嬰幼兒液體外滲的處理

1、關(guān)于嬰幼兒液體外滲的處理第1頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三前言因素嬰幼兒皮膚解剖結(jié)構(gòu)生理發(fā)育治療需求疾病狀態(tài) 結(jié)果1.大部分液體外滲都是自限性的, 僅有局部疼痛、水腫、發(fā)紅等。 2.嚴(yán)重的外滲很可能會(huì)導(dǎo)致水泡、 潰瘍、壞死以及對(duì)周圍皮膚結(jié)構(gòu) 如肌腱、神經(jīng)、肌肉損傷，甚至 造成疤痕、攣縮、截肢。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三嬰幼兒皮膚特點(diǎn)皮膚面積相對(duì)較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液時(shí)成人的2倍。皮膚角質(zhì)層較成人薄，防止有害物入侵發(fā)熱能力弱。皮膚水分多，約占體內(nèi)水分的13%，而成人只占7%。皮膚偏于堿性，而成人的呈酸性。細(xì)菌恰恰怕的是酸性，故嬰兒皮

2、膚容易遭受到細(xì)菌的感染。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三 作為兒科的護(hù)理人員，一定要“防患于未然”，可究竟該如何預(yù)防？一旦發(fā)生了液體外滲，究竟該如何處理呢？第4頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三主要內(nèi)容概述液體外滲個(gè)案報(bào)道小結(jié)第5頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三概述1.兒科留置針的 種類及特點(diǎn)2.嬰幼兒的皮膚 及靜脈特點(diǎn)3.兒科靜療護(hù) 士應(yīng)具備的能力4.兒科靜脈輸 液常見并發(fā)癥第6頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三直針帶延長管留置針安全型留置針中等長度留置針經(jīng)外周中心靜脈置管兒科留置針的種類

3、第7頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三特點(diǎn)鋼針留置針1.操作簡單， 容易穿刺， 價(jià)格便宜。2.活動(dòng)受限， 高滲漏率， 不能保留。3.重復(fù)穿刺， 易引起糾紛。1.保護(hù)血管， 不易外滲。 2.減輕患兒痛 苦，感覺舒 適實(shí)現(xiàn)鋼針 “零容忍”。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三嬰幼兒兒的皮膚及靜脈特點(diǎn) 新生兒皮膚薄、角質(zhì)層發(fā)育不成熟，易受損傷,易引起感染。皮膚靜脈早產(chǎn)兒 皮膚薄、紅嫩、 脂肪少。血管直徑細(xì)、脆弱、彈性差。嬰幼兒 皮膚紅潤、 皮下脂肪豐滿。血管彈性強(qiáng)于早產(chǎn)兒。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三兒科靜療護(hù)士應(yīng)具

4、備的能力 1. 具備兒科相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)。 2. 具備嬰幼兒相關(guān)的成長和發(fā)育知識(shí)。 3. 兒科相關(guān)的輸液治療的適應(yīng)癥、藥理作用、藥物 間相互作用、副作用、及檢測指標(biāo)。 4.年齡、身高、體重或體表面積、藥物劑量、單位換算 與計(jì)算、劑量的限制等與嬰幼兒輸液治療相關(guān)的藥量 計(jì)算方法。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三兒科靜療護(hù)士應(yīng)具備的能力5.具備恰當(dāng)穿刺部位選擇的能力，包括但不僅限于頭皮、上肢和下肢。6.具有為嬰幼兒兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和實(shí)施血管和非血管輸液穿刺操作的專業(yè)知識(shí)和技能。7.考慮為嬰幼兒交替使用外周和中心血管穿刺通路。8.依照具體患者、治療方式和

5、環(huán)境特征的不同制定監(jiān)測 頻率。9.與患兒家長、與患者有重要關(guān)系人員、看護(hù)者和法定 代理監(jiān)護(hù)人和治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通的能力。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三兒科靜療護(hù)士應(yīng)具備的能力10.對(duì)患者、患兒家長、其他重要關(guān)系人員、看護(hù)者和 法定代理監(jiān)護(hù)人在文化和語言上進(jìn)行適合他們年齡 段的教育和指導(dǎo)。11.理解在患兒輸液治療護(hù)理中的倫理、安全問題和環(huán) 境因素，并能夠進(jìn)行有效的管理。12.在輸液治療中能夠使用兒科專用的與輸液相關(guān)的 設(shè)備及其護(hù)理、維修。13.具有不斷更新靜療知識(shí)和技能的需求與途徑。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三嬰幼兒

6、靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎滲出第13頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三 靜脈炎（Phlebitis） 靜脈炎是指靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三靜脈炎的分級(jí)0級(jí)沒有癥狀級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)輸液部位伴有或不伴有疼痛2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫3級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三靜脈炎的分類化學(xué)性靜脈炎因：藥物和溶液的刺激導(dǎo)

7、致：靜脈硬化、滲漏、血栓形成。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三靜脈炎的分類機(jī)械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關(guān)因素：1.固定不良，在更換敷料或延長管時(shí) 引起導(dǎo)管移動(dòng)。2.導(dǎo)管留置狀態(tài)導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù) 移動(dòng)。3.過大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈。4.送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送到管速度 過快。5.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、未充分溶解 的微粒。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三靜脈炎的分類最少出現(xiàn)的靜脈炎2% 原因：感染所致細(xì)菌性靜脈炎感染途徑第18頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三 滲出（Infiltration） 滲出是指由于輸液

8、管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三滲出分級(jí)級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛。2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1-6英寸之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大直徑大于6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英寸，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出。第20

9、頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三液體外滲 定義分級(jí)病理生理變化預(yù)防處理第21頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三外滲(extravasations) 外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)2363%。英國的一項(xiàng)最新研究報(bào)道NICU中1000個(gè)新生兒中有38個(gè)發(fā)生靜脈輸液外滲引起的皮膚壞死。大多數(shù)發(fā)生在胎齡26周以下的早產(chǎn)兒。 第22頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三液體外滲的病理生理學(xué)變化a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血 管周圍組織。b.雖然

10、留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時(shí)留下的 針眼處滲漏。c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三影響傷口程度因素外滲液滲漏到皮下組織腔隙的量暴露在外滲液體中的時(shí)間外滲的部位外滲液體的滲透壓、PH值第24頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三級(jí)別臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)皮膚蒼白，水腫小于2.5cm，皮膚冷，伴有或不伴有疼痛。II級(jí)皮膚蒼白，水腫在2.515cm,伴有或不伴有疼痛。III級(jí)皮膚蒼白，水腫大于15cm，

11、輕度中度疼痛，可能伴有麻木感。IV級(jí) 皮膚蒼白，伴皮膚緊繃，滲出，變色，淤瘢，或腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受損，中度-重度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性藥物的滲出。V級(jí) 包括所有四級(jí)的表現(xiàn)和范圍較大的傷口；包括大部分肢體或者傷口非常深 液體外滲的分級(jí)第25頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三我科制定的預(yù)防液體外滲措施a.穿刺者應(yīng)經(jīng)過靜脈穿刺培訓(xùn)、考核合格后方能進(jìn)行靜脈 穿刺。提高一次穿刺成功率。 b.要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。如穿刺前應(yīng)使用適當(dāng)?shù)?皮膚消毒劑，如：碘伏消毒液，保證消毒液未被污染及 在有效范圍內(nèi)。c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過滲液部位的 血

12、管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血 管。避開關(guān)節(jié)部位穿刺。d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三e.操作過程中如送管有阻力，不要強(qiáng)行操作，否則會(huì)造成 導(dǎo)管打折、彎曲；避免反復(fù)退針造成血管壁損傷，引起 液體外滲。f.輸液結(jié)束后應(yīng)用鹽水正壓脈沖法封管，在管腔內(nèi)形成渦流，防止回血堵管，避免進(jìn)行再次穿刺破壞血管。g.使用敷料應(yīng)無菌，如出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)應(yīng)按無菌 操作進(jìn)行更換，穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)，必 要時(shí)可使用手臂固定托或其他固定輔助工具。敷料包扎 不宜太緊，以免影響血液循環(huán)，引起滲液。第27頁，共39頁，202

13、2年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三i.一般外周靜脈留置時(shí)間應(yīng)為72至96小時(shí)（3-4天）。j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)。如可能， 應(yīng)在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜 脈壁的刺激。h.定時(shí)觀察（不能超過1小時(shí)）輸液部位有無紅、腫、皮膚 顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時(shí)處理。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三m.當(dāng)腐蝕性藥物滲出后，肢體遠(yuǎn)端的部位不能再留置導(dǎo) 管。k.不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐 蝕性藥物治療、腸外營養(yǎng)、ph值低于5或高于9的液體或 藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體，輸注時(shí)應(yīng)首先 考慮

14、中心靜脈（CVC或PICC）l.當(dāng)選擇穿刺部位時(shí)，須評(píng)估所輸液體的類型、ph值、滲 透壓、估計(jì)輸液量以及靜脈條件。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三我科對(duì)液體外滲立即采取的處理措施a.外滲液體為普通液體時(shí)，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯 時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置 針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、 酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針, 以免造成皮膚撕破傷） ，并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)持續(xù)濕熱敷患處， 對(duì)早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)甚至造成寒冷損傷綜合 征。b. 外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激

15、性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹 明顯、皮膚顏色紅潤未發(fā)生變化時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回 抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射 器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外 敷并抬高患肢。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三c.對(duì)嚴(yán)重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術(shù)減壓。d.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹明 顯，外滲位置上方的皮膚即將出現(xiàn)或甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺血或壞死 （變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時(shí)內(nèi)給予 透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水（最 多500ml）進(jìn)行Gault法行皮下組織沖

16、洗療法，以去除所有刺激 性的輸注液。e.立即報(bào)告護(hù)士長及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況 都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及病歷中，并填寫不良事件 報(bào)告單。并及時(shí)與家長溝通。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三f.在外滲記錄表和護(hù)理記錄單上每天評(píng)估并記錄靜脈損傷部位， 更換敷料和描述損傷的情況（大小、顏色、滲出物、氣味、焦 痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等)。g.外敷常用拮抗藥物及使用方法 硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復(fù)方丹參溶液、 654-2等濕熱敷。喜療妥涂抹、按摩。Gault procedure: 應(yīng)用透明質(zhì)酸酶和鹽水行皮下組織沖

17、洗和吸脂術(shù)（ liposuction）。在Gault的96個(gè)液體外滲患兒中，于24小時(shí)內(nèi)行皮下組織沖洗，84%未發(fā)生皮膚壞死。沖洗的作用主要是稀釋和 去除滲漏液，6小時(shí)內(nèi)治療效果最好。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三新生兒不推薦使用磺胺嘧啶銀（SSD）如沒有確診的感染，不推薦使用外用抗生素，以免引起過敏和G-桿菌過度增長甚至造成全身感染。三.液體外滲后續(xù)傷口處理流程： 每次換藥評(píng)估傷口情況，如傷口類型、部位、預(yù)計(jì)滲液 情況選擇不同類型的敷料外滲發(fā)生32-48小時(shí)內(nèi)處理，每隔3-7天更換敷料一次（或根據(jù)傷口滲液情況或外周卷邊情況決定更換時(shí)間）用無菌聚乙烯袋包裹傷口

18、肢體（gloves and boots）傷口直接外敷水膠體（gel）敷料、外敷滲液吸收貼（sheet） 溫鹽水沖洗傷口第33頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三第34頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三新生兒護(hù)士應(yīng)做到六及時(shí)及時(shí)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告及時(shí)處理及時(shí)記錄及時(shí)溝通患兒損傷降到最低，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。重要第35頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三個(gè)案報(bào)道案例（1）： 患兒為孕36周早產(chǎn)兒，某日輸注靜脈高營養(yǎng)（TPN）過程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒左足背腫脹明顯，有一2.5 3.0cm2皮膚發(fā)黑，即給予停止輸液，拔除留置針，碘伏消毒患處，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；腫脹消退，局部皮膚有破損、壞死，給予無菌溫鹽水沖洗，清創(chuàng)膠清創(chuàng)，外敷潰瘍貼，20天后，患處痊愈。第36頁，共39頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期三 案例（2）： 患兒為2月齡兒，于20