暈厥的診斷與處理課件-2

1、暈厥病因及診治 暈厥病因及診治 主要內(nèi)容暈厥的流行病學 流行病學及其危害暈厥的診斷與分類 定義 鑒別診斷 分類 暈厥的評估 心源性暈厥的相關危險 暈厥治療 神經(jīng)介導的暈厥 (血管迷走性暈厥) 心源性的暈厥主要內(nèi)容暈厥的流行病學暈厥的流行病學暈厥的流行病學暈厥是一種“流行病”1/3的美國人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥每年美國1 百萬患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6% 每年花費30億美元National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicin

2、e, 1990National Inpatient Sample, 2002暈厥是一種“流行病”1/3的美國人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥N70歲 暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19% 暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%暈厥嚴重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.暈厥嚴重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴重影響限制駕駛影響就業(yè)1暈厥的診斷和分類暈厥的診斷和分類暈厥的定義暈厥 是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識喪失，常引起

3、摔倒暈厥是指一過性全腦血液低灌注引起的短暫意識喪失暈厥的定義暈厥 暈厥的病理生理 正常人的腦血流量需達到50-60ml/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要，相當于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導致意識喪失。暈厥的病理生理 正常人的腦血流量需達到50-60ml/10暈厥的病理生理 正常情況下機體存在著一套動態(tài)調(diào)節(jié)機制，但是當其中任何一個機制失代償就會最終導致暈厥的發(fā)生。1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調(diào)節(jié)機制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分

4、壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。暈厥的病理生理 正常情況下機體存在著一套動態(tài)調(diào)節(jié)機制，典型的暈厥：發(fā)生迅速、短暫性、自限性、能夠完全恢復的意識喪失前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長暈厥的發(fā)作特點典型的暈厥：發(fā)生迅速、短暫性、自限性、能夠完全恢復的意識喪失 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是

5、 TLOC的亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非所有的 TLOC 都是暈厥短暫的意識喪失（TLOC) 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失短暫的意識喪失（T意識喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進行了分類的更新摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識喪失（T-LOC）的暈厥與癲癇的鑒別診斷提示診斷的臨床表現(xiàn)暈厥癲癇意識喪失時惡心嘔吐、腹部不適、出冷汗、頭暈、視物模糊強直陣攣持續(xù)時間較短（3s 禁忌：頸動脈雜音，已知頸動

6、脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA 發(fā)生率 1/5000暈厥的檢查頸動脈竇按摩 方法：單側(cè)按壓5-10s暈厥的檢查頸動脈竇按摩暈厥的評估: 實驗室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動脈血流描記 ,頸動脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 運動試驗, 冠脈造影暈厥的評估: 實驗室檢查“常規(guī)檢查”“可選擇的檢查”傾斜試暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應用負性變頻作用藥物：竇

7、率3s高度房室傳導阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血標準12導心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī) Holter 常規(guī) 事件 記錄儀電話遠程監(jiān)測術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)暈厥的常規(guī)檢查心電圖標準12導心電圖暈厥的常規(guī)檢查心電圖長QT綜合征(LQTS)長QT綜合征(LQTS)Brugada綜合征Brugada綜合征心電事件記錄儀 信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測中心 有經(jīng)驗的監(jiān)護器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生心電事件記錄儀 信息傳遞先進的 ECG 檢測系統(tǒng)電話遠程監(jiān)測術(shù)(MCOT

8、)先進的 ECG 檢測系統(tǒng)電話遠程監(jiān)測術(shù)(MCOT)植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關性 植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關性 超聲心動檢查 超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)性心臟的有效方法。超聲心動圖檢查適應證當懷疑暈厥由心臟病引起時應檢查超聲心動圖。超聲心動圖結(jié)果有助于對心臟病進行危險分層。超聲心動圖的診斷價值超聲心動圖僅能對嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。超聲心動檢查 超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)暈厥的評估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評估電生理檢查竇房結(jié)功能房室傳導誘

9、發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的評估電生理檢查暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查腦電圖暈厥的評估傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估內(nèi)分泌的評估心源性暈厥的低危因素暈厥的評估傾斜試驗心源性暈厥的低危因素傾斜試驗傾斜試驗有助于診斷神經(jīng)介導性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷標準和重復性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有密切關系。敏感性26-80%，特異性約90%。傾斜試驗陰性的患者如果沒有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，神經(jīng)介導的暈厥的可能性很大，因此，傾斜試驗對確診幫助不大。傾斜試驗傾斜試驗有助于診斷神

10、經(jīng)介導性暈厥，但是，其敏感性、特傾斜試驗推薦方法1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；2)傾斜角度600700；3)被動傾斜時間2045分鐘；4)如果基礎傾斜試驗陰性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為1520分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g；7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗陽性。傾斜試驗推薦方法暈厥的風險評估“經(jīng)常發(fā)生嚴重暈厥的人常常會猝死” - Hippocrates, 1000 BC暈

11、厥的風險評估“經(jīng)常發(fā)生嚴重暈厥的人常常會猝死”暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定 -年齡45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心電圖異常 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?- 無任何危險因素: 4-7% - =3個危險因素: 58-80% 暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定 -年齡45 暈厥的危險性評估確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療 暈厥的危險性評估確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多暈厥的預后預后不佳 器質(zhì)性心臟病預后良好 100）改善癥狀。 6) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進行傾斜訓練。神經(jīng)介導性暈厥的治療 治療目標：預防癥狀復發(fā)

12、和相關的損傷；改善生活質(zhì)量。神經(jīng)介神經(jīng)介導性暈厥的治療 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應進行等長運動鍛煉等物理療法。 8) 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴重創(chuàng)傷或事故、年齡40歲，應植入起搏器。 9) 阻滯劑無效。相反能加重某些心臟抑制型患者的心動過緩。神經(jīng)介導性暈厥的治療 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應進行人工心臟起搏器人工心臟起搏器直立性低血壓治療目標：預防癥狀復發(fā)和相關的損傷；改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴張劑。酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒

13、。神經(jīng)功能障礙引起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。推薦意見直立性低血壓引起的暈厥患者均應治療。首先是調(diào)整影響血壓的藥物，其次是非要物治療，非藥物治療無效的患者應進行藥物治療。根據(jù)患者具體病情選擇以下一項或多項：直立性低血壓治療目標：預防癥狀復發(fā)和相關的損傷；改善生活質(zhì)量直立性低血壓1)鼓勵患者長期多進食鹽，并每天飲水22.5L擴充血管內(nèi)容量。應用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時高枕位。但應預防臥位/夜間高血壓。2)佩戴腹帶和/或連褲襪預防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。3)應用便攜式坐椅。4)少量多餐，減少碳水化合物。5)采取某些保護性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。6)進行腿部和腹

14、部肌肉運動的項目特別是游泳。7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。直立性低血壓1)鼓勵患者長期多進食鹽，并每天飲水22.5L心律失常性暈厥的治療1 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）心臟起搏治療，對竇房結(jié)功能障礙緩慢心律失常引起的暈厥十分有效。永久性心臟起搏明顯緩解癥狀但對生存率沒有影響，生存率與心律失常無關。由于竇房結(jié)變時反應異常，因此，采用頻率適應性起搏（特別是心房的頻率感應性起搏）可減輕運動相關的頭昏眼花或暈厥。竇房結(jié)功能障礙時生理性起搏（心房或雙腔起搏）明顯優(yōu)于VVI起搏。竇房結(jié)功能障礙患者可能由于應用加重或誘發(fā)竇性心動過緩的藥物導致心臟停搏引起暈厥，因此停用這些藥物是預防暈厥

15、的重要方面。如果沒有合適的替代藥物必須進行心臟起搏治療。心律失常性暈厥的治療1 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）心律失常性暈厥的治療2 房室傳導系統(tǒng)疾病嚴重的獲得性房室傳導阻滯（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）與暈厥密切相關。這些患者的心律依賴于次級起搏點。暈厥常發(fā)生于次級起搏點延遲起搏，次級起搏點起搏頻率一般較慢（2540bpm），由于腦灌注不足引起暈厥或先兆暈厥。心動過緩引起復極延長容易出現(xiàn)多形性VT，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性VT。有些暫時性嚴重的AVB除了應用阿托品（或異丙腎上腺素）外，可以采用臨時心臟起搏。幾項觀察研究已經(jīng)明確顯示起搏治療顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復發(fā)。

16、由此推斷，起搏治療可能挽救束支阻滯和間歇性AVB導致的暈厥患者的生命。心律失常性暈厥的治療2 房室傳導系統(tǒng)疾病心律失常性暈厥的治療3 陣發(fā)性室上性和室性心動過速導管消融已經(jīng)成為一種有效的治療方法，可以用于陣發(fā)性室上性心動過速伴有暈厥的患者。尖端扭轉(zhuǎn)性VT導致的暈厥并不少見，藥物引起的QT間期延長稱為獲得性QT間期延長綜合征。治療是立即終止應用有關藥物。VT引起的暈厥,心臟正?；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者應選擇藥物治療。首先應用III類抗心律失常藥物（特別是胺碘酮），心功能差的患者屬于高危人群，應植入心臟復律除顫器(ICD)。心律失常性暈厥的治療3 陣發(fā)性室上性和室性心動過速射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)ICD適應證1) 記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物) 2) 藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動力學明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明原因的暈厥有關。無其他引起暈厥的疾病 ICD相對適應證1) 伴有左室收