新版急性腎功能衰竭培訓(xùn)課件

1、腎臟主要生理功能排泄功能排出機(jī)體大部分代謝終產(chǎn)物、藥物、毒物等。調(diào)節(jié)功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血壓。內(nèi)分泌功能分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；滅活甲狀旁腺素等。1新版急性腎功能衰竭10/7/2022腎臟主要生理功能排泄功能1新版急性腎功能衰竭10/2/202正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（ H+ K + NH3 ）內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎結(jié)構(gòu)和功能的 正常。2新版急性腎功能衰竭10/7/2022正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球：濾過2新版急性腎功能衰竭10/2/2一、急性腎衰竭的定義3新版急性腎功能衰竭10/7/2022一

2、、急性腎衰竭的定義3新版急性腎功能衰竭10/2/2022急性腎衰竭(ARF)： 是指在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過率下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。 少尿：成人24小時(shí)尿量少于400ml。 無尿：成人24小時(shí)尿量少于100ml。4新版急性腎功能衰竭10/7/2022急性腎衰竭(ARF)：4新版急性腎功能衰竭10/2/2022急性腎損害（acute kidney injury，AKI）：是最近由腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)專家組成的國際性組織

3、，針對(duì)急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）提出的新術(shù)語。 推行這一術(shù)語，不僅可改變長(zhǎng)期以來對(duì)于ARF這組疾病缺乏統(tǒng)一而簡(jiǎn)明的定義的局面，而且還能更為全面地包含ARF的各種致病原因。 AKI指的是通過血、尿化驗(yàn)、組織檢查和影像檢查證實(shí)，在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。 診斷指標(biāo)是腎功能減退，即血清肌酐濃度較前升高0.3 mg/dL，或血清肌酐水平較原來增加50%。 另一項(xiàng)診斷指標(biāo)則是尿量減少，即少尿尿量低于0.5 mL/kg/h 超過6小時(shí)。 5新版急性腎功能衰竭10/7/2022急性腎損害（acute kidney injury，AKI）1913年 有人描述了腎功

4、能不全的臨床癥狀1952年才有了急性腎功能衰竭的命名2002年ADOL（急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組）提出了急性腎損害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)對(duì)AKI分期提出了修改，1期、2期、3期 6新版急性腎功能衰竭10/7/20221913年 有人描述了腎功能不全的臨床癥狀6新版急性腎功2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)對(duì)AKI分期提出了修改，1期、2期、3期意義：強(qiáng)調(diào)了時(shí)間窗口（48小時(shí)），血肌酐的動(dòng)態(tài)變化，為早期干預(yù)提供了可能 7新版急性腎功能衰竭10/7/20227新版急性腎功能衰竭10/2/20228

5、新版急性腎功能衰竭10/7/20228新版急性腎功能衰竭10/2/2022ARF的發(fā)病率二次大戰(zhàn)期間：每10例嚴(yán)重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率90朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間：每200例嚴(yán)重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率60越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間：1867例嚴(yán)重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率5060現(xiàn)在人群中2000-3000/100萬/年9新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF的發(fā)病率二次大戰(zhàn)期間：每10例嚴(yán)重創(chuàng)傷者1例ARF，死二、急性腎功能衰竭的病因與分類10新版急性腎功能衰竭10/7/2022二、急性腎功能衰竭的病因與分類10新版急性腎功能衰竭10/2 急性腎衰的病因與分類 【 ARF 根據(jù)原因分類】腎前性 腎血流量灌注不

6、足引起的腎功能損害。 血容量不足； 循環(huán)功能不全； 腎自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)損害。腎性 腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變導(dǎo)致。腎后性 由尿路梗阻所致 常見原因：前列腺肥大、尿路結(jié)石、 腎-尿路腫瘤、輸尿管損傷等。 11新版急性腎功能衰竭10/7/2022 急性腎衰的病因與分類 11新版急性腎功能衰竭10/2/20ARF的分類病因ARF分類ARF 急性腎灌注不足腎前性ARF55-60 腎實(shí)質(zhì)性疾病腎性ARF35-40 泌尿系統(tǒng)急性梗阻 腎后性ARF 5 12新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF的分類病因ARF分類ARF12新版急性 急性腎衰的原因與分類 【 ARF 根據(jù)尿量分類】少尿型 ARF和非少尿型 ARF【

7、 ARF 根據(jù)腎臟是否發(fā)生器質(zhì)性損害分類】功能性和器質(zhì)性 ARF 13新版急性腎功能衰竭10/7/2022 急性腎衰的原因與分類 13新版急性腎功能衰竭10/2/201腎前性 ARF（ Acute prerenal failure） 腎前性 ARF：由于腎臟血流量急劇減少，使腎小球?yàn)V過率顯著下降導(dǎo)致的腎功能衰竭。因腎臟無器質(zhì)性損害，如短期內(nèi)腎血液灌注得到改善，腎功能可恢復(fù)正常，故又稱為功能性腎功能衰竭（functional renal failure）。若腎缺血時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)造成腎的器質(zhì)性損害，轉(zhuǎn)為腎性ARF。14新版急性腎功能衰竭10/7/20221腎前性 ARF（ Acute prerena

8、l fail腎缺血入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率少尿15新版急性腎功能衰竭10/7/2022腎缺血入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率少尿15腎前性 ARF的常見病因： 低血容量：失血、失液、感染 心輸出量減少：急性心衰 有效循環(huán)血量減少： 過敏性休克 腎血管阻塞。 腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂（如大量應(yīng)用PG抑制劑，導(dǎo)致腎血管過度收縮）16新版急性腎功能衰竭10/7/2022腎前性 ARF的常見病因：16新版急性腎功能衰竭10/2/22腎性ARF（Intrarenal failure ）腎性ARF：由腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARF （又稱為器質(zhì)性腎功能衰竭） 。腎性ARF的病因：較為

9、常見的是腎缺血及腎毒物引起的腎實(shí)質(zhì)性病變，約75%發(fā)生急性腎小管壞死 (Acute tubular necrosis, ATN)。 腎缺血性損害：大出血、膿毒性休克、血清過敏反應(yīng)等。 腎毒性損害：a.藥物：新霉素、卡那霉素；b.金屬：砷、汞等；c.有機(jī)毒物：甲醇、四氯化碳；d.生物毒物：蛇毒、生魚膽等 。廣泛腎小球損傷： 急性腎小球腎炎，SLE 等；腎間質(zhì)病變：急性腎盂腎炎引起的腎間質(zhì)損害。17新版急性腎功能衰竭10/7/20222腎性ARF（Intrarenal failure ）腎性腎缺血、腎毒物腎血液灌流量入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率少尿腎小管上皮細(xì)胞受損重吸收鈉刺激致密斑

10、腎素血管緊張素腎小管上皮細(xì)胞壞死尿外滲間質(zhì)水腫管型形成梗阻18新版急性腎功能衰竭10/7/2022腎缺血、腎毒物腎血液灌流量入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過壓19新版急性腎功能衰竭10/7/202219新版急性腎功能衰竭10/2/202220新版急性腎功能衰竭10/7/202220新版急性腎功能衰竭10/2/202221新版急性腎功能衰竭10/7/202221新版急性腎功能衰竭10/2/20223腎后性ARF（Postrenal acute renal failure） 腎后性ARF：各種原因引起腎以下的雙側(cè)尿路梗阻（尿路結(jié)石、腫瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。 由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，所以

11、必須雙側(cè)尿路完全梗阻后才能發(fā)生腎衰，梗阻后會(huì)突然出現(xiàn)無尿，氮質(zhì)血癥日趨加重。如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可以很快恢復(fù)。常見病因：腎結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎臟組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻。因腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管而引起梗阻。22新版急性腎功能衰竭10/7/20223腎后性ARF（Postrenal acute renal三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制23新版急性腎功能衰竭10/7/2022三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制23新版急性腎功能衰竭10/2/（三）ARF 發(fā)病機(jī)制腎小球因素（ 腎血流動(dòng)力學(xué)改變） 腎灌注壓下降 腎血管收縮 血液流變學(xué)變化 腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏

12、腎缺血導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率急劇減少ARF中心發(fā)病環(huán)節(jié)：24新版急性腎功能衰竭10/7/2022（三）ARF 發(fā)病機(jī)制腎小球因素（ 腎血流動(dòng)力學(xué)改變）腎缺血ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 1腎血流量減少（1）腎灌注壓下降有效循環(huán)血量低于5070mmHg 腎血流自身調(diào)節(jié)作用GFR少尿、無尿氮質(zhì)血癥酸中毒【腎血流自身調(diào)節(jié)功能】動(dòng)脈血壓在80160mmHg間波動(dòng)時(shí)，腎血管可以通過自身調(diào)節(jié)，使腎血流和GFR保持相對(duì)穩(wěn)定。在這個(gè)范圍內(nèi)，隨血壓下降，腎血管平滑肌舒張，阻力降低，使腎血流和GFR保持不變。當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至60mmHg,則GFR下降50%，腎灌注壓力下降僅是ARF的起始因素。25新版急性腎功能衰竭

13、10/7/2022ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 1腎血流量減少（2）腎血管收縮主要是入球小動(dòng)脈收縮。機(jī)制為： 休克、創(chuàng)傷等因素使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使腎小球入球動(dòng)脈收縮，GFR下降。腎缺血刺激腎近球細(xì)胞分泌腎素，通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起入球小動(dòng)脈痙攣 GFR下降。腎缺血、中毒使前列腺素減少。內(nèi)皮素、血管加壓素增多；一氧化氮、激肽減少等均引起腎血管收縮，腎缺血。 26新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 1腎血流量減少（3）血液流變學(xué)變化 腎缺血血管內(nèi)皮細(xì)胞膜鈉泵，腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫

14、脹；血小板聚集、白細(xì)胞貼壁 阻塞微血管；血液粘度 血流阻力 GFR27新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF 發(fā)生機(jī)制-腎小球因素 ARF發(fā)生機(jī)制-腎小管因素 1腎小管阻塞 腎缺血或腎中毒腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落阻塞腎小管； 溶血性疾患或擠壓綜合征大量Hb、Mb形成管型；由于管腔內(nèi)壓升高，使有效濾過壓降低，導(dǎo)致GFR降低。 2. 原尿回漏 持續(xù)性腎缺血和腎中毒腎小管上皮細(xì)胞壞死、基底膜斷裂 原尿從腎小管腔內(nèi)擴(kuò)散到腎間質(zhì)（原尿回漏）尿量減少； 原尿返流入間質(zhì)間質(zhì)水腫囊內(nèi)壓 GFR進(jìn)一步 ARF。28新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF發(fā)生機(jī)制-腎小管因素 腎缺血或腎中毒腎小管上ARF中腎

15、缺血-再灌注損傷細(xì)胞能量(ATP)貯存缺乏(缺氧)肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架和黏附分子破壞細(xì)胞漿功能及線粒體膜泵的損傷細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的改變細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加細(xì)胞內(nèi)酸中毒29新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF中腎缺血-再灌注損傷細(xì)胞能量(ATP)貯存缺乏(缺氧)30新版急性腎功能衰竭10/7/202230新版急性腎功能衰竭10/2/2022四、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)31新版急性腎功能衰竭10/7/2022四、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)31新版急性腎功能衰竭10/2/臨床上ARF有少尿型和非少尿型急性腎衰竭。其中少尿型ARF在臨床病程上分不同時(shí)期：少尿期（Oliguric phase）多

16、尿期（Diuretic phase）恢復(fù)期（四）ARF臨床表現(xiàn)32新版急性腎功能衰竭10/7/2022臨床上ARF有少尿型和非少尿型急性腎衰竭。（四）ARF臨床表一. 少尿期（Oliguric phase） 此期一般為7-14天，最長(zhǎng)可達(dá)一個(gè)月以上。少尿期越長(zhǎng)，病情愈重。1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒（Water intoxication） 機(jī)體內(nèi)生水水?dāng)z入稍多水中毒 腦水腫肺水腫心衰腎排水嚴(yán)重障礙體內(nèi)分解代謝少尿期33新版急性腎功能衰竭10/7/2022一. 少尿期（Oliguric phase） 機(jī)體內(nèi)生水 高鎂血癥、高磷血癥、低鈣、低鈉血癥、低氯血癥 代謝性酸中毒（Metaboli

17、 acidosis) GFR、小管排酸保堿、分解代謝 代謝性酸中毒。GFR 血鉀 組織損傷、分解代謝和酸中毒 高血鉀（Hyperkalemia）ARF患者在少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡的最常見原因 。34新版急性腎功能衰竭10/7/2022 高鎂血癥、高磷血癥、低鈣、低鈉血癥、低氯血癥GF2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥（Azotemia）腎功能不全時(shí)，因腎臟不能充分排除蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)（non-protein nitrogen, NPN）的含量顯著升高(40mg/dl) ，稱為氮質(zhì)血癥。進(jìn)一步為尿毒癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊

18、，甚至昏迷。 35新版急性腎功能衰竭10/7/20222.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚35新版急性腎功能衰竭10/2/2022.全身并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)異常精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常心血管合并癥胃腸道癥狀感染36新版急性腎功能衰竭10/7/20222.全身并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)癥狀36新版急性腎功能衰竭10/2/2【多尿機(jī)制】 2. 多尿期（Diuretic phase） 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 新生腎小管上皮細(xì)胞雖已開始再生修復(fù)，但其重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分濃縮； 腎小管間質(zhì)水腫消退、腎小管修復(fù)再通； 少尿期體內(nèi)積蓄的大量尿素被排出，導(dǎo)致滲透性利尿，導(dǎo)致尿量的增加。尿量400ml即進(jìn)入多尿

19、期，說明腎小管上皮細(xì)胞已有再生。37新版急性腎功能衰竭10/7/2022【多尿機(jī)制】 2. 多尿期（Diuretic phase） 3.非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型ARF：24小時(shí)總尿量超過800ml，而血尿素氮、肌酐呈進(jìn)行性增高者。與少尿型相比，臨床表現(xiàn)較輕，進(jìn)程緩慢，嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、胃腸道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均少見，感染發(fā)生率較低。需要透析治療者少，預(yù)后較好，但臨床上仍須重視此型腎衰竭。高鉀血癥的發(fā)生率與少尿型相似38新版急性腎功能衰竭10/7/20223.非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型ARF：24小時(shí)總尿量超過五、ARF的診斷與鑒別診斷39新版急性腎功能衰竭10/7/20

20、22五、ARF的診斷與鑒別診斷39新版急性腎功能衰竭10/2/2診斷 一、病史 通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。40新版急性腎功能衰竭10/7/2022診斷 一、病史40新版急性腎功能衰竭10/2/20221了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。2有無嚴(yán)重感染史。3有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。41新版急性腎功能衰竭10/7/20221了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體4有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。5發(fā)病前是否使用過對(duì)腎臟有損害的藥物及毒物史。6有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。42新版急性腎功

21、能衰竭10/7/20224有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。42二、體格檢查 要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。 43新版急性腎功能衰竭10/7/2022二、體格檢查 43新版急性腎功能衰竭10/2/2022三、輔助檢查 1. 尿量 尿少、尿量17ml/h或400ml/d 2. 尿液檢查 尿液顏色、尿比重，尿酸堿性，尿蛋白定性+，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞44新版急性腎功能衰竭10/7/2022三、輔助檢查44新版急性腎功能衰竭10/2/2022尿常規(guī)檢

22、查鏡下見到寬大的棕色管型，即為腎衰竭管型，提示急性腎小管壞死，對(duì)ARF有診斷意義。45新版急性腎功能衰竭10/7/2022尿常規(guī)檢查鏡下見到寬大的棕色管型，即為腎衰竭管型，提示急性腎46新版急性腎功能衰竭10/7/202246新版急性腎功能衰竭10/2/2022 3. 血液檢查 血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血尿素氮和肌酐：若每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol/L ，血肌酐升高44.2-88.4mol/L ，則表示有進(jìn)行性ARF血清電解質(zhì)：血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。血PH值或血漿HCO3濃度：血pH7.35，HCO3

23、多低于20mmol/L ,甚至低于13.5mmol/L 47新版急性腎功能衰竭10/7/2022 3. 血液檢查 47新版急性腎功能衰竭10/2/2022 4. 影像學(xué)檢查-主要用于腎后性ARFa. X線檢查 尿路平片：從腎影大小獲知有無慢性腎疾患及輸尿管結(jié)石梗阻。逆行腎盂造影：考慮有梗阻性病變的患者，應(yīng)先作此檢查。腎動(dòng)脈造影：對(duì)腎動(dòng)脈栓塞有診斷意義.B型超聲檢查可測(cè)定腎臟大小以及觀察腎盂或尿路系統(tǒng)的狀況，有助于確定腎后性梗阻。c. CT及MRU。 48新版急性腎功能衰竭10/7/2022 4. 影像學(xué)檢查-主要用于腎后性ARFa. X線檢查 四、腎穿刺活檢： 凡診斷不明者均應(yīng)作腎活檢以明確診

24、斷、決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。49新版急性腎功能衰竭10/7/2022四、腎穿刺活檢： 凡診斷不明者均應(yīng)作腎活檢以明確診斷50新版急性腎功能衰竭10/7/202250新版急性腎功能衰竭10/2/2022腎前性與腎性ARF的鑒別51新版急性腎功能衰竭10/7/2022腎前性與腎性ARF的鑒別51新版急性腎功能衰竭10/2/20尿少，血肌酐中心靜脈壓低輸液有反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液正常甘露醇有反應(yīng)繼續(xù)5%甘露醇無反應(yīng)高速尿有反應(yīng)繼續(xù)利尿無反應(yīng)無反應(yīng)按ARF處理補(bǔ)液試驗(yàn)心肺功能不全者不宜作此試驗(yàn)52新版急性腎功能衰竭10/7/2022尿少，血肌酐中心靜脈壓低輸液有反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液正常甘露醇有反應(yīng)血液及尿液檢查指標(biāo) 腎

25、前性 腎性（缺血性）尿比重 1.020 1.010尿滲透壓(mOsm/L) 500300尿Na(mMol/L) 20尿/血尿素氮 84020腎衰指數(shù)* 1鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）* 1尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型A*腎衰指數(shù)：尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)B*鈉排泄分?jǐn)?shù)：（尿鈉血肌酐）/（血鈉尿肌酐）10053新版急性腎功能衰竭10/7/2022血液及尿液檢查指標(biāo) 腎前性 五、急性腎功能衰竭的治療54新版急性腎功能衰竭10/7/2022五、急性腎功能衰竭的治療54新版急性腎功能衰竭10/2/201、液體管理，維持液體平衡2、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡3、控制感染4、腎替代治療5、早期發(fā)現(xiàn)、積極治療原發(fā)病原

26、 則55新版急性腎功能衰竭10/7/20221、液體管理，維持液體平衡原 則55新版急性腎功治 療 一. 少尿期的治療 原則：早期（起病6小時(shí)內(nèi)） 針對(duì)病因 早期預(yù)防 早期治療 早期用藥 預(yù)防性透析56新版急性腎功能衰竭10/7/2022治 療 一. 少尿期的治療56新版急性（一）去除病因 治療原發(fā)病 1.糾正血容量不足 抗休克 抗感染 強(qiáng)心 和利尿劑 2. 清除壞死組織 避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用 3.監(jiān)護(hù)血壓 尿量和其它器官功能 57新版急性腎功能衰竭10/7/2022（一）去除病因 治療原發(fā)病57新版急性腎功能衰竭10/2/2 （二）早期的藥物治療 充分證據(jù)表明：早期使用藥物 （發(fā)病24hs內(nèi)）

27、 對(duì)預(yù)防 減輕和 縮短 ARF 病程 等方面 起重要作用 58新版急性腎功能衰竭10/7/2022 （二）早期的藥物治療58新版急性腎功能衰竭10/2/ 早期的藥物治療 1. 補(bǔ)液利尿劑: 甘露醇 甘露醇+速尿目的: 補(bǔ)足容量 RBF GFR 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF 使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型 2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用 小劑量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痙攣 擴(kuò)張血管 RBF GFR 利鈉 利尿作用 59新版急性腎功能衰竭10/7/2022 早期的藥物治療 1. 補(bǔ)液利尿劑: 甘露醇 （三）營養(yǎng)療法 低鹽 低蛋白 高熱量 高維生素 總熱量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100

28、g 蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代謝型） 脂肪 提供熱量重要物質(zhì) 60新版急性腎功能衰竭10/7/2022（三）營養(yǎng)療法 低鹽 低蛋白 高熱量 高維生素6(四)糾正水-電解質(zhì)酸堿平衡 1. 控制水鈉入量“量出為入”原則 每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水 （約500ml） T 1 增加100 ml 監(jiān)測(cè)體重血壓血鈉（高、低鈉血癥） CVP PAP61新版急性腎功能衰竭10/7/2022(四)糾正水-電解質(zhì)酸堿平衡 1. 控制水鈉入量“量2.防治高鉀血癥高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因原因：a腎臟排泄能力減低；b酸中毒致大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移至體

29、液內(nèi)；c高分解代謝及熱量攝入不足導(dǎo)致機(jī)體自身蛋白質(zhì)分解，釋放出鉀離子；d攝入含鉀藥物或食物等多方面方面因素造成的。當(dāng)血鉀濃度高于6.5mmol/L及（或）心電圖示高鉀改變時(shí)，必須立即救治。62新版急性腎功能衰竭10/7/20222.防治高鉀血癥高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因622.防治高鉀血癥高鉀血癥的預(yù)防 限含鉀食物和藥物 去除病灶壞死組織血腫控制感染 治療代酸 不用庫存血 血鉀輕度（5.26.0）密切隨訪或離子交換樹脂1520g tid 透析是治療高鉀最根本措施，及早進(jìn)行63新版急性腎功能衰竭10/7/20222.防治高鉀血癥高鉀血癥的預(yù)防63新版急性腎功能衰竭10/2高鉀的治療

30、方法 機(jī)制 發(fā)生作用 持續(xù)時(shí)間限制因素10葡萄酸鈣 直接對(duì)抗立即 短暫Ca負(fù)荷(10-30ml)NaHCO3 重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷(45mMol)高滲糖-胰島素 重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)低血糖容量 降鉀樹脂透析療法 排出 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)64新版急性腎功能衰竭10/7/2022高鉀的治療64新版急性腎功能衰竭10/2/2022代謝性酸中毒的處理 輕度TCO215 HCO315mmol/L 可不處理或口服NaHCO3 中度TCO2 15-8 HCO315 HCO3 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測(cè)定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。 HCO3-需要量=（24- HCO3-測(cè)得值）體重0.

31、466新版急性腎功能衰竭10/7/2022 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測(cè)定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿低鈣和高磷血癥的處理 無癥狀性低鈣血癥 不需處理必要時(shí)靜注鈣劑 高磷血癥氫氧化鋁凝膠30ml tid 或 碳酸鈣 67新版急性腎功能衰竭10/7/2022低鈣和高磷血癥的處理 無癥狀性低鈣血癥67新版急性5.水平衡的失調(diào)：在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血容量綜合征（高血壓、急性心力衰竭和腦水腫）。大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡，給病人過多的液體引起的。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因。68新版急性腎功能衰竭10/7/20225.水平衡的失調(diào)：在急性腎衰的病

32、程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血6.低鈉血癥與低氯血癥急性腎衰時(shí)可伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無力、淡漠、嗜睡、視力模糊、抽搦、暈厥和昏迷。69新版急性腎功能衰竭10/7/20226.低鈉血癥與低氯血癥急性腎衰時(shí)可伴低鈉血癥，并常伴有低氯血（五）心力衰竭的治療 l大致同一般急性心衰 但對(duì)洋地黃和利尿劑效果不佳l 擴(kuò)血管 減輕前負(fù)荷 如硝酸甘油 硝普鈉l 透析超濾脫水最重要l是早期死亡重要原因 提倡早期預(yù)防性透析70新版急性腎功能衰竭10/7/2022（五）心力衰竭的治療 l大致同一般急性心衰70新版急性（六）消化道出血的治療 同一般消化道大出

33、血的處理 制酸、質(zhì)子泵抑制劑 補(bǔ)充凝血因子（如冷沉淀）嚴(yán)重出血者輸血 透析對(duì)尿毒癥出血有效71新版急性腎功能衰竭10/7/2022（六）消化道出血的治療 同一般消化道大出血的處理71新版（七）防治感染 各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l 選用對(duì)腎無毒或毒性小抗菌素l 根據(jù)藥敏選用 根據(jù)腎功能調(diào)整劑量l透析可清除某些藥物透析后應(yīng)補(bǔ)充72新版急性腎功能衰竭10/7/2022（七）防治感染 各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高72. 血液凈化療法： 是ARF救治的重要組成部分，可選用血液透析、連續(xù)性腎替代治療和腹膜透析，療效可靠。 73新版急性腎功能衰竭10/7/202273新版急性腎功能衰竭10/2/2022

34、凡符合以下任何一項(xiàng)者，均應(yīng)采取透析治療。無尿、少尿超過48小時(shí)BUN100mg/dl (21.4mmol/l)Scr6mg/dl (442umol/l)K+6.5mMol/LHCO315mMol/L明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動(dòng)、意識(shí)障礙。急性肺水腫或充血型心衰、嚴(yán)重高血鉀是緊急透析指征ARF的透析指征74新版急性腎功能衰竭10/7/2022凡符合以下任何一項(xiàng)者，均應(yīng)采取透析治療。ARF的透析指征7ARF透析方式血液透析(hemodiaysis,HD)連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）75新版急性腎功能衰竭10/7/2022ARF透析方式血液透析(he