藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)定表

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附件11編號(hào)： 藥品招標(biāo)代代理機(jī)構(gòu)構(gòu)資格認(rèn)認(rèn)定申請(qǐng)請(qǐng)審批表表申請(qǐng)單位（蓋蓋章） 申請(qǐng)時(shí)間 年年 月 日新疆維吾爾爾自治區(qū)區(qū)食品藥藥品監(jiān)督督管理局局印制附件122填表說明一、本表一一式一份份，申報(bào)報(bào)材料應(yīng)應(yīng)統(tǒng)一使使用A44紙，標(biāo)標(biāo)明目錄錄、頁(yè)碼碼并裝訂訂成冊(cè)。申申請(qǐng)人對(duì)對(duì)所填內(nèi)內(nèi)容及提提交材料料的真實(shí)實(shí)性、完完整性負(fù)負(fù)責(zé)。二、機(jī)構(gòu)名名稱、法法人代表表姓名及及職務(wù)、申申請(qǐng)負(fù)責(zé)責(zé)人姓名名及職務(wù)務(wù)、電話話（傳真真）、地地址、郵郵政編碼碼、職工工總數(shù)、藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)人員

2、總總數(shù)和所所提交文文件的目目錄由申申請(qǐng)機(jī)構(gòu)構(gòu)自行填填寫。三、表中“申請(qǐng)招招標(biāo)代理理機(jī)構(gòu)所所提交有有關(guān)文件件目錄”須填寫寫申請(qǐng)的的全部證證明文件件的名稱稱。附件133 企 業(yè) 基 本本 情 況機(jī)構(gòu)名稱郵編注冊(cè)地址法人代表姓姓名電話企業(yè)負(fù)責(zé)人人姓名電話具有藥事法法律知識(shí)識(shí)和藥學(xué)學(xué)知識(shí)專專業(yè)人員員情況姓名學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格/技術(shù)職職稱崗位申請(qǐng)機(jī)構(gòu)成成立時(shí)間間職工總數(shù)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)提提交文件件目錄省、自治區(qū)區(qū)、直轄轄市食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局受理理意見： 年 月 日日（印章章）省、自治區(qū)區(qū)、直轄轄市衛(wèi)生生行政部部門意見見： 年 月 日（印印章）藥品招標(biāo)代代理機(jī)構(gòu)構(gòu)資格認(rèn)認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查評(píng)評(píng)定表被檢查企業(yè)業(yè)： 檢

3、查時(shí)時(shí)間： 年 月 日檢查事項(xiàng)：序號(hào)審查項(xiàng)目是否符合要要求不符合情況況說明1已獲營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照，具具有從事事招標(biāo)代代理并提提供相關(guān)關(guān)服務(wù)的的資格；2與行政機(jī)關(guān)關(guān)和其它它國(guó)家機(jī)機(jī)關(guān)沒有有行政隸隸屬關(guān)系系或其它它利益關(guān)關(guān)系；3有健全的組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)、內(nèi)部部管理的的規(guī)章制制度和有有與開展展藥品招招標(biāo)代理理業(yè)務(wù)活活動(dòng)相適適應(yīng)的業(yè)業(yè)務(wù)人員員數(shù)量，在在上述業(yè)業(yè)務(wù)人員員中應(yīng)具具有占職職工總數(shù)數(shù)15%以上的的具有藥藥事法律律知識(shí)和和藥學(xué)知知識(shí)的專專業(yè)人員員(不包包括兼職職人員)；4有與從事招招標(biāo)代理理業(yè)務(wù)活活動(dòng)相適適應(yīng)的營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所、設(shè)施施和資金金；5具有編制招招標(biāo)文件件和組織織評(píng)標(biāo)的的專業(yè)力力量；不符合條款款總計(jì)

4、（條條數(shù)）：驗(yàn)收結(jié)果評(píng)評(píng)定（合合格或不不合格）：檢查員單位位及分工工簽字組長(zhǎng)檢查員 檢查員觀查員企業(yè)意見 法定代代表人或或企業(yè)負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字（或或加蓋企企業(yè)公章章）： 日期： 年年 月 日附件144現(xiàn) 場(chǎng) 復(fù)復(fù) 查 記 錄錄序 號(hào)存在的主要要問題及及有關(guān)說說明結(jié) 論檢查組意見檢查員： 年 月月 日企業(yè)意見負(fù)責(zé)人： 年 月月 日 附件1-55現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn)驗(yàn) 收 匯 兌兌 表檢查組成員員成員所在單單位姓名（簽字字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及及結(jié)論 檢檢查組長(zhǎng)長(zhǎng)簽字：年年 月月日日附件166審 批 意 見發(fā)證部門審審批意見見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月月 日審核意見 分管處長(zhǎng)： 年 月月 日

5、處處長(zhǎng)： 年 月 日日審批意見審 批： 年年 月 日（公公章）核準(zhǔn)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)名稱地址郵編企業(yè)法定代代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)藥品招標(biāo)代代理業(yè)務(wù)務(wù)范圍證書編號(hào)證書流水號(hào)號(hào)證書有效期期自： 年年 月 日至： 年 月 日 附件211： 受理編編號(hào)： 藥品招標(biāo)標(biāo)代理機(jī)機(jī)構(gòu)資格格證書許許可和登登記事項(xiàng)項(xiàng)變更申申請(qǐng)審批批表企業(yè)名稱(蓋章) 申 請(qǐng) 人人 聯(lián)系系電話 申請(qǐng)時(shí)間: 年年 月月 日受理單位 自治區(qū)區(qū)食品藥藥品監(jiān)督督管理局局 受理時(shí)間 年 月 日新疆維吾爾爾自治區(qū)區(qū)食品藥藥品監(jiān)督督管理局局制附件222填 表 說 明一、本表用用鋼筆或或水筆填填寫，也也可打印印。二、申請(qǐng)人人對(duì)所填填內(nèi)容及及提交材材料的真

6、真實(shí)性、完完整性負(fù)負(fù)責(zé)。三、以上材材料若是是復(fù)印件件，復(fù)印印必須清清晰，應(yīng)應(yīng)加蓋公公章，同同時(shí)出示示原件。四、申報(bào)材材料應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)一使用用A4紙紙，標(biāo)明明目錄、頁(yè)頁(yè)碼并裝裝訂成冊(cè)冊(cè)。五、本表所所例內(nèi)容容填寫不不下時(shí)可可另附頁(yè)頁(yè)。六、如有無無需填寫寫的欄目目，應(yīng)在在該欄目目中標(biāo)注注“-”七、如委托托地、州州、市藥藥監(jiān)局檢檢查驗(yàn)收收的，本本表“現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄”表的“現(xiàn)場(chǎng)檢檢查情況況結(jié)果”欄中加加蓋受委委托局公公章。附件233申 請(qǐng) 變變 更 事 項(xiàng)項(xiàng)事項(xiàng)名稱原許可內(nèi)容容擬變更為機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址法定代表人人企業(yè)負(fù)責(zé)人人業(yè)務(wù)范圍聯(lián)系人(電話)郵編附件244 現(xiàn)現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查查 記 錄項(xiàng) 目存在的主要要問

7、題及及有關(guān)說說明檢查組意見檢查員： 年 月 日日企業(yè)意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日日 注：此頁(yè)內(nèi)內(nèi)容填寫寫不下可可加頁(yè)。附件255現(xiàn) 場(chǎng) 復(fù)復(fù) 查 記 錄錄項(xiàng) 目存在的主要要問題及及有關(guān)說說明結(jié) 論檢查組意見檢查員： 年 月 日日企業(yè)意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日日 注：此頁(yè)內(nèi)內(nèi)容填寫寫不下可可加頁(yè)。附件2-66現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn)驗(yàn) 收 匯 兌兌 表檢查組成員員成員所在單單位姓名（簽字字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及及結(jié)論 檢檢查組長(zhǎng)長(zhǎng)簽字：年年 月月日日附件277審 批 意 見變更后的許可事項(xiàng)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址郵編企業(yè)法定代代表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話業(yè)務(wù)范圍證書編號(hào)證書流水號(hào)號(hào) 證書有效期期自： 年

8、月月 日至至： 年年 月 日 審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 分管處長(zhǎng)： 年 月 日處長(zhǎng)： 年 月 日審批意見局領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日（公公章）附件311受理編號(hào)：補(bǔ)發(fā)藥品品招標(biāo)代代理機(jī)構(gòu)構(gòu)資格證證書申請(qǐng)審批表表 機(jī)構(gòu)名稱稱： 申請(qǐng)人： 填報(bào)日期： 年年 月 日受理部門： 受理日期： 年年 月 日附件322填 表 說 明一、本表用用鋼筆或或水筆填填寫，也也可打印印。二、申請(qǐng)人人對(duì)所填填內(nèi)容及及提交材材料的真真實(shí)性、完完整性負(fù)負(fù)責(zé)。三、以上材材料若是是復(fù)印件件，復(fù)印印必須清清晰，應(yīng)應(yīng)加蓋公公章，同同時(shí)出示示原件。四、申報(bào)材材料應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)一使用用A4紙紙，標(biāo)明明目錄、頁(yè)頁(yè)碼并裝裝訂成冊(cè)冊(cè)。五

9、、本表所所例內(nèi)容容填寫不不下時(shí)可可另附頁(yè)頁(yè)。六、如有無無需填寫寫的欄目目，應(yīng)在在該欄目目中標(biāo)注注“-”。附件333藥品招標(biāo)標(biāo)代理機(jī)機(jī)構(gòu)資格格證書內(nèi)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱地址及郵編編法定代表人人企業(yè)負(fù)責(zé)人人業(yè)務(wù)范圍藥品、醫(yī)醫(yī)療器械械。原許可期限限自 年 月 日至至 年 月月 日證書編號(hào)正本流水號(hào)號(hào)遺失或損壞壞情況正本、副副本。審查意見經(jīng)辦人簽字字： 年 月月 日審核意見分管處長(zhǎng)簽簽字： 年 月月 日處長(zhǎng)簽字： 年 月月 日局領(lǐng)導(dǎo)審批批意見 簽字： 年 月月 日附件411受理編號(hào)：注銷藥品品招標(biāo)代代理機(jī)構(gòu)構(gòu)資格證證書申請(qǐng)審批表表 企業(yè)名名稱： 申請(qǐng)人： 填報(bào)日期： 年年 月 日受理部門： 受理日期： 年年 月 日附件422填 表 說 明一、本表用用鋼筆或或水筆填填寫，也也可打印印。二、申請(qǐng)人人對(duì)所填填內(nèi)容及及提交材材料的真真實(shí)性、完完整性負(fù)負(fù)責(zé)。三、以上材材料若是是復(fù)印件件，復(fù)印印必須清清晰，應(yīng)應(yīng)加蓋公公章，同同時(shí)出示示原件。四、申報(bào)材材料應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)一使用用A4紙紙，標(biāo)明明目錄、頁(yè)頁(yè)碼并裝裝訂成冊(cè)冊(cè)。五、本表所所例內(nèi)容容填寫不不下時(shí)可可另附頁(yè)頁(yè)。六、如有無無需填寫寫的欄目目，應(yīng)在在該欄目目中標(biāo)注注“-”附件433藥品招標(biāo)標(biāo)