齊魯醫(yī)學(xué)JNC7新的高血壓指南

1、JNC 7新的高血壓指南介紹2021/9/291JNC 7簡(jiǎn)明實(shí)用的指南發(fā)表于JAMA May 21, 2003, 作為政府的官方出版物全面報(bào)告詳細(xì)的辨析和理論 (不久后將發(fā)表) 。2021/9/292目的為什么制訂 JNC 7? 1997年JNC 6發(fā)表后陸續(xù)完成了一些新的研究臨床醫(yī)生需要新的、簡(jiǎn)明的指南需要簡(jiǎn)化血壓分類(lèi)2021/9/293 50歲以上成人，收縮壓（SBP）140 mm Hg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素血壓從115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍55歲血壓正常的人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為90%收縮壓120

2、129 mm Hg或舒張壓 8089 mm Hg，為高血壓前期（prehypertensive），應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVD新的內(nèi)容和關(guān)鍵信息2021/9/294新的內(nèi)容和關(guān)鍵信息（續(xù)）噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)當(dāng)用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其它類(lèi)型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用某些高危狀況應(yīng)首選其它類(lèi)型降壓藥的強(qiáng)指征（ACEI, ARBs, BB, CCBs)多數(shù)病人需要2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類(lèi)利尿劑2021/9/295新的內(nèi)容和關(guān)鍵信息（續(xù)）只有在患者積極配合的前提下，最細(xì)致的臨床醫(yī)生選用最

3、有效的治療，才能夠控制好血壓患者的治療效果較好并信任醫(yī)生時(shí)，會(huì)更好地配合治療情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高療效主治醫(yī)生的決定最重要2021/9/296新的血壓分類(lèi)血壓分類(lèi)收縮壓mmHg舒張壓 mmHg正常120和160或1002021/9/297心血管疾病危險(xiǎn)高血壓影響了約5000萬(wàn)美國(guó)人血壓和CVD事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素血壓在115/75to 185/115 mm Hg的個(gè)體，SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg，其CVD的危險(xiǎn)性增加一倍高血壓前期這一分類(lèi)的提出表明了增加健康教育從而降低血壓水平并預(yù)防高血壓的必要性2021/

4、9/298降血壓的益處持續(xù)10年將高血壓1期患者的收縮壓降低12mm Hg，每11名患者中可防止1名患者死亡平均降低卒中發(fā)生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%2021/9/299血壓測(cè)量方法方法簡(jiǎn)要描述門(mén)診測(cè)量?jī)纱危?間隔5分鐘；坐在有靠背的椅子上；與對(duì)側(cè)血壓作比較動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白大衣高血壓的指征；如果不存在睡眠時(shí)血壓下降10%20%的現(xiàn)象，則其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)會(huì)增加。自測(cè)血壓有利于患者監(jiān)測(cè)降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來(lái)評(píng)估白大衣高血壓2021/9/2910門(mén)診血壓測(cè)量通過(guò)聽(tīng)診測(cè)量血壓需要正確地查看刻度以及使用有效的儀器患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘，而不是在檢

5、查臺(tái)上；應(yīng)雙腳著地、上臂置于心臟水平須用適當(dāng)大小的袖帶以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性至少測(cè)量2次醫(yī)生應(yīng)將測(cè)得的血壓值和血壓控制應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)口頭和書(shū)面告知患者2021/9/2911動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可提供在無(wú)靶器官損害的情況下評(píng)價(jià)白大衣高血壓的可靠證據(jù)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)值常低于診所血壓測(cè)值通常高血壓患者清醒時(shí)血壓135/85 mm Hg，睡眠時(shí)120/75 mm Hg大多數(shù)人在夜間血壓下降10%20%，如果不存在這種血壓下降現(xiàn)象，則其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)會(huì)增加。2021/9/2912自測(cè)血壓對(duì)下列幾項(xiàng)有幫助:監(jiān)測(cè)降壓治療的效果提高治療依從性 評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家測(cè)量的平均血壓135/85 mm Hg應(yīng)考慮為高

6、血壓家中血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)2021/9/2913患者評(píng)價(jià)對(duì)已明確診斷的高血壓患者評(píng)估有3個(gè)目標(biāo): 評(píng)定生活方式，確定可能影響預(yù)后的其它心血管危險(xiǎn)因素及合并癥并指導(dǎo)治療明確高血壓的原因評(píng)價(jià)是否存在靶器官損害和CVD2021/9/2914心血管疾病危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：高血壓吸煙肥胖 (體重指數(shù)30 kg/m2)缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂糖尿病微量白蛋白尿或測(cè)定GFR 50歲的患者尤其重要2021/9/2919生活方式改變改變收縮壓大致降低（范圍）減輕體重5-20mmHg/減10 kg 體重采用DASH飲食計(jì)劃8-14 mmHg限制鈉的攝入2-8 mmHg體力活動(dòng)4-9 mmHg限制每日酒精攝入量2-4

7、mmHg2021/9/2920高血壓治療流程JAMA. 2003; 289: 2560-2572生活方式轉(zhuǎn)變未達(dá)目標(biāo)血壓（目標(biāo)血壓140/90，糖尿病或慢性腎病130/80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥高血壓1期多數(shù)用噻嗪類(lèi)利尿劑，可考慮ACEI, ARB,BB,CCB或聯(lián)合用藥未達(dá)到目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或增加藥物直至血壓達(dá)標(biāo)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診高血壓2期多需使用2種藥物，通常考慮應(yīng)用利尿劑和ACEI或ARB或,BB或CCB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB， BB ，CCB）2021/9/2921JNC7:18歲以上成人的血壓分類(lèi)及處理JAMA. 2003;

8、 289: 2560-2572分期SBP(mmHg)DBP (mmHg)改變生活方式初始藥物治療正常120和80鼓勵(lì)當(dāng)前生活方式無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥高血壓前狀態(tài)120-139和80-89改變無(wú)需抗高血壓藥針對(duì)強(qiáng)適應(yīng)癥I 期140-159和90-99改變利尿劑；可以ACEI, ARB, -blocker,CCB,或combination針對(duì)強(qiáng)適應(yīng)癥；根據(jù)需要選擇抗高血壓藥(ACEI, ARB,-blocker, CCB)II 期160和100改變大多需兩藥聯(lián)合(diuretics+ACEI;ARB+ - blocker/ CCB)針對(duì)強(qiáng)適應(yīng)癥；根據(jù)需要選擇抗高血壓藥(ACEI, ARB,-blo

9、cker,CCB)2021/9/2922隨訪和監(jiān)測(cè)患者應(yīng)定期隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)到目標(biāo)血壓2期高血壓或有復(fù)雜合并癥的患者應(yīng)增加隨訪的次數(shù)每年至少監(jiān)測(cè)1至2次血鉀和肌酐血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，可每3到6個(gè)月隨訪1次有伴隨疾病如心衰，或合并其它疾病如糖尿病，或?qū)嶒?yàn)室檢查的需要均會(huì)影響隨診的頻率2021/9/2923不同藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥（1）強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)和依據(jù)心力衰竭噻嗪類(lèi)利尿劑，受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑ACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT,RALES,CHARM心肌梗死

10、后受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑ACC/AHA 心梗后指南, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS冠心病高危因素噻嗪類(lèi)利尿劑，受體阻滯劑，ACEI， CCB ALLHAT, HOPE,ANBP2, LIFE, CONVINCE，EUROPA,INVEST2021/9/2924不同藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥不同藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥（2）強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)和依據(jù)糖尿病噻嗪類(lèi)利尿劑,受體阻滯劑ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南, UKPDS, ALLHAT慢性腎臟疾病ACEI, ARBNKF 指南, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN,

11、 AASK預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)噻嗪類(lèi)利劑,ACEIPROGRESS2021/9/2925特殊問(wèn)題強(qiáng)適應(yīng)癥其他特殊情況 少數(shù)民族 肥胖和代謝綜合征 左室肥厚 周?chē)鷦?dòng)脈疾病 老年高血壓 體位性低血壓 癡呆 女性高血壓 兒童和青少年高血壓 高血壓急癥和亞急癥2021/9/2926少數(shù)民族總體上，在所有人口學(xué)統(tǒng)計(jì)分組中，高血壓的治療率相似社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和生活方式是控制血壓的主要障礙高血壓在黑人中更普遍，更嚴(yán)重，產(chǎn)生的危害更大黑人對(duì)受體阻滯劑、ACEI和ARBs單藥治療的反應(yīng)比利尿劑和CCBs差使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合治療，能大大消除對(duì)藥物反應(yīng)的差異2021/9/2927左室肥厚左室肥厚是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因

12、素積極控制血壓能逆轉(zhuǎn)左室肥厚：包括減輕體重、限鹽以及使用除直接血管擴(kuò)張劑（如肼屈嗪和米諾地爾）以外的各類(lèi)降壓藥物。2021/9/2928周?chē)鷦?dòng)脈疾病(PAD)周?chē)鷦?dòng)脈疾病是缺血性心臟病的等危癥多數(shù)周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者可使用各類(lèi)降壓藥物患者應(yīng)同時(shí)嚴(yán)格控制其它危險(xiǎn)因素應(yīng)使用阿司匹林2021/9/2929老年人高血壓65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上這是高血壓控制率最低的一組人群老年高血壓患者包括單純收縮期高血壓患者的治療應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則來(lái)處理有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)；多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值2021/9/2930直立位SBP下降

13、超過(guò)10 mm Hg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓，常出現(xiàn)于老年人收縮期高血壓、合并糖尿病，以及服用利尿劑、靜脈擴(kuò)張劑、抗精神病藥物時(shí)這些患者應(yīng)監(jiān)測(cè)直立位血壓注意避免血容量不足和快速點(diǎn)滴降壓藥物體位性低血壓2021/9/2931癡呆癡呆和認(rèn)知功能障礙常發(fā)生于高血壓患者有效的降壓治療能減慢認(rèn)知功能障礙的發(fā)展2021/9/2932女性高血壓口服避孕藥可升高血壓，女性口服避孕藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓；相反，雌激素替代療法不升高血壓血壓升高后應(yīng)改用其它避孕方法應(yīng)密切隨訪妊娠的高血壓婦女，甲基多巴、受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑對(duì)胎兒更安全，ACEI和ARBs應(yīng)禁用于孕婦和準(zhǔn)備懷孕的婦女。2021/9/2933兒童

14、和青少年的高血壓在調(diào)整年齡、身高和性別因素后，血壓達(dá)到或超過(guò)該人群第95個(gè)百分點(diǎn)，即可診斷高血壓首選生活方式干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療藥物選擇與成人相似，通常須減量服用 無(wú)并發(fā)癥的血壓升高不應(yīng)作為限制兒童體育活動(dòng)的理由2021/9/2934高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院和進(jìn)行胃腸道外藥物治療高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療2021/9/2935選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它問(wèn)題潛在的

15、有利影響噻嗪類(lèi)利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)，偏頭痛，甲亢（短期應(yīng)用），特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓CCBs治療雷諾氏綜合征和某些心律失常受體阻滯劑可治療前列腺疾病。2021/9/2936選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它問(wèn)題潛在的不利影響噻嗪類(lèi)利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、度或度心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI和ARBs不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥2021/9/2937提高患者對(duì)治療方案依從性的策略情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高患者對(duì)治療的依從性和主動(dòng)性醫(yī)生在具體治療過(guò)程中應(yīng)考慮病人的文化信仰和個(gè)體患者的態(tài)度.2021/9/2938頑固性高血壓的誘因不正確的血壓測(cè)