水電解質(zhì)代謝紊亂醫(yī)學(xué)

1、第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂 1第一節(jié) 水、鈉代謝障礙正常水、鈉代謝水鈉代謝障礙的分類(lèi)低鈉血癥高鈉血癥水腫2一、 正常水鈉代謝水的功能反應(yīng)場(chǎng)所 良好溶劑調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用 結(jié)合水鈉的功能維持滲透壓維持酸堿平衡維持靜息電位參與動(dòng)作電位參與新陳代謝3一、 正常水鈉代謝體液容量、分布及電解質(zhì)組成60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第三間隙液 （2-3%）細(xì)胞外15% Na+ Cl- HCO3 - 血5%液第三間隙液40%K+HPO42-4一、 正常水鈉代謝-鈉細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，占90%以上由食鹽獲得，6-10g/日腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝（多吃多排，少吃少排，不吃不排）正常濃度130

2、-150mmol/L，平均 142mmol/L5一、 正常水鈉代謝-水鈉平衡進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出6一、 正常水鈉代謝體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓 陽(yáng)離子(151) 陰離子(139) 非電解質(zhì)(10) 300mmol/L( 280 310mmol/L )7一、 正常水鈉代謝的調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)循環(huán)血量RAAS激活A(yù)Ld腎小管重吸收NaCl

3、容量感受器受刺激ADH 集合管水通道插入腎小管重吸收水頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器受刺激 ADH 心房利鈉肽（ANP）反之，則反8一、 正常水鈉代謝的調(diào)節(jié)血漿滲透壓口渴ADH反之，則反9二、水鈉代謝障礙的分類(lèi)脫水高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水過(guò)多水中毒鹽中毒水腫根據(jù)體液滲透壓分類(lèi)10二、水鈉代謝障礙的分類(lèi)（一）低鈉血癥 血清鈉濃度150mmol/L低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥(三）正常血鈉低容量性血鈉正常，又稱(chēng)等滲性脫水水腫1112三、低鈉血癥低容量性低鈉血癥低滲性脫水概念：失鈉多于失水，血清鈉濃度低于130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量

4、減少。13（一）低滲性脫水-原因與機(jī)制腎外：含大量H2O 、Na+的液體喪失經(jīng)消化道失液液體在第三間隙積聚：如大量胸水或腹水形成時(shí)。經(jīng)皮膚失液腎性：腎臟重吸收H2O 、Na+利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全，醛固酮腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管酸中毒14（一）低滲性脫水-對(duì)機(jī)體的影響失Na+失水水移入 細(xì)胞ECF滲 透壓ECF量組織液脫水征 血容量脈速、BP、V萎陷ADH 腎血流量 醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+ 腦細(xì)胞 腫脹 淡漠嗜睡 ADH 腎重吸 收水 尿量正常（早期）血Na+ 血滲透壓15對(duì)機(jī)體的影響低滲性脫水的主要脫水部位：ECF對(duì)病人的主要威脅：循環(huán)衰竭16脫水征因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退

5、、眼窩下陷，嬰幼兒囟門(mén)凹陷等體征。17（一）低滲性脫水-對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克。組織間液減少最明顯，有明顯失水體征。血漿滲透壓降低，無(wú)口渴感，飲水減少；ADH分泌減少導(dǎo)致多尿，晚期也可出現(xiàn)少尿。經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量增多；腎外失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量降低。18（一）低滲性脫水-防治基礎(chǔ)1.防治原發(fā)病，除去病因；2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：一般給予等滲液體3.如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救19三、低鈉血癥-高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥-水中毒概念: 血清鈉濃度低于130mmol/L,血漿滲透壓低于280mmol/L, 但體鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明

6、顯增多。20（二）水中毒-原因和機(jī)制(1) 入水過(guò)多(2) 水排出減少急慢性腎功能衰竭ADH分泌過(guò)多：如應(yīng)激、ADH分泌異常增多綜合癥精神性飲水過(guò)量、持續(xù)性大量飲水無(wú)鹽水灌腸靜脈輸液過(guò)快21（二）水中毒-對(duì)機(jī)體的影響水潴留ECF量ECF滲透壓 水移入細(xì)胞血Na+ 血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量 22（二）水中毒-對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫23（二）水中毒-防治基礎(chǔ)預(yù)防 限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫)24四、高鈉血癥低容量性高鈉血癥-高滲性脫水概念：失水多于失鈉，血清鈉濃度高于150mmol/

7、L，血漿滲透壓高于310mmol/L，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液都減少。25高滲性脫水-原因和機(jī)制水的攝入不足水源斷絕不能喝水食道病變每天不飲水，體液?jiǎn)适?%水的丟失過(guò)多呼吸道不顯性蒸發(fā)：過(guò)度通氣 皮膚大量排汗、高熱、甲亢 經(jīng)腎臟失水 胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液尿崩癥 脫水劑高蛋白飲食無(wú)渴感 中樞病變26高滲性脫水-對(duì)機(jī)體的影響失水失Na+渴中樞口渴 血容量脈速,BP皮膚蒸發(fā)脫水熱ECF量ECF滲透壓細(xì)胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng) ADH 腎重吸收水尿少比重高水移出 細(xì)胞血Na+血漿滲透壓27脫水熱因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。常見(jiàn)于小兒28對(duì)機(jī)體的影響高滲性脫水的主要脫水部位：I

8、CF主要發(fā)病環(huán)節(jié)：ECF高滲29高滲性脫水-對(duì)機(jī)體的影響口渴：細(xì)胞外液滲透壓升高刺激渴感中樞。細(xì)胞外液量減少和高滲刺激ADH分泌，尿少，尿比重高。細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞脫水，但有助于增加血容量。腦細(xì)胞脫水使中樞功能障礙, 腦血管破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血.小兒可發(fā)生脫水熱。血液濃縮：早期醛固酮分泌不增加，尿鈉增多，晚期血容量降低時(shí)醛固酮分泌增加，尿鈉減少。血容量降低、血壓下降和氮質(zhì)血癥等較低滲性脫水輕。30高滲性脫水-防治基礎(chǔ)防治原發(fā)病，除去病因恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量，原則：以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。適當(dāng)補(bǔ)鉀。31六、水腫概念: 過(guò)多的液體積聚在組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱(chēng)為積水

9、 。32分類(lèi) 心性、肝性、腎性、炎癥性、 過(guò)敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性全身性(3)按范圍33水腫的機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失平衡組織液生成回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球-管失衡34 水腫的機(jī)制 組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流 影響組織液生成回流的基本因素組織液生成=（Cap內(nèi)壓 +組織膠滲壓 ）-（血漿膠滲壓 +組織流體靜壓 ）=淋巴回流其值=（23+8）-25+（-2）=8mmHg35血管內(nèi)外液體交換失平衡毛細(xì)血管流體靜壓增高：有效流體靜壓增大常見(jiàn)原因：充血性心力衰竭和炎

10、癥血漿膠體滲透壓降低：由于血漿蛋白含量降低常見(jiàn)原因：肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、腫瘤微血管壁通透性：導(dǎo)致血漿蛋白濾出增多常見(jiàn)原因：各種炎癥淋巴回流障礙：含蛋白的水腫液在組織間隙積聚，引起淋巴性水腫。常見(jiàn)原因：淋巴管炎癥、阻塞、淋巴結(jié)切除等36腎小球?yàn)V出鈉、水9999.5 腎小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 濾出液排出體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)37球-管失衡導(dǎo)致鈉水潴留球-管失衡的基本形式GFR 降低,腎小管的重吸收正常；GFR 正常,腎小管的重吸收增多；GFR 降低,腎小管的重吸收增多。38水腫機(jī)制-鈉水潴留腎小球?yàn)V過(guò)率降低當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)鈉水減少，在不伴有腎小管重吸收減少時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致鈉水潴

11、留。見(jiàn)于廣泛的腎小球病變和有效循環(huán)血量減少。近曲小管重吸收鈉水增多見(jiàn)于有效循環(huán)血量減少心房肽分泌減少腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多醛固酮增多抗利尿激素分泌增多 39心房肽分泌減少有效循環(huán)血量減少心房牽張感受器刺激減弱ANP分泌減少對(duì)鈉水重吸收的抑制減少鈉水潴留40（二）水中的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響1. 水腫的特點(diǎn)（1） 水腫液的性狀 41（2）水腫的皮膚特點(diǎn)組織間隙液體增多，可達(dá)體重的10%，但按壓時(shí)無(wú)凹陷隱性水腫；組織間隙有過(guò)多液體積聚，皮膚腫脹按壓時(shí)形成凹陷顯性水腫。42（3）全身性水腫的分布特點(diǎn)心性水腫首先出現(xiàn)在身體的低垂部位；腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；肝性水腫則以腹

12、水為多見(jiàn)。這些特點(diǎn)與重力因素、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和局部血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)。43444546472. 水腫對(duì)機(jī)體的影響（1）細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙（2）對(duì)組織器官功能的影響48Questions 簡(jiǎn)述水鈉代謝紊亂的分類(lèi)？ 低滲性脫水、高滲性脫水、水中毒概念 比較高滲性脫水和低滲性脫水各自對(duì)機(jī)體影響的特點(diǎn)。 試述水腫的發(fā)病機(jī)制。比較滲出液和漏出液的區(qū)別。49病例分析王 香，女，30歲，主訴：腹痛、嘔吐二天，現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、頭暈、手足麻木。經(jīng)靜脈滴注 10%葡萄糖液等治體檢：BP110/80 mmHg , P86次/分，腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：血清鈉128mmol/L，鉀 3.4mm

13、ol/L您認(rèn)為患者屬什么類(lèi)型水、電介質(zhì)代謝紊亂 ？如何處理 ？50病例分析患兒XX，男，九個(gè)月，腹瀉五天入院。五天前出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，78次每天，伴流涕，發(fā)熱，體溫徘徊在3838.5。昨日起煩躁不安，口干。起病以來(lái)，小便量明顯減少。 體格檢查： T38 ，HR130次/分，R32次/分，W10kg 精神萎靡，反應(yīng)稍差，前囟眼窩凹陷明顯，皮膚干燥彈性差，心肺（），腹平軟，腸鳴音活躍，四肢稍涼。 實(shí)驗(yàn)室檢查：blood WBC6.010*9，L0.6，N0.35，stool 黃色水樣，WBC1-3， RBC0-1 EGA Na-128， Cl-95， K-3.14，Ca-2.2問(wèn)患者存在哪種

14、水電解質(zhì)紊亂？依據(jù)是什么？相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制？51休息！52第二節(jié) 鉀代謝障礙正常鉀代謝低鉀血癥高鉀血癥53一、正常鉀代謝攝入：食物吸收: 腸道分布：98% 細(xì)胞內(nèi)(ICF)2% 細(xì)胞外(ECF)排泄腎臟、結(jié)腸、汗液血清 K+ 3.55.5mmol/L54二、低鉀血癥概念：血清K+ 5.5mmol/L721.原因和機(jī)制入鉀過(guò)多：靜脈輸入鉀過(guò)多或過(guò)快可立即引起嚴(yán)重的高鉀血癥，導(dǎo)致患者猝死。腎排鉀減少GFR ：少尿遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：醛固酮或反應(yīng)潴鉀性利尿劑731.原因和機(jī)制鉀的跨細(xì)胞分布異常K+從細(xì)胞內(nèi)逸出酸中毒高血糖合并胰島素不足某些藥物：洋地黃、受體阻滯劑組織分解和缺氧高鉀

15、性周期性麻痹假性高鉀血癥溶血、血小板增多、白細(xì)胞增多74K+H+H+ 酸中毒H+血K+ Na+K+H+Na+ 腎小管752. 高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響（1） 對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響神經(jīng)肌肉興奮性先后靜息電位閾電位興奮性(重度）血K+ 細(xì)胞內(nèi)外 K+差 靜息電位與閾電位距離興奮性(輕度）7677去極化阻滯 靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。78（2）對(duì)心肌的影響心肌興奮性先后心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性79心電圖的變化3期K+外流,復(fù)極加速 T波高尖傳導(dǎo)性 P-R間期延長(zhǎng) QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常8081心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類(lèi)型的心律失常，特別是致死性心律失常。82（3）對(duì)酸堿平衡的影響 高血鉀 酸中毒、反常性堿性尿K+H+H+ Na+ K+H+Na+ 腎小管K+血H+ 反常性堿性尿酸中毒833.防治的病理生理基礎(chǔ)迅速降低血鉀濃度（1）停止鉀的攝入（2）使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜脈輸注5%碳酸氫鈉靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素（3）口服或直腸灌注陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（4）血液透析/腹膜透析防治心律失常：10%葡萄糖酸鈣20ml iv治療原發(fā)病84Questions 引起血鉀濃度改變的常見(jiàn)原因是什么？ 高鉀血癥對(duì)人體最主