暈厥的診斷與處理課件-2

1、暈厥病因及診治 暈厥病因及診治 主要內(nèi)容暈厥的流行病學(xué) 流行病學(xué)及其危害暈厥的診斷與分類 定義 鑒別診斷 分類 暈厥的評(píng)估 心源性暈厥的相關(guān)危險(xiǎn) 暈厥治療 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 (血管迷走性暈厥) 心源性的暈厥主要內(nèi)容暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué)暈厥是一種“流行病”1/3的美國(guó)人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥每年美國(guó)1 百萬(wàn)患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6% 每年花費(fèi)30億美元National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicin

2、e, 1990National Inpatient Sample, 2002暈厥是一種“流行病”1/3的美國(guó)人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥N70歲 暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19% 暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響限制駕駛影響就業(yè)1暈厥的診斷和分類暈厥的診斷和分類暈厥的定義暈厥 是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識(shí)喪失，常引起

3、摔倒暈厥是指一過性全腦血液低灌注引起的短暫意識(shí)喪失暈厥的定義暈厥 暈厥的病理生理 正常人的腦血流量需達(dá)到50-60ml/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要，相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。暈厥的病理生理 正常人的腦血流量需達(dá)到50-60ml/10暈厥的病理生理 正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分

4、壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。3.外周動(dòng)脈通過動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。暈厥的病理生理 正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，典型的暈厥：發(fā)生迅速、短暫性、自限性、能夠完全恢復(fù)的意識(shí)喪失前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)暈厥的發(fā)作特點(diǎn)典型的暈厥：發(fā)生迅速、短暫性、自限性、能夠完全恢復(fù)的意識(shí)喪失 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識(shí)喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是

5、 TLOC的亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非所有的 TLOC 都是暈厥短暫的意識(shí)喪失（TLOC) 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識(shí)喪失短暫的意識(shí)喪失（T意識(shí)喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新摔倒意識(shí)改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識(shí)喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的暈厥與癲癇的鑒別診斷提示診斷的臨床表現(xiàn)暈厥癲癇意識(shí)喪失時(shí)惡心嘔吐、腹部不適、出冷汗、頭暈、視物模糊強(qiáng)直陣攣持續(xù)時(shí)間較短（3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)

6、脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史TIA 發(fā)生率 1/5000暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按摩 方法：?jiǎn)蝹?cè)按壓5-10s暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按摩暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”“可選擇的檢查”傾斜試暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇

7、率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī) Holter 常規(guī) 事件 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)暈厥的常規(guī)檢查心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖暈厥的常規(guī)檢查心電圖長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)Brugada綜合征Brugada綜合征心電事件記錄儀 信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測(cè)中心 有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生心電事件記錄儀 信息傳遞先進(jìn)的 ECG 檢測(cè)系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT

8、)先進(jìn)的 ECG 檢測(cè)系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關(guān)性 植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關(guān)性 超聲心動(dòng)檢查 超聲心動(dòng)圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)性心臟的有效方法。超聲心動(dòng)圖檢查適應(yīng)證當(dāng)懷疑暈厥由心臟病引起時(shí)應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有助于對(duì)心臟病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值超聲心動(dòng)圖僅能對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。超聲心動(dòng)檢查 超聲心動(dòng)圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)暈厥的評(píng)估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評(píng)估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評(píng)估電生理檢查竇房結(jié)功能房室傳導(dǎo)誘

9、發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的評(píng)估電生理檢查暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查腦電圖暈厥的評(píng)估傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)分泌的評(píng)估心源性暈厥的低危因素暈厥的評(píng)估傾斜試驗(yàn)心源性暈厥的低危因素傾斜試驗(yàn)傾斜試驗(yàn)有助于診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷標(biāo)準(zhǔn)和重復(fù)性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有密切關(guān)系。敏感性26-80%，特異性約90%。傾斜試驗(yàn)陰性的患者如果沒有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥的可能性很大，因此，傾斜試驗(yàn)對(duì)確診幫助不大。傾斜試驗(yàn)傾斜試驗(yàn)有助于診斷神

10、經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但是，其敏感性、特傾斜試驗(yàn)推薦方法1)傾斜試驗(yàn)前無(wú)輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；2)傾斜角度600700；3)被動(dòng)傾斜時(shí)間2045分鐘；4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗(yàn)時(shí)間為1520分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時(shí)不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g；7)試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽(yáng)性。傾斜試驗(yàn)推薦方法暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死” - Hippocrates, 1000 BC暈

11、厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死”暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心電圖異常 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?- 無(wú)任何危險(xiǎn)因素: 4-7% - =3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80% 暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡45 暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療 暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多暈厥的預(yù)后預(yù)后不佳 器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好 100）改善癥狀。 6) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)

12、和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。神經(jīng)介神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等物理療法。 8) 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡40歲，應(yīng)植入起搏器。 9) 阻滯劑無(wú)效。相反能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過緩。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行人工心臟起搏器人工心臟起搏器直立性低血壓治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑。酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒

13、。神經(jīng)功能障礙引起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。推薦意見直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào)整影響血壓的藥物，其次是非要物治療，非藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。根據(jù)患者具體病情選擇以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：直立性低血壓治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量直立性低血壓1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽，并每天飲水22.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時(shí)高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓。2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。3)應(yīng)用便攜式坐椅。4)少量多餐，減少碳水化合物。5)采取某些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。6)進(jìn)行腿部和腹

14、部肌肉運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目特別是游泳。7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。直立性低血壓1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽，并每天飲水22.5L心律失常性暈厥的治療1 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）心臟起搏治療，對(duì)竇房結(jié)功能障礙緩慢心律失常引起的暈厥十分有效。永久性心臟起搏明顯緩解癥狀但對(duì)生存率沒有影響，生存率與心律失常無(wú)關(guān)。由于竇房結(jié)變時(shí)反應(yīng)異常，因此，采用頻率適應(yīng)性起搏（特別是心房的頻率感應(yīng)性起搏）可減輕運(yùn)動(dòng)相關(guān)的頭昏眼花或暈厥。竇房結(jié)功能障礙時(shí)生理性起搏（心房或雙腔起搏）明顯優(yōu)于VVI起搏。竇房結(jié)功能障礙患者可能由于應(yīng)用加重或誘發(fā)竇性心動(dòng)過緩的藥物導(dǎo)致心臟停搏引起暈厥，因此停用這些藥物是預(yù)防暈厥

15、的重要方面。如果沒有合適的替代藥物必須進(jìn)行心臟起搏治療。心律失常性暈厥的治療1 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）心律失常性暈厥的治療2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）與暈厥密切相關(guān)。這些患者的心律依賴于次級(jí)起搏點(diǎn)。暈厥常發(fā)生于次級(jí)起搏點(diǎn)延遲起搏，次級(jí)起搏點(diǎn)起搏頻率一般較慢（2540bpm），由于腦灌注不足引起暈厥或先兆暈厥。心動(dòng)過緩引起復(fù)極延長(zhǎng)容易出現(xiàn)多形性VT，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性VT。有些暫時(shí)性嚴(yán)重的AVB除了應(yīng)用阿托品（或異丙腎上腺素）外，可以采用臨時(shí)心臟起搏。幾項(xiàng)觀察研究已經(jīng)明確顯示起搏治療顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復(fù)發(fā)。

16、由此推斷，起搏治療可能挽救束支阻滯和間歇性AVB導(dǎo)致的暈厥患者的生命。心律失常性暈厥的治療2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病心律失常性暈厥的治療3 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融已經(jīng)成為一種有效的治療方法，可以用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有暈厥的患者。尖端扭轉(zhuǎn)性VT導(dǎo)致的暈厥并不少見，藥物引起的QT間期延長(zhǎng)稱為獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。治療是立即終止應(yīng)用有關(guān)藥物。VT引起的暈厥,心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者應(yīng)選擇藥物治療。首先應(yīng)用III類抗心律失常藥物（特別是胺碘酮），心功能差的患者屬于高危人群，應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)。心律失常性暈厥的治療3 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)ICD適應(yīng)證1) 記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無(wú)法去除(如不能停用的藥物) 2) 藥物治療無(wú)效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明原因的暈厥有關(guān)。無(wú)其他引起暈厥的疾病 ICD相對(duì)適應(yīng)證1) 伴有左室收