泌尿系感染泌尿系結(jié)石診斷治療指南

1、泌尿系感染泌尿系結(jié)石診斷治療指南第1頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四泌尿系感染診斷治療指南第一節(jié) 總論一、基本定義二、分類三、尿路感染的診斷四、治療第二節(jié) 各論一、單純性尿路感染二、復(fù)雜性尿路感染三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染四、尿膿毒血癥第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南一、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用第2頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 總論 基本定義 泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。 1尿路感染 尿路上

2、皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。 2細(xì)菌尿 正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無(wú)癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來(lái)表示尿路感染。 3膿尿 尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。第3頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 總論 分類 尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolated or sporadic infection)和反復(fù)發(fā)作性感染(recur

3、rent infection)，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染（reinfection）和細(xì)菌持續(xù)存在(bacterial persistence)，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。 按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆▎渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥荆?復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第4頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷 1癥狀 對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和

4、尿頻，則尿路感染的可能性為90%。 2體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。 3實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽( nitrite，NIT)：陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。第5頁(yè)，共109

5、頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%100%，特異性49%100%。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。1)尿標(biāo)本收集 排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過(guò)排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。 導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。 恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物

6、學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)10CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本l04CFU/ml。 第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷第6頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四 在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來(lái)制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml

7、。2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。3）無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷第7頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 總論 治療 1一般治療 包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行

8、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。 第8頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 單純性尿路感染（一）定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn) 1急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見(jiàn)終末血尿，體溫正常或僅有低熱。 2急性單純性腎盂腎炎 患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷

9、通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。第9頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 單純性尿路感染（四）治療 1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (1)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對(duì)癥治療。 2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。第10頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 單純性尿路感染

10、 3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物1 4日。如果用藥后4872小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥1 4日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。 對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。 藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)

11、銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮耐藥和ESBLs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。第11頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 單純性尿路感染 4無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。 5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低

12、劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對(duì)已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少?gòu)?fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法12年或更長(zhǎng)。復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射用藥。 6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染

13、，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。第12頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí) 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1 復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療

14、或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第13頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染 按照伴隨疾病將其分為兩類： 1尿路感染并發(fā)的因素能通過(guò)治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。 2尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。 （二）臨床表現(xiàn) 復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性

15、尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第14頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染（三）診斷 1病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。 2體格檢查（推薦） 3輔助檢查 (1)尿常規(guī)（推薦）； (2)尿培養(yǎng)（推薦）； (3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若

16、懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 (4)影像學(xué)檢查（可選）第15頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染 （四）治療 1抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正（表15-2）。第16頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，

17、10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物 喹諾酮 氨基青霉素加BLI 頭孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷類 霉素氨丁三醇推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物 氟喹酮（如果未被用于初始治療） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 頭孢菌素(3b代) 霉素氨丁三醇 碳青霉烯類抗菌藥物 聯(lián)合治療： 氨基糖苷類+BLI 氨基糖苷類+氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林 甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）BLI=-內(nèi)酰胺酶抑制劑表15-2經(jīng)驗(yàn)治療的抗茵藥物選擇第17頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，1

18、0點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染 一般推薦治療714天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至21天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。 復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉素氨丁三醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染

19、的經(jīng)驗(yàn)治療。第18頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染 如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。 2治療后的隨訪 復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第19頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月

20、20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（一）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷 1癥狀和體征 超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。 2菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。（二）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療 1無(wú)癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物： (1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分； (2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）； (3)泌尿系手術(shù)的患者； (4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率

21、的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；第20頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 2有癥狀感染的治療 (1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。 (2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后4872小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療57天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要

22、1014天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥物治療。 第21頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 （三）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防 1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。 3如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。 4導(dǎo)管材質(zhì)的選擇 含銀合金導(dǎo)尿管可減少無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長(zhǎng)期留管最好

23、選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。 第22頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 5導(dǎo)管相關(guān)的管理 留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。 更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來(lái)源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 6不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。 7對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)

24、行膀胱沖洗。 8留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。第23頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （一）定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。 （二）流行病學(xué) 約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 （三）臨床表現(xiàn) 包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。 （四）診斷 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥

25、狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。第24頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染 人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的） 菌血病 通過(guò)培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 對(duì)各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 燒傷、胰腺炎）。 全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件： 體溫38或90次分鐘 呼吸頻率20次分鐘，或PaC0232mmHg(12l09/L或4l09/L或未成熟細(xì)胞10%膿毒

26、血癥 由于感染而導(dǎo)致炎癥過(guò)程激活 第25頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓 無(wú)其他原因引起的收縮壓40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常 難治性感染休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)并對(duì)輸液和藥物介入治療無(wú)反應(yīng)第26頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （五）尿膿毒血癥的治療 推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)

27、護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來(lái)管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略： 1復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） (1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到812mmHg，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。 (2)如果平均血壓不能到達(dá)6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。 (3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度70%。 (4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積30%。第27頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 2抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)

28、本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。 3控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。第28頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15

29、分，星期四第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療 (1)無(wú)癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予57天抗菌藥物治療，治療后14周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來(lái)不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125250m

30、g或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。 第29頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四 (3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來(lái)不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用第30頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 2妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng) 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響： (1)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒

31、性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。 (2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 推薦用藥時(shí)參考美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類（表15-4）。第31頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用FDA分類 抗菌藥物 A在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)

32、性；但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類頭孢菌素類 青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南厄他培南 紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因C動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺 D已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 表15-4抗茵藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類第32頁(yè)

33、，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 注： (1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案第33頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

34、（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況： 1主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量應(yīng)用，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 2藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時(shí)清除減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。第34頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 3藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者

35、藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。 4藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng)用時(shí)仍需注意。 具體藥物的選擇參見(jiàn)表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。第35頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星

36、期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物 肝功能不全時(shí)的應(yīng)用 青霉素 慶大霉素 萬(wàn)古霉素 氧氟沙星 按原治療量應(yīng)用 頭孢唑啉 妥布霉素 去甲萬(wàn)古霉素左氧氟沙星 頭孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷類 多粘菌素 環(huán)丙沙星 諾氟沙星 哌拉西林 頭孢噻吩 紅霉素 甲硝唑 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林 頭孢噻肟 克林霉素 氟羅沙星 美洛西林 頭孢曲松 氟胞嘧啶 羧芐西林 頭孢哌酮 伊曲康唑 林可霉素 培氟沙星 異煙肼* 肝病時(shí)減量慎用 紅霉素酯化物 兩性霉素 B 磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用 四環(huán)素類 酮康唑 氯霉素 咪康唑 利福平 特比萘芬 注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用第36頁(yè)

37、，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 （三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 1基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： (1)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 (3)確有應(yīng)用腎毒性抗菌藥物指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。第37頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 2抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根

38、據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況： (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能不全者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。具藥物的選擇參見(jiàn)表15-6。第38頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星

39、期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物 腎功能不全時(shí)的應(yīng)用 紅霉素、阿奇霉 氨芐西林 頭孢哌酮氨芐西林舒巴坦 氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或略減量素等大環(huán)內(nèi)酯類 阿莫西林 頭孢曲松 阿莫西林克拉維酸 兩性霉素B 利福平 哌拉西林 頭孢噻肟 替卡西林克拉維酸異煙肼 克林霉素 美洛西林 頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦甲硝唑 多西環(huán)素 苯唑西林 伊曲康唑口服液 青霉素 頭孢氨芐 頭孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲惡唑 可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林 頭孢拉定 頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶 阿洛西林 頭孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑 頭孢唑啉頭孢西丁 亞胺培南西司他丁環(huán)

40、丙沙星 吡嗪酰胺 頭孢噻吩 頭孢他啶 美羅培南第39頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物 腎功能不全時(shí)的應(yīng)用 慶大霉素 萬(wàn)古霉素 避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案 妥布霉素 去甲萬(wàn)古霉素 奈替米星 替考拉寧 阿米卡星氟胞嘧啶 卡那霉素 伊曲康唑靜脈注射劑 鏈霉素 四環(huán)素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜選用 土霉素萘啶酸 注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。第40頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 泌尿外科

41、抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 （一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng) 1圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。 2應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。 3圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。 4某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15- 7。第41頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用表

42、15-7 圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素 一般危險(xiǎn)因素 特殊危險(xiǎn)因素高齡 術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)或近期曾住院營(yíng)養(yǎng)不良 反復(fù)發(fā)作泌尿系感染史免疫功能受損 涉及腸道的手術(shù)糖尿病 有菌落定殖吸煙 長(zhǎng)期引流過(guò)度肥胖 存在尿路梗阻同時(shí)存在遠(yuǎn)處感染病灶 存在泌尿系結(jié)石第42頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類 按照1999年美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)外科手術(shù)感染預(yù)防指南中對(duì)外科手術(shù)切口的分類，將常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)分為4類，參見(jiàn)表15-8。分類 常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)清潔手術(shù) 根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腹腔

43、鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等清潔污染手術(shù) 腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)，腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，腎盂成形術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)，輸尿管鏡碎石術(shù)(TUL)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PNL)等污染手術(shù) 使用腸管的尿流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等感染手術(shù)尿路開(kāi)放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等第43頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相

44、關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 （三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法 1預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。第44頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分

45、，星期四第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 2給藥方法 接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接

46、部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。第79頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌證:1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。3）未控制的糖尿病和高血壓者。4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。第80頁(yè)，共1

47、09頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療4 輸尿管鏡取石術(shù)逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL 和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(2 cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。適應(yīng)證：1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（2 cm）。2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5）結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。第81頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月

48、20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療4 輸尿管鏡取石術(shù)禁忌證：1）不能控制的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。3）未控制的泌尿道感染。4）嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決。5）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。并發(fā)癥及其處理參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分。第82頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療5開(kāi)放手術(shù)腎結(jié)石病例中開(kāi)放手術(shù)僅占15.4%。但是，開(kāi)放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。適應(yīng)證: 1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并

49、發(fā)癥需開(kāi)放手術(shù)處理。 3）存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。可供選擇的手術(shù)方式:1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)。2）腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)。3）無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。 4）放射狀腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。 5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。第83頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療6溶石治療溶石治療是通過(guò)化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開(kāi)放手術(shù)取石后的輔助治療。感染性結(jié)

50、石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石可進(jìn)行溶石治療。第84頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療 （19）1）鹿角形腎結(jié)石 2009年制訂了鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南。治療原則：1）新確診的應(yīng)積極治療。2）對(duì)于大多是患者，開(kāi)放手術(shù)不宜作為首選。3）積極尋找成因，采取措施，降低復(fù)發(fā)率。第85頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療 -鹿角形腎結(jié)石 推薦的方案：1）大多數(shù)病例PNL為首選。2）大多數(shù)病例不宜首選單純ESWL治療的方案。3）胱氨酸鹿角形結(jié)石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。4

51、）如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療的方案，最后的步驟應(yīng)該是PNL 。第86頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療 -鹿角形腎結(jié)石 可選擇的方案：1）單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結(jié)石患者。2）對(duì)體積大的鹿角形結(jié)石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)去除結(jié)石時(shí)，可考慮采用開(kāi)放手術(shù)治療。3）兒童的鹿角形結(jié)石可考慮單純ESWL治療或與PNL聯(lián)合。第87頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7 特殊類型腎結(jié)石的治療2）馬蹄腎腎結(jié)石 依照前面所提到的一般結(jié)石

52、的處理原則進(jìn)行治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療（即沖擊波從前腹進(jìn)入體內(nèi)）。3）孤立腎腎結(jié)石 孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在PNL中，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無(wú)條件時(shí)采用開(kāi)放手術(shù)。4）移植腎結(jié)石 推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。 第88頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療5）腎盞憩室結(jié)石 腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來(lái)處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。 6）盆腔腎

53、腎結(jié)石 推薦ESWL治療，必要時(shí)開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)。7）海綿腎結(jié)石 較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長(zhǎng)。第89頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療-腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療8）小兒腎結(jié)石 小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重, 則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。 9）過(guò)度肥胖病人 對(duì)于過(guò)度肥胖的

54、患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過(guò)大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開(kāi)放手術(shù)。 第90頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療輸尿管結(jié)石的治療1治療選擇目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。第91頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療輸尿管結(jié)石的治療2體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL）ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對(duì)直徑1 cm上段輸尿管結(jié)石首選ESW

55、L，1 cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。第92頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療輸尿管結(jié)石的治療3輸尿管鏡取石術(shù) 適應(yīng)證 1）輸尿管下段結(jié)石。 2）輸尿管中段結(jié)石。 3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4）ESWL后的“石街”。 5）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6）X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7）停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 禁忌證 （參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分）第93頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)

56、者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻(xiàn)報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為59%，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率0. 61%。 1）近期并發(fā)癥及其處理： 感染； 黏膜下?lián)p傷；假道； 穿孔； 輸尿管黏膜撕脫。 2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理輸尿管狹窄；輸尿管閉塞；輸尿管反流。 第94頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后放置雙J管？輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。遇有下列情況，建議放置雙J管：(1)較大的嵌頓性結(jié)石（1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有/無(wú)同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)；（

57、6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管12周,如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù),則需放置46周。第95頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療輸尿管結(jié)石的治療 4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（詳見(jiàn)腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）5 開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)開(kāi)放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。開(kāi)放手術(shù)還可應(yīng)用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開(kāi)取石可以作為開(kāi)放手術(shù)的另一種選擇。6 溶石治療（詳見(jiàn)腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)） 第96頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20

58、日，10點(diǎn)15分，星期四治療膀胱、尿道結(jié)石的治療(1)膀胱結(jié)石治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。膀胱結(jié)石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)和ESWL。 (2)腔內(nèi)治療 經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。1)經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）2)經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）3)經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選)第97頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四治療膀胱、尿道結(jié)石的治療尿道結(jié)石 （1）治療選擇 隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開(kāi)放手術(shù)，具有相同的治療效果。減少了手術(shù)并發(fā)癥和病人的痛苦。目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激

59、光碎石的同時(shí)還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適合采用ESWL，后尿道結(jié)石可先推至膀胱在再行碎石治療。（2）并發(fā)癥開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。第98頁(yè)，共109頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期四結(jié)石治療的注意事項(xiàng)（六）1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療雙側(cè)上尿路同時(shí)存在結(jié)石約占結(jié)石患者的15。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為 ： 雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0mol/L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)