運(yùn)障礙學(xué)1課件

1、運(yùn) 動(dòng) 障 礙 疾 病 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭 國(guó) 光 運(yùn)動(dòng)障礙疾病，又稱錐體外系統(tǒng)疾病， 這類疾病是因隨意運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)功能受到損害， 而肌力、感覺或小腦系統(tǒng)并沒有直接受損， 與運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)的中樞神經(jīng)主要包括： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 錐體外系統(tǒng)是多神經(jīng)元結(jié)構(gòu)； 在運(yùn)動(dòng)中起到保證運(yùn)動(dòng)裝置的“調(diào)理”和“準(zhǔn)備動(dòng)作狀態(tài)”，以及迅速實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)所必需的肌張力； 錐體外系統(tǒng)可以為隨意運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備；錐體外系纖維聯(lián)系復(fù)雜，目前尚未完全清楚基本環(huán)路三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的神經(jīng)鏈， 皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路 皮質(zhì) 尾狀核、殼核、蒼白球 丘腦 皮質(zhì) 黑質(zhì)紋狀體環(huán)路 黑質(zhì)、尾狀核、殼核 紋狀體蒼白球環(huán)路 尾狀核、殼核 蒼白球 丘腦底核 蒼

2、白球 基底核的傳出傳入聯(lián)系相互間的復(fù)雜聯(lián)系形成許多環(huán)路，環(huán)路中某些部位的結(jié)構(gòu)異常與運(yùn)動(dòng)障礙疾病的產(chǎn)生有密切關(guān)系， 錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生的體征：兩類： 肌張力改變：肌張力強(qiáng)直性增高、減弱以及游走性的增強(qiáng)和減弱； 不自主運(yùn)動(dòng)：舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫等； 肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征 肌張力不全-運(yùn)動(dòng)增多綜合征病變部位 黑質(zhì)病變 尾狀核、殼核病變介質(zhì)改變 多巴胺減少 多巴胺增多臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)遲疑 運(yùn)動(dòng)增多 肌強(qiáng)直 肌張力降低 震顫 舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 扭轉(zhuǎn)痙攣 手足徐動(dòng)癥常見疾病 帕金森病 舞蹈病運(yùn)動(dòng)障礙疾病分類帕 金 森 病 Parkinsons disease，PD 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神

3、經(jīng)內(nèi)科 彭 國(guó) 光 帕金森病又稱震顫麻痹（paralysis agitans） 一種好發(fā)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病， 60歲以上老人的發(fā)病率約 1%2%， 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 靜止性震顫 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)徐緩 姿勢(shì)不穩(wěn) 一、病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制不完全明了， 1環(huán)境因素 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 除草劑、農(nóng)藥及殺蟲劑等的接觸有關(guān)， 吸毒者因吸食海洛因副產(chǎn)品（MPTP）易出現(xiàn)帕金森樣臨床癥狀,并成功地建立了帕金森病的動(dòng)物模型， 吸煙者發(fā)病率降低或發(fā)病時(shí)間延遲，3. 其他因素 氧自由基 興奮性氨基酸 線粒體功能障礙 蛋白質(zhì)異常聚集 免疫異常 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 細(xì)胞凋亡三、臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病年齡 中老

4、年，平均55歲，2. 性別差異 男稍多于女,3. 起病形式 緩慢起行,4. 病程經(jīng)過 逐漸進(jìn)展 發(fā)病10 15年內(nèi)可導(dǎo)致病人明顯殘障，靜止性震顫 震顫的頻率多為46 Hz ；休息時(shí)明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，故稱靜止性震顫； 情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失； 半數(shù)病例以震顫為首發(fā)癥狀，僅15的病例整個(gè)病程中不出現(xiàn)震顫；肌強(qiáng)直 常開始于一側(cè)上肢近端， 通常上肢先于下肢， 可累及四肢、軀干、頸部和面部； 鉛管樣強(qiáng)直 被動(dòng)地做伸屈肢體時(shí)遇到的阻力 齒輪樣強(qiáng)直 肌強(qiáng)直合并震顫所致 肌強(qiáng)直時(shí)，患者出現(xiàn)頭向前傾、軀干和下肢屈曲的特殊姿勢(shì)，屈曲體姿， 強(qiáng)直嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體疼痛， 運(yùn)動(dòng)遲緩 由于肌肉強(qiáng)直，患

5、者感肢體僵硬和無(wú)力， 患者有不同程度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少和隨意運(yùn)動(dòng)遲緩， 患者肢體僵硬，動(dòng)作緩慢，穿衣、翻身、洗漱等日?；顒?dòng)難以完成， 按其程度不同分別稱為運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)不能， 患者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，行走時(shí)兩臂的擺動(dòng)減少，步伐變小、變快向前沖，形成特殊的慌張步態(tài) ； 患者面部表情肌運(yùn)動(dòng)減少，呈現(xiàn)面具臉 ， 寫字時(shí)，字越寫越小，小寫癥；姿勢(shì)不穩(wěn) 姿勢(shì)反射障礙 嚴(yán)重時(shí)容易向前或向后傾斜而跌到，跌倒時(shí)無(wú)正常保護(hù)性的反射，而是象木頭人樣倒下； 身體常向影響較輕的一側(cè)凹，造成脊柱側(cè)彎，肩部一側(cè)高一側(cè)低； 軀干屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關(guān)節(jié)屈曲； 植物神經(jīng)功能障礙 心血管反射異常、直立性低血壓； 語(yǔ)言障礙

6、 說(shuō)話猶豫不決、重復(fù)語(yǔ)言、語(yǔ)言困難；6. 輔助檢查 腦脊液（CSF） 多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）含量和 5 - HT的代謝產(chǎn)物 5 - 羥吲哚乙酸（5 - HIAA）的含量降低， CSF常規(guī)檢查正常， 尿 DA及其代謝產(chǎn)物HVA的含量降低外， 血、尿常規(guī)檢查正常， 影像學(xué) 顱腦CT檢查正常， MRI可見黑質(zhì)變薄或消失， PET見殼核和尾狀核的放射性聚集 減低，五、鑒別診斷1. 繼發(fā)性帕金森綜合征 有明確的病因， 血管性帕金森綜合征 患者常有肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩， 但患者常有高血壓，卒中史， 假性球麻痹腱反射亢進(jìn)、病理征， CT或MRI 腦實(shí)質(zhì)多發(fā)性血管性損傷， 藥物中毒 抗精神病藥物 神經(jīng)

7、安定藥、氟桂利嗪、 -甲基多巴、桂利嗪， 與帕金森病臨床表現(xiàn)上很難區(qū)別， 常有用藥史， 停藥數(shù)周 6月后帕金森病的癥狀可明顯減輕或消失， 毒物 MPTP、氰化物、 CO、二硫化碳、錳、甲醇、汞及鋰鹽、 滅吐靈， 常有中毒或長(zhǎng)期接觸病史， 有各種病因所致原發(fā)腦損害的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，2. 帕金森疊加綜合征 多系統(tǒng)萎縮 包括 橄欖腦橋小腦萎縮 Shy-Drater綜合征 紋狀體黑質(zhì)變性 臨床上除帕金森病的錐體外系癥狀外， 尚有小腦系統(tǒng)、錐體系統(tǒng) 或自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的多種臨床表現(xiàn)， 進(jìn)行性核上性麻痹 少數(shù)病例有家族遺傳史， 隱匿起病，緩慢加重，通常發(fā)病較晚， 早期以垂直性下視的核上性麻痹多見，

8、軀干為中心的軸性僵直較肢體僵直多見， 頭部后仰，容易跌倒； 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直、吞咽困難和癡呆等， 震顫少見， DA類藥物治療效果不佳， 皮質(zhì)基底核變性 額頂葉限局性萎縮， 除基底節(jié)功能障礙，如少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫和姿勢(shì)不穩(wěn)等癥狀， 常見皮質(zhì)損害癥狀， 皮質(zhì)感覺缺失、肢體失用，失語(yǔ)、癡呆等， 癥狀常常顯著不對(duì)稱， LD類藥物治療無(wú)效，3. 特發(fā)性震顫 1/3患者有家族史， 發(fā)病年齡早， 震顫為姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫， 震顫影響頭部，引起點(diǎn)頭或晃頭， 無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩， 飲酒和服用心得安后震顫顯著減輕，六、治療 目前尚無(wú)有效根治PD的藥物， 不能阻止或逆轉(zhuǎn)PD神經(jīng)變性病理生理過程的治療方法， 治療目的

9、 減輕癥狀 延緩進(jìn)程 提高生存質(zhì)量1. 藥物治療 PD目前仍以藥物治療為主, 原理是恢復(fù)紋狀體DA和ACH兩大系統(tǒng)的平衡， 左旋多巴及復(fù)方左旋多巴制劑 左旋多巴至今仍是治療PD最有效的藥物， 左旋多巴能透過血腦屏障進(jìn)人腦內(nèi)，轉(zhuǎn)變成多巴胺，復(fù)方左旋多巴制劑（美多巴和信尼麥） 左旋多巴常與外周的脫援酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用， 美多巴 信尼麥 芐絲肼 卡比多巴 可避免左旋多巴的外周脫羧作用， 減輕不良反應(yīng)，提高療效， 左旋多巴治療劑量?jī)H為原來(lái)的1/4，開始每次1/4片，逐漸增量1/2片或1片，每日3次，每日總量（左旋多巴）300600mg，少數(shù)患者每日總量可達(dá)8001000mg，三種藥物間的換算關(guān)系，美多巴

10、125mg=信尼麥110mg=左旋多巴500mg多巴胺受體激動(dòng)劑 直接刺激突觸后膜DA受體而發(fā)揮作用， 吡貝地爾 每日25mg 逐漸增加到 150250mg/d， 對(duì)震顫改善較明顯， 普拉克索 0.125mg/次，日3次， 逐漸增加 0.251.0mg/次，日3次， 最大量35mg/d， 可減輕PD患者的抑郁癥狀，抗膽堿能藥物 抗膽堿能藥物治療對(duì)震顫有效，但對(duì)肌強(qiáng)直效果差，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)效；常用的藥物有以下幾種：Trihexyphenidyl Benztropine mesylate Ethopropazine Procyclidine Artane Cogentin Parsidol Kema

11、drin 安 坦 芐托品 普羅芬胺 開馬君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d 該藥主要用于治療震顫較突出的病例。PD患者對(duì)一種抗膽堿能藥物效果不好時(shí)可換另一種試用。金剛烷胺（amantadine） 能增加突觸前DA的合成和釋放， 減少DA的再吸收， 同時(shí)具有抗膽堿能作用, 對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用， 常用量為每次0. 1g，每日3次， 副作用 不寧、神經(jīng)模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI） 能抑制LD的降解， 延長(zhǎng)左旋多巴的有效作用時(shí)間和半衰期， 減少LD劑量和服用次數(shù)， 增加LD的生物利用度， 穩(wěn)定血藥濃度，減少運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的發(fā)生, 目前臨床使用的有托卡朋和恩他卡朋， 單獨(dú)使用無(wú)效， 色尿，急性肝壞死，必須監(jiān)測(cè)肝功能，B型單胺氧化酶（ MAO -B）抑制劑 選擇性抑制劑應(yīng)用較廣， 阻斷DA降解，提高紋狀體內(nèi)的DA濃度， 與LD有協(xié)同作用，減少約1/4的LD用量， 延緩“開-關(guān)”現(xiàn)象的出現(xiàn)， 改善運(yùn)動(dòng)徐緩癥狀，能振奮精神； 丙炔苯丙胺每次5mg，12次/d，晨間口服， 副作用 興奮、失眠、幻覺、妄想、胃腸不適，2. 手術(shù)治療 立體定向手術(shù) 丘腦毀損術(shù) 蒼白球毀損術(shù) 腦深部微電極刺激術(shù)（DBS） 神經(jīng)移植術(shù)3. 康復(fù)治療 對(duì)所有P