情不穩(wěn)定的患者或者有嚴(yán)重右心衰竭的患者，不能用CCB治療時，則不宜進(jìn)行血管擴(kuò)張試驗(yàn)。鈣離子拮抗劑（2）只有急性藥物試驗(yàn)敏感時才能服用鈣離子拮抗劑前列環(huán)素類藥物(1)前列環(huán)素類藥物是目前治療特發(fā)性肺動脈高壓和重度肺動脈高壓里程碑式的藥物；前列環(huán)素藥物的作用位點(diǎn)是血管內(nèi)皮，是一種有效的、作用時間短的血管舒張劑，并能抑制血小板聚集；前列環(huán)素類藥物可分為靜脈用依前列醇、皮下注射用依前列醇、吸入性依洛前列環(huán)素和口服貝洛前列環(huán)素等。前列環(huán)素類藥

24、物(1)前列環(huán)素類藥物是目前治療特發(fā)性肺動脈高壓前列環(huán)素類藥物(2)長期應(yīng)用前列環(huán)素類藥物能增加肺動脈高壓患者的運(yùn)動耐量，提高生命質(zhì)量，改善血流動力學(xué)，延長生存時間。但此類藥物費(fèi)用昂貴，需持續(xù)使用，有些藥物的應(yīng)用方法比較復(fù)雜，我國目前還沒有批準(zhǔn)進(jìn)口。前列環(huán)素類藥物(2)長期應(yīng)用前列環(huán)素類藥物能增加肺動脈高壓患內(nèi)皮素受體拮抗劑(1) 內(nèi)皮素受體拮抗劑能明顯改善肺動脈高壓的血流動力學(xué)，降低肺動脈壓力，增強(qiáng)運(yùn)動耐量，延緩病情的進(jìn)展。 目前臨床上應(yīng)用的內(nèi)皮素受體拮抗劑有波司坦、Sitaxsentan兩種。內(nèi)皮素受體拮抗劑(1) 內(nèi)皮素受體拮抗劑能明顯改善肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷和治療講課課件內(nèi)皮素受

25、體拮抗劑(2)Sitaxsentan尤適用于治療結(jié)締組織病引起的肺動脈高壓和先天性體肺分流引起的肺動脈高壓。第三代內(nèi)皮素受體拮抗劑Ambrisentan也已應(yīng)用于期臨床。應(yīng)用此類藥物時應(yīng)特別注意肝臟損害等副作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑(2)Sitaxsentan尤適用于治療結(jié)締磷酸二酯酶抑制劑 能夠舒張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈平均壓；可增加或延長某些肺動脈高壓患兒對吸入性NO的敏感性；國內(nèi)外的研究已證實(shí)西地那非在肺動脈高壓的治療中效果良好，尤其適合于和其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。磷酸二酯酶抑制劑 能夠舒張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺NO和精氨酸 (1)NO的合成減少是肺動脈高壓的重要發(fā)病機(jī)

26、制；NO具有強(qiáng)大舒張肺血管的作用，有助于維持血管正常的功能和結(jié)構(gòu)；NO生成減少是導(dǎo)致新生兒肺動脈高壓的重要因素；NO具有調(diào)節(jié)成人肺血管緊張性和結(jié)構(gòu)的作用；NO具有抗血小板活性、抗炎、抗氧化等作用。NO和精氨酸 (1)NO的合成減少是肺動脈高壓的重要發(fā)病機(jī)制NO和精氨酸 (2)吸入性NO治療肺動脈高壓的有效性已得到證實(shí)。L精氨酸是NO合酶合成NO的底物，所以補(bǔ)充L精氨酸能增加NO的合成。NO和精氨酸 (2)吸入性NO治療肺動脈高壓的有效性已得到證聯(lián)合治療 由于各類藥物的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)療效；可以減少單一藥物的使用劑量，降低藥物的副作用。聯(lián)合治療 由于各類藥物的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用

27、可以增強(qiáng)療效；介入治療 房間隔造瘺可治療重度肺動脈高壓；通過造瘺形成右向左分流通道，降低肺動脈壓，增加左心輸出量，改善組織灌注；適用于經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)發(fā)生暈厥和/或右室功能衰竭的患者；靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度80%，紅細(xì)胞壓積35%，確保術(shù)后能維持足夠的系統(tǒng)血氧運(yùn)輸。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖或右心導(dǎo)管證實(shí)存在解剖上的房間交通；右房壓20mmHg；治療費(fèi)用低，效果明顯，適合在發(fā)展中國家開展。介入治療 房間隔造瘺可治療重度肺動脈高壓；肺移植或心肺聯(lián)合移植(1)肺移植或心肺聯(lián)合移植(1)肺移植或心肺聯(lián)合移植(2) 特發(fā)性肺動脈高壓病情病情加重并危及生命時可考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植。重度肺動脈高壓

28、(肺動脈收縮壓70mmHg)經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)生暈厥或右心衰竭，如靜息狀態(tài)下動脈血氧飽合度80%，紅細(xì)胞壓積35%時可考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植。超聲心動圖或右心導(dǎo)管證實(shí)存在解剖上的房室交通或右房壓20mmHg時不宜進(jìn)行肺移植或心肺聯(lián)合移植。肺移植或心肺聯(lián)合移植(2) 特發(fā)性肺動脈高壓病情病情加重并危肺移植或心肺聯(lián)合移植(3)肺移植后隨肺動脈壓力下降右室功能明顯改善。根據(jù)1997年美國器官移植登記中心的統(tǒng)計資料，接受肺移植的特發(fā)性肺動脈高壓患者1年生存率為73%，3年生存率為55%，5年生存率為45%。迄今未發(fā)現(xiàn)有關(guān)肺動脈高壓接受肺移植后復(fù)發(fā)的報道。肺移植或心肺聯(lián)合移植(3)肺移植后隨肺動脈壓力下降右室功能明肺移植或心肺聯(lián)合移植(4)肺移植或心肺聯(lián)合移植(4)肺移植或心肺聯(lián)合移植(5)肺移植或心肺聯(lián)合移植(5)肺移植或心肺聯(lián)合移植(6)肺移植或心肺聯(lián)合移植(6)肺移植或心肺聯(lián)合移植(7)肺移植或心肺聯(lián)合移植(7)基因治療 BMPR基因突變是導(dǎo)致特發(fā)性肺動脈高壓的重要病因。 基因治療成為治療特發(fā)性肺動脈高壓最有前途的治療方法。基因治療 BMPR基因突變是導(dǎo)致特發(fā)性肺動脈高壓的重要病肺動脈高壓的治療流程 肺動脈高壓的治