關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷模板課件

1、浙江大學(xué)附屬一院風(fēng)濕免疫科林 進(jìn)關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷10/2/2022浙江大學(xué)附屬一院風(fēng)濕免疫科關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷10/2/2022病因復(fù)雜常為多種疾病的早期表現(xiàn)結(jié)締組織病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎10/2/2022病因復(fù)雜10/2/2022結(jié)締組織病定義：泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病。分類：根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)編著的風(fēng)濕病概要一書將風(fēng)濕病分為十大類。10/2/2022結(jié)締組織病定義：泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病。1彌漫性結(jié)締組織病， RA,SLE,SSc,PM等與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾

2、病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病10/2/2022彌漫性結(jié)締組織病， RA,SLE,SSc,PM等10/2/2關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，畸形，活動(dòng)障礙ESR/CRPRF(+)HLA-B27(+)ANA(+)10/2/2022關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，畸形，活動(dòng)障礙10/2/2022問病史年齡，性別，病程，急性/慢性起病外周/中軸關(guān)節(jié)受累為主關(guān)節(jié)疼痛伴/不伴腫脹晨僵活動(dòng)后能/否緩解靜息痛10/2/2022問病史年齡，性別，病程，急性/慢性起病10/2/2022肌痛、肌無力雷諾征口腔潰瘍脫發(fā)口/眼干10/2/2022肌痛、肌無力10/2/2022體檢關(guān)節(jié)紅、腫、熱、壓痛活動(dòng)度皮疹肌肉壓痛10/2/2022體檢關(guān)節(jié)紅、

3、腫、熱、壓痛10/2/2022檢驗(yàn)風(fēng)濕全套ESRCRPRF/CCPASO10/2/2022檢驗(yàn)風(fēng)濕全套10/2/2022ESR/CRP正常或輕度升高生長痛骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松10/2/2022ESR/CRP正?；蜉p度升高10/2/2022生長痛以膝、踝關(guān)節(jié)常見兒童及青春期為常見夜間痛，晨起消失10/2/2022生長痛以膝、踝關(guān)節(jié)常見10/2/2022骨關(guān)節(jié)炎（OA）10/2/2022骨關(guān)節(jié)炎（OA）10/2/2022骨關(guān)節(jié)炎女性，50歲，超重，職業(yè)相關(guān)礦工: 髖和脊柱拳擊手:掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié)呈世界性分布，是最常見的關(guān)節(jié)炎10/2/2022骨關(guān)節(jié)炎女性，50歲，超重，職業(yè)

4、相關(guān)10/2/2022多累及負(fù)重關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成RF（）10/2/2022多累及負(fù)重關(guān)節(jié)10/2/202210/2/202210/2/202210/2/202210/2/202210/2/202210/2/202210/2/202210/2/2022 疼痛因體重增加和活動(dòng)加重 休息可以改善 受累關(guān)節(jié)可有晨僵和不活動(dòng)時(shí)發(fā)僵感 受累關(guān)節(jié)觸痛 骨性膨大 活動(dòng)摩擦感 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限 炎性改變輕并局限在受累關(guān)節(jié)10/2/2022 疼痛因體重增加和活動(dòng)加重10/2/2022膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn) （ACR，Arthritis Rheumatism, 198

5、6）臨床實(shí)驗(yàn)室膝關(guān)節(jié)痛（+）至少以下9項(xiàng)中的5項(xiàng)： 年齡 50 歲 僵硬 30 分鐘 骨擦音 骨壓痛 骨性增大 無觸摸發(fā)熱感 ESR 40 mm/h RF 1: 40 SF OAsynovial fluid signs of OA (clear, viscous, or white blood cell count 50 歲 僵硬 50 歲 僵硬 30 分鐘 骨擦音 骨壓痛 骨性增大 無觸摸發(fā)熱感敏感性：92 91 95%特異性：75% 86% 69%10/2/2022膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn) （ACR，Arthritis Rheu骨質(zhì)疏松癥全身性的骨病骨量降低，使骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞導(dǎo)致骨骼的脆弱

6、增加骨折的發(fā)生10/2/2022骨質(zhì)疏松癥全身性的骨病10/2/2022骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲旁亢、GIOP特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等10/2/2022骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等1999年調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率，正位腰椎男女分別為11%和21%，股骨頸分別為11%和27%。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已躍居為世界各種常見病的第7位。每年的10月20日是“世界骨質(zhì)疏松日” 2006年，劉忠厚報(bào)導(dǎo)我國大約7.01%的發(fā)病率：9060萬10/2/20221999年調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上人群骨質(zhì)疏

7、松患病率，正位腰椎男女腰背部疼痛為主，也可為全身骨骼疼痛或髖、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。駝背及身高縮短，是椎體發(fā)生慢性累積性和壓縮骨折的結(jié)果。骨折，常見部位是脊椎、橈骨遠(yuǎn)端及股骨近端。呼吸功能下降，胸腰椎壓縮性骨折、脊椎后彎、胸廓畸形，肺活量和最大換氣量顯著減少，出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。10/2/2022腰背部疼痛為主，也可為全身骨骼疼痛或髖、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。10老年，女性，肥胖隱匿性起病，“靜默的殺手”鈣、VD、蛋白質(zhì)攝入不足吸煙飲酒、茶、咖啡、碳酸飲料疾病，性腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肝病和鈣代謝紊亂、骨軟化癥、某些腫瘤和腎病等藥物，糖皮質(zhì)激素、肝素、

8、化療藥物、甲狀腺素、抗癲癇和含鋁酸性藥物 10/2/2022老年，女性，肥胖10/2/2022骨密度 T12.5SD 骨量減少 T40歲，男性，肥胖，代謝綜合征急性紅、腫、熱、劇痛第一跖趾關(guān)節(jié)最易累及，反復(fù)發(fā)作可累及多個(gè)關(guān)節(jié)有誘因，可自行緩解秋水仙堿有效診斷性治療10/2/202240歲，男性，肥胖，代謝綜合征10/2/2022痛風(fēng)石沉積白色石灰樣，偏振光顯微鏡雙折光針樣結(jié)晶關(guān)節(jié)變形腎臟損害血尿酸水平升高10/2/2022痛風(fēng)石沉積白色石灰樣，偏振光顯微鏡雙折光針樣結(jié)晶10/2反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎急性起病發(fā)病前46周有感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)膜炎、尿道炎、宮頸炎），可有/無細(xì)菌學(xué)證據(jù)以下肢為主，非對(duì)稱，寡關(guān)節(jié)

9、炎/脊柱關(guān)節(jié)病ESR/CRP，RF(-)，HLAB27(+)/(-)結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎10/2/2022反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎急性起病10/2/2022鏈球菌感染后狀態(tài)（急性風(fēng)濕熱）起病前46周有鏈球菌感染依據(jù)發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)痛皮下結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑，舞蹈征ESR/CRP，ASO , RF(-)僅累及關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10/2/2022鏈球菌感染后狀態(tài)（急性風(fēng)濕熱）起病前46周有鏈球菌感染依外周關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)均受累 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 惡性腫瘤相關(guān)的關(guān)節(jié)炎10/2/2022外周關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)均受累10/2/2022血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（SPA）主要表現(xiàn)：1 中軸病變

10、（炎性下腰痛）2 外周關(guān)節(jié)炎3 附著點(diǎn)炎4 器官損害10/2/2022血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（SPA）主要表現(xiàn)：10/2/2022起病年齡40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕(靜息痛) HLA-B27陽性 有家族史 ESR/CRP增快炎性下腰痛(IBP)10/2/2022起病年齡=6w)3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF陽性(滴度1:20) 具備以上4條或以上者可確診為RA10/2/2022診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987)晨僵至少1h(持續(xù)=其他彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)關(guān)節(jié)炎有原發(fā)?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干

11、燥綜合征、肌炎、系統(tǒng)性硬化癥，幼年慢性關(guān)節(jié)炎、成人STILL病等）的表現(xiàn)ANA全套無骨侵蝕X線基本正常無永久性殘疾10/2/2022其他彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)關(guān)節(jié)炎有原發(fā)病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干 抗核抗體（ANAs）是所有抗細(xì)胞核成分的抗體總稱，其敏感性高而特異性差。作為CTD的篩選試驗(yàn)，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。 ANA譜分以下四類：抗核抗體譜10/2/2022 抗核抗體（ANAs）是所有抗細(xì)胞核成分的抗體總稱，其敏感（1）抗DNA抗體：抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價(jià)值不大。抗dsDNA對(duì)診斷SL

12、E有較高的特異性，尤其與SLE的活動(dòng)度有關(guān)，抗dsDNA效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，所以常被作為SLE活動(dòng)期指標(biāo)。（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性狼瘡時(shí)出現(xiàn)。10/2/202210/2/2022（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效價(jià)與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度無關(guān)。 抗Sm抗體：以病人Smith而命名,來源于脾臟?？筍m被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽性率為30%左右。對(duì)早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。10/2/2022（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效 抗SSA和

13、抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同干燥綜合征（SS）有關(guān)?？筍SA的陽性率為60%，抗SSB為40%，并與口、眼干燥癥狀有關(guān)?？筍SA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時(shí)測定，可提高SS的診斷率。 抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥（SSc）病人，且分子量為70KD，故得名。其為SSc的標(biāo)記性抗體，陽性率為20-60%，其它疾病極少陽性。10/2/2022 抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同 抗Jo-1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽性率達(dá)60%。DM病人陽性率10%。其他均陰性。 抗著絲點(diǎn)抗

14、體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時(shí)相時(shí)染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見于SSc的CREST型（軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象。食管功能低下、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），陽性率達(dá)70-80%，被稱為CREST的標(biāo)記性抗體。特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。10/2/202210/2/2022惡性腫瘤相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（癌性風(fēng)濕征）惡性腫瘤患者出現(xiàn)骨骼肌肉疼痛的表現(xiàn)而未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移“稱之為癌性風(fēng)濕癥。可能的機(jī)制： 腫瘤代謝產(chǎn)物對(duì)遠(yuǎn)處骨關(guān)節(jié)肌肉組織產(chǎn)生影響， 即表現(xiàn)為副癌綜合征。 因繼發(fā)性淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)積聚在骨關(guān)節(jié)肌肉組織引起疼痛。10/2/2022惡性腫瘤相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（癌性風(fēng)濕征）惡性腫瘤患者出現(xiàn)骨

15、骼肌肉骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛是風(fēng)濕病和癌性風(fēng)濕癥最常見的癥狀。相似處：多數(shù)情況下無特征性的鑒別多關(guān)節(jié)累及，多不對(duì)稱，伴關(guān)節(jié)腫脹及短時(shí)晨僵非甾類抗炎藥、激素止痛有效不同點(diǎn)：癌性風(fēng)濕癥受累關(guān)節(jié)X線及CT檢查正常癌性風(fēng)濕病應(yīng)用非甾類抗炎藥和激素可暫時(shí)止痛,但病情往往持續(xù)且多有逐漸加重趨勢(shì) 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移非甾類抗炎藥和激素?zé)o效,往往需麻醉性鎮(zhèn)痛藥方能短期緩解 10/2/2022骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛是風(fēng)濕病和癌性風(fēng)濕癥最常見的癥狀。相似處：不同10/2/202210/2/2022實(shí)驗(yàn)室檢查ESR 對(duì)ESR 超過100 mm/ h 患者,臨床上要引起高度的警惕是否有惡性腫瘤的存在CRP（較ESR更為敏感） 在惡性腫瘤時(shí)定量CRP 反應(yīng)極為敏感,其測定值明顯高于良性腫瘤,且治療后良性腫瘤血液CRP 下降幅度明顯大于惡性腫瘤ANA 據(jù)報(bào)道在惡性腫瘤患者中ANA 陽性的發(fā)生率可達(dá)27.7%，而健康對(duì)照組為6.4%Lupus ,2004,13:159-16410/2/2022實(shí)驗(yàn)室檢查ESRLupus ,2004,13:159-164影像學(xué)檢查骨骼ECT 可以比X 線提前6-18 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,對(duì)檢測骨骼異常敏感，是診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的重要