中醫(yī)內(nèi)科學胸痹講稿

1、關于中醫(yī)內(nèi)科學胸痹第1頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四第2頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 概 述定 義 胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手 足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。 第3頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 概 述特 點 主癥：胸痛、胸悶放射感誘因性質：悶痛、隱痛、窒息感等程度：輕-胸悶、短氣、隱痛； 中-明顯胸痛； 重-心痛徹背、背痛徹心。時間：陣發(fā)性、短暫、反復發(fā)作。向左

2、肩背、左上臂內(nèi)側放射 勞累、飽餐、受寒、激動 第4頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 概 述文 獻 摘 要 最早見于內(nèi)經(jīng)，金匱要略正式提出“胸痹”的名稱。 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽”。第5頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 概 述范 圍 冠狀動脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌??； 慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等。第6頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四第7頁，共

3、71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機 寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛病 因 第8頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振陰寒之邪侵襲 寒凝氣滯、胸陽不展血行不暢、心脈痹阻第9頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機飲食失調(diào)痰濁久留脾失健運上犯心胸 聚濕生痰痰瘀交阻第10頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機情志失節(jié)憂思傷脾 郁怒傷肝 脾虛氣結 心脈痹阻肝郁氣滯 運化失司 郁久化火 津聚成痰 灼津成痰 痰瘀交阻 氣滯痰阻 第11頁，共71頁，

4、2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機勞倦內(nèi)傷 勞倦傷脾 積勞傷陽 脾失轉輸 心脈痹阻心腎陽微 氣血乏源 胸陽不展 心脈失養(yǎng) 陰寒內(nèi)侵 血行滯澀 第12頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機年邁體虛 腎陽虛鼓動無力 腎陰虛不能滋養(yǎng) 心氣不足 心脈痹阻心陰虧虛 血脈鼓動無力 脈道失潤 心陽不振 心火偏旺 灼聚成痰 第13頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機 寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛病 因 小 結邪實壅塞，不通則痛；氣血虛少，不榮則痛。胸 痹第14頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分

5、，星期四 病因病機病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝、脾、腎。病性：本虛標實，虛實夾雜。 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛； 標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可 相兼為病。病勢：輕重緩急、病機轉化病 機第15頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機輕重緩急 輕胸中氣塞，短氣。 重不得臥，心痛徹背，背痛徹心。緩漸進而為，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻 。急素無不舒之感，或許久不發(fā)，遇誘因猝然而發(fā)心痛。 危心胸卒然大痛，甚旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。（真心痛）第16頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機病機轉化 因實致虛 痰踞心胸，胸陽痹阻 耗氣

6、傷陽，心氣不足 陰陽并損 陰寒凝結，日久傷陽 心陽虛衰 瘀血阻絡 新血不生 心氣痹阻，心陽不振 因虛致實 心氣不足，鼓動不力 氣滯血瘀 心腎陰虛，水虧火炎 煉液為痰 心陽虛衰，陽虛外寒 寒痰凝絡 第17頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 概 述第18頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點診 斷 依 據(jù)胸部疼痛主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等中年以上第19頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點主 要 癥 狀膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射悶痛、隱痛、刺痛、窒息感陣發(fā)性、時間短、反

7、復發(fā)作心悸、氣短、自汗，甚喘促部 位：性 質：持續(xù)時間：兼 癥：第20頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 診查要點診 斷 依 據(jù)胸部疼痛主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等中年以上第21頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點相 關 檢 查心電圖（ECG）心 臟 超 聲心 臟 X 線冠 脈 造 影 明確病變部位及程度。 靜息ECG、發(fā)作ECG、負荷試驗、動態(tài)監(jiān)測。第22頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點病癥鑒別懸 飲胃脘痛真心痛 痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥

8、。飲流脅下第23頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹與懸飲診查要點病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點 誘因 兼證 胸痹 心 左胸部，向左肩臂內(nèi)側放射 悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解 受寒、飽餐、激動、勞累 心系病癥-心悸氣短 懸飲 肺 整個胸部 脹痛；持續(xù)不解；轉側、呼吸時加重 無明顯誘因 肺系病癥-咳嗽咯痰 第24頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四診查要點病癥鑒別懸 飲胃脘痛真心痛脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。第25頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹與胃脘痛 診查要點病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點 誘因

9、 兼證 胸痹 心 左胸部，向左肩臂內(nèi)側放射 悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解 受寒、飽餐、激動、勞累 心系病癥-心悸氣短 胃脘痛 胃胃脘部 脹痛為主，局部有壓痛；持續(xù)時間較長與飲食相關 胃部病癥-泛酸嘈雜 第26頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點病癥鑒別懸 飲胃脘痛真心痛胸痹進一步發(fā)展的危重病癥。第27頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹與真心痛 診查要點疼痛程度 持續(xù)時間緩解情況 兼證相關檢查胸痹 較輕微 短暫；15min休息或服藥后可緩解氣短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST- T段變化;心肌酶正常真心痛 劇烈伴壓榨感持續(xù)；

10、30min難以緩解面色蒼白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多為心肌梗死圖型;心肌酶異常第28頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 診查要點胸痹病變臟腑疼痛部位發(fā)作特點誘發(fā)因素兼夾癥狀疼痛程度持續(xù)時間緩解情況兼夾癥狀相關檢查胃脘痛懸飲真心痛第29頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四小 結診斷依據(jù)：主癥胸部疼痛；誘因操勞 過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受 寒冷等；發(fā)病年齡中年以上。相關檢查：ECG、心臟超聲、冠脈造影等病證鑒別：懸飲、胃脘痛、真心痛 診查要點第30頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治第31頁，共71頁，2022年

11、，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治辨 證 要 點 辨標本虛實 標實：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝 本虛：陰、陽、氣、血虧虛。 辨病情輕重第32頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治 分型癥狀標實氣滯悶重痛輕，兼脅脹，善太息，脈弦痰濁窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑寒凝心脈胸痛如絞，遇寒則發(fā)或加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細心脈瘀滯 刺痛不移，夜間多發(fā)，舌暗有瘀斑，脈澀本虛心氣不足 隱痛，勞累而發(fā)，伴心慌，氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結代心陽不振 絞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細氣陰兩虛 隱痛時作時止，口干，少苔，脈沉細數(shù)第33頁，共71頁，20

12、22年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治 持續(xù)時間誘因緩解發(fā)作次數(shù)輕短，瞬息即逝勞累休息或服藥后緩解少重長，甚至數(shù)日不休，反復發(fā)作.無誘因安靜或睡眠時發(fā)作服藥后難以緩解多第34頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治治 療 原 則 標實當瀉 氣滯當疏理氣機、血瘀當活血化瘀、 寒凝當辛溫通陽、痰濁當泄?jié)峄硖担槐咎撘搜a 權衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。第35頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四辨證論治證 治 分 類 心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證第36頁，共71

13、頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治心 血 瘀 阻 證 證 候：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，胸悶，舌 紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人參、附子。第37頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治氣 滯 心 胸 證 證 候：心胸滿悶，隱痛，時欲太息、噯氣，苔薄膩 脈細弦，情志不遂

14、誘發(fā)。 病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和 。 治 法：疏肝理氣，活血通絡 。 代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；川芎、赤芍。加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當歸蘆薈丸。第38頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四辨證論治痰 濁 閉 阻 證 證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。 病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯 。 治 法：通陽泄?jié)?，豁痰宣?。 代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 常 用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、 甘草；菖蒲、陳皮、枳實。

15、加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、 天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。第39頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治寒 凝 心 脈 證 證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心 悸，面色蒼白，脈沉緊或沉細，感寒而發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人參、附子。第40頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四

16、辨證論治氣 陰 兩 虛 證 證 候：心胸隱痛時作，心悸氣短，動則益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細緩或結代。 病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 。治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 。代 表 方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 。常 用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、 玉竹；五味子；丹參、當歸。加 減：川芎、郁金；茯苓、白術、白蔻仁；茯苓 茯神、遠志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。 第41頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四辨證論治心 腎 陰 虛 證 證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟， 舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。病機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，血脈不暢 。

17、治 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡 。代 表 方：天王補心丹合炙甘草湯加減 。常 用 藥：生地、玄參、天冬、麥冬；人參、 炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、 遠志；丹參、當歸身、芍藥、阿膠。加 減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、 琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲。第42頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治心 腎 陽 虛 證 證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。病機概要：陽氣虛衰，氣機痹阻，血行瘀滯 。治 法：溫補陽氣，振奮心陽 。代 表 方：參附湯合右歸飲加減 。常 用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙靈脾、補骨

18、脂。加 減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子； 四逆加人參湯，參附注射液。 第43頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治證 治 分 類 證 型癥 狀舌 脈治 法方 藥心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證第44頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治第45頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 預防調(diào)護預 防 注意調(diào)攝精神，避免情緒波動； 注意生活起居，寒溫適宜； 注意飲食調(diào)節(jié)； 注意勞逸結合，堅持適當活動。 第46頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 預防調(diào)護

19、調(diào) 護 發(fā)作期： 立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備； 緩解期： 要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。 第47頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治第48頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 結 語結 語 臨床特征：悶痛，甚胸痛徹背，短氣喘息，不得臥。 病 因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、 年邁體虛。病位在心，與肺肝脾腎有關。 病 機：本虛標實 辨 證：分清標本虛實。 治 則：補其不足，瀉其有余。 治 法：實證-活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?虛證-益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽

20、。 第49頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 辨證論治第50頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要臨證備要及前沿動態(tài) 胸痹治療應以通為補，通補結合 活血化瘀法的應用 芳香溫通藥的應用 注意益氣化痰 治本以補腎為主 第51頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要以通為補，通補結合 特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。病機：本虛標實。治法： 通法-芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等 補法-補氣血法、溫腎陽、補腎陰 第52頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要活 血 化 瘀 法 的 應

21、用 病機：本虛標實特點：反復發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。臨床應用： 1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品； 2、選用養(yǎng)血活血之品； 3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應慎用。第53頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要芳 香 溫 通 藥 的 應 用 病機：寒邪內(nèi)閉臨床應用：1、芳香走竄、溫通行氣類中藥；2、芳香溫通藥物宜配合溫補陽氣之劑；（寒邪 易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪） 3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。第54頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要注 意 益 氣 化 痰 病機：痰濁與胸痹直接相關，且與易患因 素

22、相關。治療：著重健運脾胃；祛痰加用健脾益氣。臨床應用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與 氣虛輕重加減。注意：補氣之品用量不宜太大。第55頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 臨證備要治 本 以 補 腎 為 主 病 機：本虛標實。本虛指心、肺、肝、 脾、腎等臟腑氣血陰陽虧虛，其 本在腎。臨床應用：重視補腎固本，尤其在緩解期。 滋腎陰、補腎氣、溫腎陽等。第56頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 附真心痛附 真 心 痛 第57頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 附真心痛概 述 定義：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，特點為 劇烈而持久的

23、胸痛，伴心悸、水腫、 肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等，甚 至危及生命。特點：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈， 難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時間長， 伴恐懼、瀕死感。第58頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 附真心痛病 因 病 因：年老體衰、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、 痰濁化生、寒邪侵襲、等因素有關。 病 機：發(fā)病基礎-本虛，發(fā)病條件-標實。小 結：病位在心，其本在腎；病機為本虛標 實，急性期以標實為主。 第59頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機寒凝氣滯，血瘀痰濁 心脈閉塞，氣血中斷 閉阻心脈上犯心胸 胸痹 真心痛(心肌梗死) 第60頁，共71頁

24、，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機心氣不足 心血虧虛 運血無力 心動悸，脈結代(心律失常)氣血運行不利 心脈瘀阻 第61頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四 病因病機心腎陽虛 水邪泛濫 心悸、水腫、喘促(心力衰竭) 凌心射肺 第62頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四病因病機陰陽俱脫 陰陽離決 心源性休克亡陰厥脫 亡陽厥脫 第63頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四附真心痛治 療 原 則 發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速 緩解心痛癥狀。緩解期：以補氣活血、溫陽通脈為法。第64頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 附真心痛證 治 分 類 氣虛血瘀證寒凝心脈證 正虛陽脫證第65頁，共71頁，2022年，5月20日，15點51分，星期四胸痹 附真心痛氣虛血瘀證 證 候：胸悶刺痛，動則加重，