焦卓維淺談中醫(yī)護(hù)理診斷-課件

1、 淺談中醫(yī)護(hù)理診斷 焦卓維 淺談中醫(yī)護(hù)理診斷一、中醫(yī)護(hù)理診斷的概念 中醫(yī)護(hù)理診斷是指接受護(hù)理者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，而此問(wèn)題是屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護(hù)理手段來(lái)解決的護(hù)理問(wèn)題。一、中醫(yī)護(hù)理診斷的概念 中醫(yī)護(hù)理診斷是指接受護(hù)理中醫(yī)護(hù)理診斷的概念中醫(yī)護(hù)理診斷形成的原則中醫(yī)護(hù)理診斷的形成必須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，內(nèi)容和術(shù)語(yǔ)必須與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護(hù)理診斷是以四診為手段，通過(guò)觀察了解病情獲得其評(píng)估依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理診斷所確定的問(wèn)題必須是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，以護(hù)理手段來(lái)解決的臨床問(wèn)題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護(hù)理診斷確立必須體現(xiàn)辯證施護(hù)原則并有利于中醫(yī)護(hù)理措施的運(yùn)用和發(fā)揮。中醫(yī)護(hù)

2、理診斷的概念中醫(yī)護(hù)理診斷形成的原則中醫(yī)護(hù)理診斷的形成必護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)原因和證候類(lèi)型二、中醫(yī)護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)二、中醫(yī)護(hù)理診斷的組成themegallery是對(duì)接受護(hù)理者健康問(wèn)題的概括性描述。 名 稱如：焦慮現(xiàn)存的護(hù)理診斷對(duì)接受護(hù)理者目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題的描述。如：有感染的危險(xiǎn)有的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷是對(duì)接受護(hù)理者可能存在的健康問(wèn)題的描述。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成themegallery是對(duì)接受護(hù)理者健康問(wèn)題的概括性描述。themegallery 是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，

3、同時(shí)伴有軀體方面的不舒服體驗(yàn)。而恐懼的定義則為由于一種被認(rèn)為是危險(xiǎn)的明確來(lái)源所引起的懼怕感。 定義中醫(yī)護(hù)理診斷的組成themegallery 是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的診斷依據(jù) 是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的依據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的。 分為主要和次要依據(jù) 主要依據(jù) 證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的證候及資料次要依據(jù) 可能出現(xiàn)的證候或資料。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成診斷依據(jù) 是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史原因和證候類(lèi)型 原因是指引發(fā)護(hù)理問(wèn)題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)因素等。 證型類(lèi)型是指疾病引起的，決定護(hù)理問(wèn)題性質(zhì)的病變反

4、應(yīng)狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成原因和證候類(lèi)型 原因是指引發(fā)護(hù)理問(wèn)題的諸多因素，三、中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（一）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式 三要素： P健康問(wèn)題 S癥狀或體征 E原因（相關(guān)因素） 1三部分陳述 即PSE公式。 2二部分陳述 即PE公式。三、中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（一）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述 PSE公式。例如：痰黃粘稠（P） ；咳痰不爽（S）；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。 三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。因問(wèn)題已經(jīng)發(fā)生，故已出現(xiàn)癥狀或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡(jiǎn)化為兩部分，即：PE或SE。例如： 痰黃粘稠 （P） ：與

5、肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。 便秘（S）：與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無(wú)力有關(guān)；與血 虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣有關(guān)；與飲水過(guò)少有關(guān)；與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)等 （E）。中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述 PSE公式。例如：痰黃粘中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式二部分陳述 PE公式 例如：有感染的危險(xiǎn)（P）：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)（E）。 二部分陳述多用于“有的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。因問(wèn)題尚未發(fā)生，故沒(méi)有癥狀或體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。 區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護(hù)理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現(xiàn)存”的護(hù)理診斷，后者P為“有的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。例如： 皮膚完整性受損（P）：

6、與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式二部分陳述 PE公式合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問(wèn)題。合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥概 念中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥心悸：與水凌心肺，心陽(yáng)虛衰有關(guān)潛在并發(fā)癥窒息：與痰阻氣道，無(wú)力咳出有關(guān)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式與有的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷區(qū)別 通過(guò)護(hù)理

7、措施得以預(yù)防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護(hù)理診斷(有皮膚完整性受損的危險(xiǎn))，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥。 中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式與有的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷區(qū)別 通（二）書(shū)寫(xiě)中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 1所列名稱或問(wèn)題應(yīng)規(guī)范、明確、簡(jiǎn)單易懂。 2一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。 3護(hù)理診斷應(yīng)是由護(hù)理措施能夠予以解決的問(wèn)題。 4應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，必須體現(xiàn)整體性和動(dòng)態(tài)性。 5必須有可靠的依據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評(píng)估資料 作出。 6應(yīng)指出護(hù)理的方向和目標(biāo)，以利于護(hù)理方案的制定。 7應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。 中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書(shū)寫(xiě)中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理診

8、斷的陳述中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書(shū)寫(xiě)中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 8中醫(yī)的護(hù)理診斷與國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的基本特點(diǎn)來(lái)擬定的。中醫(yī)護(hù)理診斷的描述，不必強(qiáng)求全部采用中醫(yī)理論，可用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；知識(shí)缺乏：與不了解骨折的治療康復(fù)知識(shí)有關(guān)；有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)等。 中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書(shū)寫(xiě)中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)四、中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)健康問(wèn)題及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷對(duì)病理

9、生理變化的一種臨床判斷問(wèn)題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的側(cè) 重 點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決 策 者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù) 量可同時(shí)存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰四、中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適排序方法1 按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題排序 首優(yōu)問(wèn)題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即解決的問(wèn)題。如咯血、吐血、神昏等問(wèn)題。對(duì)危重患者可同時(shí)存在多個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。 中優(yōu)問(wèn)題：指雖然不直接威脅生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛

10、苦，嚴(yán)重影響其健康的問(wèn)題。如眩暈、便秘、不寐 等問(wèn)題。 次優(yōu)問(wèn)題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題，這些問(wèn)題與此次的發(fā)病或其預(yù)后不直接相關(guān)，也不是很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲乏、精神困擾等問(wèn)題。五、中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序排序方法1五、中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序排序方法2 按馬斯洛需要層次論排序 先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問(wèn)題）分別歸入馬斯洛的5個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后次序。中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序排序方法2中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序1首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題。2先解決低層次需要問(wèn)題，后解決高層次需要問(wèn)題，在同一

11、層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求。4在排列首優(yōu)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)考慮“有的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題。 排序原則中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序1首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題。排序原則中醫(yī)護(hù)理診斷的排六、中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 血證 咯血：與肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)有關(guān) 吐血：與胃絡(luò)損傷，血不循經(jīng)有關(guān) 便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關(guān) 尿血：與下焦?jié)駸帷㈥幪摶鹜?、脾腎虧虛有關(guān) 肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關(guān)六、中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 血證中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 血證 鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關(guān) 齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關(guān) 潛在并發(fā)癥窒息：與血塊堵塞氣道

12、有關(guān) 潛在并發(fā)癥血脫：與出血不止，氣歲血脫有關(guān) 焦慮：與缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 血證中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 骨折 疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān) 有血脫的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙：與骨折、強(qiáng)迫體位有關(guān) 自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關(guān)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 骨折中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例） 骨折 恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關(guān) 不寐：與疼痛或焦慮有關(guān) 便秘：與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān) 有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

13、骨折常用中醫(yī)護(hù)理診斷 1 寒熱異常1.1 壯熱（體溫過(guò)高）1.2 惡寒發(fā)熱1.3 但寒不熱1.4 但熱不寒 1.5 寒熱往來(lái)1.6 畏寒肢冷 2 飲食調(diào)理的需求2.1 補(bǔ)虛飲食的需求2.2 瀉實(shí)飲食的需求2.3 溫補(bǔ)飲食的需要 2.4 辛涼解表飲食的需要 常用中醫(yī)護(hù)理診斷 1 寒熱異常1.1 壯熱（體溫常用中醫(yī)護(hù)理診斷 3 排便型態(tài)異常3.1 便秘3.2 泄瀉3.3 便溏3.4 大便失禁4 排尿型態(tài)異常4.1 遺尿4.2 尿失禁4.3 尿潴留常用中醫(yī)護(hù)理診斷 3 排便型態(tài)異常3.1 便秘3.常用中醫(yī)護(hù)理診斷 5 睡眠型態(tài)紊亂5.1 不寐5.2 多寐5.3 早醒 5.4 入睡困難 5.5 多夢(mèng)易

14、醒 6 不舒適6.1 疼痛6.2 眩暈6.3 干咳或咽癢6.4 汗出6.5 腹脹7 神昏常用中醫(yī)護(hù)理診斷 5 睡眠型態(tài)紊亂5.1 不寐5.常用中醫(yī)護(hù)理診斷 8 情志異常8.1 狂喜8.2 惱怒8.3 憂思8.4 悲哀8.5 恐懼 8.6 焦慮 9 活動(dòng)無(wú)耐力 10 組織完整性受損 10.1 口腔糜爛 10.2 皮膚完整性受損常用中醫(yī)護(hù)理診斷 8 情志異常8.1 狂喜8.2 短期目標(biāo)：一般少于7天長(zhǎng)期目標(biāo)：一般超過(guò)7天護(hù)理預(yù)期目標(biāo)的種類(lèi) 短期目標(biāo)：一般少于7天長(zhǎng)期目標(biāo)：一般超過(guò)7天護(hù)理預(yù)主語(yǔ) + 謂語(yǔ) + 行為標(biāo)準(zhǔn) + 狀語(yǔ)（條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間）例 3天后 患者 能夠每日自行 飲水 1500ml

15、 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 例 2天后 患者 復(fù)述出 預(yù)防心絞痛發(fā)作的技巧評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)陳述方式主語(yǔ) + 謂語(yǔ) + 行為標(biāo)準(zhǔn) + 狀語(yǔ)（條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間）1目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)預(yù)期目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）方面的多個(gè)預(yù)期目標(biāo)。2目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。3目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在患者能力可及的范圍內(nèi)及護(hù)理范疇內(nèi)。4一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)1目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)預(yù)期目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，5目標(biāo)應(yīng)具體，所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須

16、 可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不 明確的詞句。6盡可能讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。 7. 潛在并發(fā)癥的目標(biāo)的書(shū)寫(xiě)：護(hù)士能及 時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)5目標(biāo)應(yīng)具體，所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)1護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷的原因制訂。2護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行、因人而異。3護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面,有指導(dǎo)性和可操作 性，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。4護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。5鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象或家屬參與護(hù)理措施的制定。6護(hù)理措施要以科學(xué)的理論為依據(jù)。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)1護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷的原因制訂。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)案例分析 1床 王剛 男 50歲

17、 因昨日受涼，今晨感惡寒，自測(cè)體溫37.8,無(wú)汗、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜熱飲，苔薄白，脈浮緊。來(lái)院就診，擬“感冒”收住入院。案例分析 1床 王剛 男 50歲 案例分析 證型為風(fēng)寒感冒，是風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所致。治法應(yīng)以辛溫解表為主。 護(hù)理診斷一：惡寒發(fā)熱：與風(fēng)寒束肺，衛(wèi)陽(yáng)被束有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 1、患者無(wú)惡寒感，三天內(nèi)體溫降至正常范圍。 2、患者感覺(jué)舒適。 護(hù)理措施：1、2、3、4、5 案例分析 證型為風(fēng)寒感冒，是風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所案例分析 護(hù)理診斷二：咳嗽：與外感風(fēng)邪，肺氣失宣有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 患者咳嗽癥狀一周內(nèi)緩解或患者無(wú)咳嗽。 護(hù)理措施： 1、2、3、4 護(hù)理診斷三：頭痛：與外感風(fēng)邪，風(fēng)熱上擾有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 患者頭痛癥狀五天內(nèi)緩解