毛老師膝關(guān)節(jié)

1、膝關(guān)節(jié)解剖和生理北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)滑膜面積最大關(guān)節(jié)軟骨的面積最大關(guān)節(jié)腔的最大容積88ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓-80至-120mm水柱膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)勞損及創(chuàng)傷機(jī)會(huì)多負(fù)重多運(yùn)動(dòng)量大人體生長(zhǎng)最活躍的部位腫瘤、畸形及骨病的高發(fā)區(qū)最完善最復(fù)雜關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊半月板、韌帶、滑囊、滑膜皺襞，脂肪墊膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)股骨下端髕骨脛骨上端脛骨上端脛骨近端寬厚脛骨平臺(tái)向后傾斜20度，向兩側(cè)膨大成內(nèi)外側(cè)髁，與股骨下端內(nèi)外側(cè)髁分別對(duì)應(yīng)，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。脛骨兩髁與股骨兩髁不完全相稱，其間有半月板，覆蓋約23的脛骨關(guān)節(jié)面。髁間隆起一個(gè)在前外側(cè)，另一個(gè)在后內(nèi)側(cè)限制側(cè)向移動(dòng)，股骨在脛骨上旋轉(zhuǎn)時(shí)升高，使韌

2、帶緊張，限制其過度旋轉(zhuǎn)脛骨上端髁間前后區(qū)前后交叉韌帶及半月板附著處比目魚肌線脛骨后面上部有粗澀線脛骨粗隆髕韌帶附著處半月板半環(huán)形，外周厚，內(nèi)緣薄，上凹下平，附著于脛骨，可隨股骨作一定范圍的移動(dòng)。細(xì)胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，既抗剪力又抗壓力血供源于膝內(nèi)外動(dòng)脈。呈環(huán)形分布，放射狀指向中心，透達(dá)內(nèi)側(cè)半月板寬度的10-30，外側(cè)半月板寬度的10%-25半月板內(nèi)側(cè)半月板半月形前角附著于髁間前區(qū)，前交叉韌帶及外側(cè)半月板前角的前方。后角附著于髁間后區(qū)，外側(cè)半月板后角及后交叉韌帶附著點(diǎn)之間。內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶后部緊密相連，因而限制了內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)度半月板外側(cè)半月板圓

3、形前角附著于脛骨外側(cè)髁間結(jié)節(jié)的前方，前交叉韌帶之后后角附著于內(nèi)側(cè)半月板后角附著點(diǎn)之前。后端有板股前后韌帶與股骨相連外側(cè)半月板的中后13交界處的外緣有溝槽以容納由此經(jīng)過的腘肌腱，但與外側(cè)副韌帶并不相連內(nèi)外側(cè)半月板前緣，通過膝橫韌帶相互連接半月板作用承重，使壓力分布均勻增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性潤(rùn)滑軟骨的營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)囊近側(cè)附著于股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣及髁間線遠(yuǎn)側(cè)附著于脛骨，在關(guān)節(jié)邊緣遠(yuǎn)側(cè)0.3-0.6cm處前方髕上4橫指均屬關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊后方起于股骨內(nèi)外側(cè)髁上緣及髁間線，向下止于脛骨髁緣關(guān)節(jié)囊兩側(cè)高出關(guān)節(jié)邊緣1.25cm關(guān)節(jié)囊在上部腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭腘斜韌帶在內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶后部?jī)?nèi)側(cè)半月板凸緣在外側(cè)腘肌腱上方，遮蓋腘肌腱向下

4、行，止于脛骨髁緣及腓骨頭在前面股內(nèi)外側(cè)肌的擴(kuò)張部中部髕骨緣及髕韌帶相接，形成內(nèi)外側(cè)支持帶關(guān)節(jié)囊在前部關(guān)節(jié)囊深層纖維將半月板前緣與脛骨髁以縱行纖維相連，稱之為冠狀韌帶松弛的冠狀韌帶將半月板的凸緣連于脛骨上端關(guān)節(jié)緣以下0.6cm處，外側(cè)冠狀韌帶受腘肌腱壓迫處磨損消失滑膜人類的膝關(guān)節(jié)發(fā)育最完善，具以下特點(diǎn)：面積最大，分泌區(qū)最廣，最復(fù)雜，滑膜腔最大脂肪墊及絨毛最多最大。與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱，明顯分開滑膜形成許多囊狀隱窩，增加滑膜腔容積5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面滑膜可分為一個(gè)髕部和兩個(gè)髁部?jī)?nèi)外髁部以髁間隔為界，每個(gè)髁腔又被半月軟骨分為上下部，圍繞半月板的游離凹緣相交通滑膜形成皺襞適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的

5、各種運(yùn)動(dòng)內(nèi)有感覺神經(jīng)末梢，可引起疼痛上端在前面超過股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，在股四頭肌腱下形成囊狀隱窩，上端與髕上囊相通兩側(cè)超過股骨髁關(guān)節(jié)面1.6cm，外側(cè)向下降至股骨外上髁腘肌腱及腓側(cè)副韌帶附著點(diǎn)以下，圍繞腘肌腱形成滑膜突起脂肪墊充填于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面向兩側(cè)伸延，逐漸變薄，超出髕骨兩側(cè)緣1cm，在髕骨兩側(cè)向上延續(xù)形成翼狀皺襞將關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜分開，并將后者推向關(guān)節(jié)軟骨面，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。該處滑膜有許多懸垂突出物或翼狀突起，其中之一伸向髁間窩前部，將脂肪墊固定于股骨，稱為粘液韌帶脂肪墊襯墊作用屈膝時(shí)關(guān)節(jié)腔前方空虛，脂肪墊被吸入而充填空隙伸膝時(shí)，脂肪墊內(nèi)壓升高，遏制關(guān)節(jié)過伸潤(rùn)滑功能

6、防止摩擦、刺激，并吸收震蕩當(dāng)脂肪墊變硬時(shí)，可侵入關(guān)節(jié)腔引起關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙常見病變?yōu)橐夯⒊鲅?、水腫、滲出、增生、肥大、硬化、鈣化以至于嵌擠壓迫膝部尚有前髕上脂肪墊，位于股四頭肌腱之后及髕上囊前壁之間后髕上脂肪墊，在股骨下端前面骨膜及髕上囊后壁之間腘脂肪墊，位于腘肌囊之前伸直裝置伸直裝置股四頭肌腱髕骨髕韌帶伸直裝置股內(nèi)外側(cè)肌下部發(fā)出的纖維在覆蓋髕骨的股直肌纖維淺面交叉，并位于兩側(cè)，使股四頭肌及髕骨與周圍的筋膜牢固結(jié)合，從而加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊及維持髕骨穩(wěn)定伸直裝置髕韌帶長(zhǎng)約8cm，起于髕骨下緣及其后方的粗面，遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆髕韌帶淺面及深面的滑囊髕下皮下淺囊及深囊髕內(nèi)外支持帶髕骨及髕韌帶兩側(cè)股內(nèi)外側(cè)肌

7、的延續(xù)堅(jiān)強(qiáng)有力的支持結(jié)構(gòu)加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊放髕骨側(cè)方滑脫伸直裝置髕支持帶分為淺深兩層淺層為垂直支持帶，外側(cè)向遠(yuǎn)端止于脛骨髁表面的結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)附著于脛骨內(nèi)側(cè)面深層為水平支持帶，連接髕骨兩側(cè)和脛骨。支持帶的淺面膝部固有筋膜，是股內(nèi)外側(cè)肌腱向遠(yuǎn)端的延續(xù)部分，止于脛骨內(nèi)外髁，形成髕骨內(nèi)外斜束支持帶，簡(jiǎn)稱斜束，寬約1cm有時(shí)可增厚形成索條，甚至引起彈響，尤以外側(cè)多見(圖1一14)。伸直裝置伸膝裝置的功能參與伸膝活動(dòng)支持帶內(nèi)外斜束的方向與股內(nèi)外側(cè)肌的方向相對(duì)應(yīng)伸膝最后15度0度，股內(nèi)側(cè)肌用力為主時(shí)，外側(cè)斜束緊張伸膝90度-15度時(shí)，股外側(cè)肌用力為主時(shí)，內(nèi)側(cè)斜束緊張內(nèi)外側(cè)斜束可看作是股內(nèi)外側(cè)肌的延續(xù)腱，參與伸膝功能固

8、定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)斜束及髕橫支持帶，將髕骨固定在股骨滑車中，以防脫位加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊伸膝裝置與關(guān)節(jié)囊緊密相連，增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性僅在外側(cè)，兩者之間隔有脂肪、血管及神經(jīng)膝關(guān)節(jié)伸直裝置髕韌帶前面有3-5層疏松結(jié)締組織，構(gòu)成腱圍，有利于滑動(dòng)摩擦后面脂肪墊近端附著點(diǎn)兩側(cè)及斜束的交界處有內(nèi)外側(cè)小血管分布，營(yíng)養(yǎng)髕腱腱圍及髕前部當(dāng)退行性病變時(shí)，小血管可形成血管袢，迂曲怒張，或血管增生、硬化，受牽拉而引起疼痛(圖1_拍)膝交叉韌帶位于關(guān)節(jié)深部，由彈性纖維組織帶構(gòu)成在膝屈伸過程中，交叉韌帶之間的交叉點(diǎn)所形成的運(yùn)動(dòng)軌跡相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)的瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)中心。膝交叉韌帶的這特點(diǎn)，與骨結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)共同制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)按一定方位運(yùn)動(dòng)。膝

9、交叉韌帶前交叉韌帶起于股骨外髁的內(nèi)面的后部?jī)?nèi)上區(qū)止于脛骨上端髁間前窩內(nèi)側(cè)，大部分位于內(nèi)側(cè)髁間隆起之前，少部分在其上外側(cè)半月板前角之前，內(nèi)側(cè)半月板前角之后與外側(cè)半月板前腳纖維相交織膝交叉韌帶前交叉韌帶長(zhǎng)約4cm分為前內(nèi)側(cè)部及后外側(cè)部呈麻花狀，斜行排列。在上方起點(diǎn)處集中于一起，向下止點(diǎn)處散開。前內(nèi)束位于前內(nèi)而長(zhǎng)，后外束位于后外而短。膝關(guān)節(jié)屈伸到任何角度，始終有一部分纖維是緊張的。屈膝90度時(shí)，前內(nèi)束緊張而后外束松弛；伸直時(shí)則后外束緊張屈膝40度-50度位時(shí)，前交叉韌帶相對(duì)較松弛，如受外力損傷有時(shí)可引起斷裂或部分?jǐn)嗔选Ｉ熘蔽粍t后外束受傷；屈膝位則傷及前內(nèi)束。前內(nèi)束還有防外旋作用；而后外束則有防內(nèi)旋作

10、用。屈膝時(shí)作前抽屜試驗(yàn)，前內(nèi)束限制其過度前移，伸膝位作拉赫曼試驗(yàn)，則后外束限制膝過伸活動(dòng)膝交叉韌帶后交叉韌帶起于股骨內(nèi)髁外面偏前處，扇形附著呈半圓弧形，長(zhǎng)約32mm，下界凸出而上界呈水平狀，平行于股骨髁關(guān)節(jié)面的下緣，距收肌結(jié)節(jié)水平約23mm，斜行向下、向后、向外，越過前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)止于脛骨髁間窩的后緣中部，位于內(nèi)外側(cè)半月板后角止點(diǎn)之后，延伸到脛骨上端的后面，約達(dá)脛骨平臺(tái)下方0.5cm處在股骨的附著點(diǎn)相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)瞬間中心點(diǎn)，使后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中總有部分纖維處于緊張狀態(tài)，成為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素膝屈曲位可防止脛骨后移，伸直位可防止膝過伸，并可限制膝內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)膝交叉韌帶后交叉韌

11、帶在股骨之附著點(diǎn)呈前后方向，在脛骨之附著則由外向內(nèi)，本身有扭轉(zhuǎn)后交叉韌帶比前交叉韌帶粗大、短直，中央部最窄，平均長(zhǎng)約3.8cm，寬13mm，其強(qiáng)度為前交叉韌帶的2倍。伸膝位后交叉韌帶走行方向近于垂直，而屈膝位則較為水平。后交叉韌帶分為前、后束，前束靠?jī)?nèi)，后束靠外伸膝時(shí)前束松弛后束緊張；屈膝時(shí)則前束緊張而后束松弛膝交叉韌帶交叉韌帶功能：前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動(dòng)。伸膝時(shí)它與關(guān)節(jié)囊、兩側(cè)副韌帶及后交叉韌帶一起限制側(cè)方及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)屈膝則與脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶一同管制側(cè)向運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與后交叉韌帶一同限制過度屈曲與后交叉韌帶、兩側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及腘斜韌帶共同管制過度伸直當(dāng)伸膝達(dá)最后階段

12、時(shí)，可限制脛骨旋轉(zhuǎn)后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過伸的功能。與前交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶共同管制側(cè)方運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)脛側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分，呈扁寬三角形深淺兩層，密切結(jié)合深層較短，構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的一部分，即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶分前、中、后三部分其后13又稱為后斜韌帶。后斜韌帶起于前部纖維后上方1cm處的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向后下分為三束止于脛骨、關(guān)節(jié)囊及腘斜韌帶深層纖維附著于股骨及脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面之邊緣，前后與關(guān)節(jié)囊相續(xù)，緊密附著于內(nèi)側(cè)半月板上與半膜肌腱纖維相連，當(dāng)屈膝60度時(shí)，韌帶松弛可由半膜肌牽拉而使之緊張，同時(shí)也牽拉內(nèi)側(cè)半月板后移免受股骨和脛骨關(guān)節(jié)面的擠壓后斜韌帶具有動(dòng)力性和靜力性雙重穩(wěn)定作

13、用。脛側(cè)副韌帶淺層纖維較長(zhǎng)，系堅(jiān)強(qiáng)扁平的三角形纖維帶起于股骨內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)附近止于脛骨上端的內(nèi)面，位于脛骨關(guān)節(jié)面之下約24cm處部分纖維較長(zhǎng)，遠(yuǎn)端止點(diǎn)可選脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面下7cm處脛側(cè)副韌帶前部纖維縱行向下，長(zhǎng)約10cm，止于鵝掌下2cm處前縱部與脛骨上端之間有粘液囊，有利于前后滑動(dòng)脛側(cè)副韌帶淺層后部由短纖維組成，分為后上斜部及后下斜部后上斜部起于前縱部淺層上端后緣止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣向后附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣后下斜部起于前縱部下端后緣，斜向后上，越過半膜肌腱止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，并附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣(圖117)脛側(cè)副韌帶功能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變完全屈曲前縱部緊張

14、，后上斜部和后下斜部松弛半屈位大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)完全伸直全部韌帶緊張，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。全屈或全伸位穩(wěn)定而不易損傷半屈位松弛，易受損傷腓側(cè)副韌帶圓條狀，長(zhǎng)約5cm起于股骨外上髁，恰在腘肌溝的近側(cè)止于腓骨頭尖稍前處將股二頭肌腱分為兩部分與外側(cè)半月板之間隔以關(guān)節(jié)囊和腘肌腱該韌帶后方的關(guān)節(jié)囊較肥厚腓側(cè)副韌帶分為深淺兩部深部為外短韌帶淺部可視為腓骨長(zhǎng)肌向上的延長(zhǎng)部分與外側(cè)半月板不直接相連，由腘肌腱分開，后者圍繞以滑膜鞘。在外側(cè)半月板外緣中點(diǎn)之后形成一斜行的溝側(cè)副韌帶脛腓側(cè)副韌帶的位置均偏于膝關(guān)節(jié)的后方屈膝時(shí)側(cè)副韌帶松弛，脛骨可有稍許旋轉(zhuǎn)活

15、動(dòng)，不能管制內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)伸膝時(shí)側(cè)副韌帶緊張，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直。外旋時(shí)腓側(cè)副韌帶松弛，有時(shí)可扭轉(zhuǎn)、卷曲及突出腘斜韌帶半膜肌腱的反折部起自脛骨內(nèi)髁后方斜向外上止于股骨外髁后上方與關(guān)節(jié)囊后部融合在一起，靠半膜肌牽拉可使后部關(guān)節(jié)囊緊張而制止膝過分伸直關(guān)節(jié)囊的后部借腘斜韌帶而加強(qiáng)弓狀韌帶起自腓骨小頭外側(cè)部纖維垂直向上，止于股骨外髁其余纖維向內(nèi)上融合于關(guān)節(jié)囊的后部纖維中腘肌上端通過韌帶之下，使韌帶在腘肌表面形成弓狀緣。腘肌的表層纖維與弓狀韌帶相融合(圖1_19)小豆腓骨韌帶連接小豆骨與腓骨存在率與小豆骨的存在有關(guān)外短韌帶起于股骨外側(cè)髁止于腓骨小頭尖及內(nèi)上緣游離后緣貼于腘肌腱筋膜上

16、，并與其緊密相連，形成腘部的弓狀韌帶是弓狀韌帶外側(cè)弓的一部分，或后關(guān)節(jié)囊的加強(qiáng)部膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定因素動(dòng)力因素靜力因素前側(cè)結(jié)構(gòu)股四頭肌髕骨、髕韌帶、髕支持帶內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)縫匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊外側(cè)結(jié)構(gòu)股二頭肌、腘肌腓側(cè)副韌帶、骼脛束后側(cè)結(jié)構(gòu)腓腸肌、腘肌腘斜韌帶、弓狀帶膝關(guān)節(jié)周圍的滑液囊滑液囊纖維組織囊袋，內(nèi)襯以滑膜或細(xì)胞，內(nèi)含粘液多位于相互摩擦的組織之間可減輕組織間的摩擦和損傷，也可成為摩擦或損傷的產(chǎn)物有先天固有與后天獲得之分髕上囊、腘肌囊及腓腸肌內(nèi)側(cè)囊常與關(guān)節(jié)腔相通與膝關(guān)節(jié)相通的滑液囊髕上囊膝部最大的滑膜囊位于股四頭肌腱深面，髕底之上方往往與膝關(guān)節(jié)腔相通，而被視為膝關(guān)節(jié)滑膜

17、腔的一部分與股骨之間有一層脂肪，可避免髕上囊與股骨粘連而宜于運(yùn)動(dòng)屈曲時(shí)髕骨向下移則髕上囊隨之下移伸膝時(shí)膝肌可拉髕上囊向上膝關(guān)節(jié)腔的上界大約在髕骨上方3cm處，髕上囊可高出髕骨達(dá)78cm膝關(guān)節(jié)周圍的滑液囊腘肌囊與膝關(guān)節(jié)外髁腔相通位于腘肌腱和其它堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)(外側(cè)半月板、脛骨外髁、脛腓近側(cè)關(guān)節(jié))之間減緩腘肌腱和其它堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)間的摩擦及撞擊膝關(guān)節(jié)周圍的滑液囊腓腸肌囊與內(nèi)側(cè)髁腔相通位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭深面與膝關(guān)節(jié)不相通的滑液囊前側(cè)髕前皮下囊在髕骨前面，位于深層皮下組織內(nèi)，在髕骨下半及髕韌帶上半與皮膚之間允許膝前的皮膚自由活動(dòng)。淺層位于闊筋膜與股四頭肌腱之間為髕前筋膜下囊深層在股四頭肌腱與髕骨骨膜之間為髕前腱下囊

18、髕下皮下囊介于皮膚與髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)之間減少跪位時(shí)的摩擦多次跪位摩擦導(dǎo)致該囊發(fā)炎時(shí)，稱為侍女膝。髕韌帶下囊介于髕韌帶深面與脛骨上端前面之間，為固有滑囊與膝關(guān)節(jié)不相通的滑液囊外側(cè)股二頭肌腱深面與腓骨頭之間。股二頭肌腱附著點(diǎn)與腓側(cè)副韌帶之間腓側(cè)副韌帶與腘肌腱之間腓腸肌外側(cè)頭起始部深面與膝關(guān)節(jié)不相通的滑液囊內(nèi)側(cè)鵝足囊縫匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱的深面與脛側(cè)副韌帶之間大而恒定半膜肌囊位于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭淺部之間半膜肌腱與脛側(cè)副韌帶之間半膜肌固有囊半膜肌腱與其所覆蓋的脛骨內(nèi)側(cè)髁的關(guān)節(jié)囊之間半膜肌腱與半腱肌腱之間膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉縫匠肌起自髂前上棘，向內(nèi)下斜行至膝構(gòu)成鵝掌止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面屈髖屈膝，并可

19、使已屈的小腿內(nèi)旋，與踢毽動(dòng)作有關(guān)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)起穩(wěn)定作用。股四頭肌股直肌起于髂前下棘及髖臼上緣股內(nèi)側(cè)肌則起于轉(zhuǎn)子間線之下半股外側(cè)肌起于轉(zhuǎn)予間線之上半及大粗隆下緣股中間肌起自股骨干上2/3經(jīng)髕骨，髕韌帶而止于脛骨粗隆屈髖伸膝維持人體直立、行走及跪跳膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉股薄肌寬而薄，起自恥骨弓，止于鵝掌。內(nèi)收長(zhǎng)肌起于恥骨體前面，止于股骨嵴內(nèi)側(cè)唇。恥骨肌起自恥骨梳，止于股骨粗隆至股骨嵴一線的上半短收肌起于恥骨體及其下支的前面，止于股骨嵴的內(nèi)側(cè)大收肌起于恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)止于股骨嵴全長(zhǎng)及股骨內(nèi)髁的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)大腿內(nèi)收恥骨肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌又能屈股并外旋。股薄肌能屈膝并使之內(nèi)旋。 膝關(guān)節(jié)周圍的肌

20、肉股二頭肌長(zhǎng)頭起于坐骨結(jié)節(jié)短頭起于股骨嵴外側(cè)之下部及外髁上線止于于腓骨小頭及其前部之筋膜伸髖屈膝，膝微外旋半腱肌起于坐骨結(jié)節(jié)，下行與縫匠肌，股薄肌形成鵝掌止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面伸髖屈及內(nèi)旋膝半膜肌起自坐骨結(jié)節(jié)的上外壓跡止于脛骨內(nèi)髁后部功能與半腱肌相同膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉腓腸肌內(nèi)外兩頭起于股骨髁內(nèi)側(cè)頭較大，以短腱起于股骨內(nèi)側(cè)髁緊上方的腘面外側(cè)頭較小，起于股骨外側(cè)髁上方的股骨外側(cè)面在膝關(guān)節(jié)以下，兩頭向中線靠攏，再向下與比目魚肌相合成為小腿三頭肌在下端形成約15cm長(zhǎng)的跟腱止于跟骨結(jié)節(jié)跖屈踝關(guān)節(jié)，亦可屈膝膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉腘肌起于股骨外側(cè)髁的前方向后下越過關(guān)節(jié)時(shí)居關(guān)節(jié)纖維囊與滑膜之間在外側(cè)半月板外緣溝中下降，

21、到關(guān)節(jié)后面形成肌腹穿越弓狀韌帶之下止于脛骨上端內(nèi)后方的腘線上。收縮時(shí)拉小腿內(nèi)旋，防止內(nèi)收。闊筋膜張肌及髂脛束起自髂骨翼前部。髂前上棘及其下切跡的外緣向下在大腿上中1/3交界處止于髂脛束兩層間髂脛束為闊筋膜在大腿外側(cè)的增厚部分上端始于大轉(zhuǎn)子處，下行越過膝關(guān)節(jié)止于脛骨外側(cè)髁可拉緊已伸直的膝關(guān)節(jié)而使之穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力因素與韌帶、關(guān)節(jié)囊等靜力穩(wěn)定因素共同成為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素(袁i 3)。強(qiáng)壯的動(dòng)力性穩(wěn)定因素具有防止或減輕韌帶及關(guān)節(jié)囊受傷的作用膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)前部股神經(jīng)的肌皮支閉孔神經(jīng)前支隱神經(jīng)后部坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)閉孔神經(jīng)后支膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)隱神經(jīng)膝關(guān)節(jié)之前

22、內(nèi)側(cè)，分出髕下支至髕前下方皮膚股間肌支髕上部股外肌支膝前外部這些分支又互相吻合并重新分布。閉孔神經(jīng)支膝關(guān)節(jié)囊之后內(nèi)側(cè)，脛神經(jīng)支支配膝關(guān)節(jié)囊之后側(cè)腓總神經(jīng)支關(guān)節(jié)囊之前外側(cè)(表l 4)膝關(guān)節(jié)的血管環(huán)繞膝關(guān)節(jié)的動(dòng)脈網(wǎng)股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支股動(dòng)脈發(fā)出的膝最上動(dòng)脈腘動(dòng)脈發(fā)出的膝上、膝中、膝下動(dòng)脈脛前動(dòng)脈上端發(fā)出的脛前返動(dòng)脈膝關(guān)節(jié)的血管靜脈淺組居于皮下深組與動(dòng)脈伴行膝周皮下靜脈形成圍繞髕骨的靜脈網(wǎng)，匯入行經(jīng)膝內(nèi)后方的大隱靜脈膝后部分的靜脈則入小隱靜脈深組腘靜脈由脛前及脛后靜脈匯成腘窩腘窩為一菱形窩，位于膝的后部上外側(cè)為股二頭肌上內(nèi)側(cè)為半腱肌、半膜肌下內(nèi)側(cè)及下外側(cè)分別為腓腸肌肌內(nèi)、外側(cè)頭頂部皮膚及闊

23、筋膜，向下延續(xù)為小腿筋膜窩底為股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊及腘肌，內(nèi)含脂肪結(jié)締組織、神經(jīng)、血管和淋巴腘窩半膜肌腱下端在平膝關(guān)節(jié)線處分為3束第一束轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，移行為腘斜韌帶第二束最強(qiáng)，止于脛骨髁下緣第三束終于腘肌筋膜腘窩血管神經(jīng)小隱靜脈在腘窩下部穿過深筋膜，在膝關(guān)節(jié)平面脛神經(jīng)在深筋膜下脂肪中沿中線下行。在腘窩中上部發(fā)出肌支到跖肌、腓腸肌，皮支在腘窩下端穿過深筋膜到皮下。腓總神經(jīng)沿腘窩外上壁在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)斜向外下，自腓腸肌外側(cè)頭表而出腘窩，穿腓骨長(zhǎng)肌與腓骨頸之間到腓骨前。腘靜脈位于腘動(dòng)脈淺面，在腘窩下端偏動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，至上端則偏動(dòng)脈外側(cè)。向上行入收肌裂孔。腘動(dòng)脈自大收肌裂孔斜向外下，經(jīng)股骨下端腘面，關(guān)節(jié)囊后面

24、，到腘肌后面分為兩末梢支，在腘肌內(nèi)發(fā)出肌支動(dòng)脈及5條關(guān)節(jié)支到關(guān)節(jié)。腘窩內(nèi)壓力升高，可能壓迫神經(jīng)而引起疼痛。膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)伸直主要為股四頭肌作用股四頭肌橫截總面積約為148平方厘米，收縮距離為8cm，可產(chǎn)生42kg之力，為屈膝肌力的3倍。跳躍瞬間髕韌帶承受的拉力約為285kg，股內(nèi)側(cè)肌在完成伸膝最后10度15度時(shí)，在鎖緊機(jī)制中起作用。股四頭肌牽拉伸膝時(shí)，兩股骨髁向前轉(zhuǎn)動(dòng)并向后滑動(dòng)。內(nèi)側(cè)股骨髁大而且弧度較長(zhǎng)，其轉(zhuǎn)動(dòng)及后滑較外側(cè)快，韌帶被拉緊，以阻止股骨前移和膝過伸。在接近完全伸直的最后10度15度時(shí)，股骨外側(cè)髁的轉(zhuǎn)動(dòng)及后滑已完成，內(nèi)側(cè)髁連同內(nèi)側(cè)半月板加速進(jìn)行后滑，使股骨在脛骨上作一定內(nèi)旋，使外側(cè)副韌

25、帶進(jìn)一步緊張，前后交叉韌帶相貼而分開。內(nèi)側(cè)副韌帶前部前移，后部分腘斜韌帶皆拉緊，使整個(gè)關(guān)節(jié)鎖緊穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)屈曲先由腘肌牽拉脛骨內(nèi)旋或股骨外旋，此時(shí)股骨內(nèi)髁連同內(nèi)側(cè)半月板前移，使膝先糾正在最后伸直過程中的外旋。腘繩肌的牽拉及部分腓腸肌的作用使膝屈曲。同時(shí)髕韌帶及髕骨逐漸陷入股骨髁間，以控制股骨的活動(dòng)屈肌肌力為伸肌的13，約15kg。股后肌群兼為伸髖肌和屈膝肌。 膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，屈膝90度時(shí)旋轉(zhuǎn)度最大外旋靠股二頭肌及髕脛束，內(nèi)旋靠半腱肌、半膜肌、縫匠肌和腘肌旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受關(guān)節(jié)囊及交叉韌帶的限制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)膝由屈曲到伸直大于90度時(shí)主要靠股直肌起作用小于90度以后則其它三個(gè)

26、頭的肌肉均參與伸膝30度位時(shí)伸膝力最最強(qiáng)，力矩最大，所以跑跳動(dòng)作都以這個(gè)角度發(fā)力，且為最佳膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)髕骨功能股四頭肌腱的支點(diǎn)，增加股四頭肌的作用力矩以加強(qiáng)伸膝力量，尤其對(duì)膝關(guān)節(jié)最后10-15度的伸直功能極為重要保護(hù)膝關(guān)節(jié)，特別是股骨下端關(guān)節(jié)面及股骨髁及維護(hù)關(guān)節(jié)外形的作用。維持膝關(guān)節(jié)在半屈位的穩(wěn)定性車鏈作用，可增加膝的旋轉(zhuǎn)度站立安靜站立時(shí)，髖膝處于伸直位體重力線自膝、踝關(guān)節(jié)軸稍前方垂直于底面肌肉僅有少量活動(dòng)，其首要作用是關(guān)節(jié)的緊密嵌合，也有賴于骨面的穩(wěn)定和韌帶的緊張伸膝肌和屈膝肌隨時(shí)調(diào)節(jié)人體位置并維持伸直位行走步態(tài)周期著地支撐期著地?cái)[動(dòng)期支撐期自足跟著地起至足趾離地止，又可分為4個(gè)階段足跟著地

27、期：足跟著地至足放平站立中期：足放平到足跟離地推離期：足跟離地膝關(guān)節(jié)屈曲加速期：身體向?qū)?cè)傾斜，對(duì)側(cè)足跟著地，自足跟離地至足趾著地，身體因足蹬地而前進(jìn)最快該期伸膝肌、屈膝肌、髖部肌肉和小腿肌肉皆收縮以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定腓腸肌則在支撐末期提足蹬地以推動(dòng)身體前進(jìn)行走擺動(dòng)期自足趾離地到足跟著地止，可分為3期擺動(dòng)前期：從膝髖屈曲足上提到膝關(guān)節(jié)達(dá)最大屈曲約70度擺動(dòng)中期：繼續(xù)屈髖、膝漸伸而向前擺動(dòng)，超越對(duì)側(cè)肢體，至髖關(guān)節(jié)達(dá)最大屈度擺動(dòng)后期：膝漸伸直，足跟著地稱在擺動(dòng)期，擺動(dòng)腿主要靠髖屈曲帶動(dòng)下肢向前，屈膝及伸膝主要靠重力及擺動(dòng)來完成從本側(cè)足跟著地到對(duì)側(cè)足趾離地，兩腿支撐體重為雙支撐期當(dāng)一側(cè)足趾離地到足跟著地

28、，僅靠對(duì)側(cè)肢體支撐體重為單支撐期每個(gè)步態(tài)周期有兩次雙支撐期和兩次單支撐期，交替前進(jìn)。在整個(gè)常速步態(tài)周期中，膝關(guān)節(jié)始終未完全伸直，這可減輕震蕩，增加靈活度，故膝周肌肉完整協(xié)調(diào)尤為重要。行走上下樓梯要使體重升降，雙支撐期長(zhǎng)，肌肉收縮力大而參與的肌肉廣泛上樓主要是膝部伸肌起作用，下樓則伸膝屈膝肌皆起控制屈髖屈膝的作用跑和跳跑則沒有雙支撐期而有雙擺動(dòng)期(騰空)，支撐腿的伸膝和足蹬地同時(shí)進(jìn)行跳是由髖膝從屈曲位伸直而踝從背伸位跖屈，使身體騰空向前的動(dòng)作可分為起跳、騰空和落地三階段行走日常生活中，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大多在0-45度髕股關(guān)節(jié)壓力，主要來自股四頭肌收縮股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相

29、等，方向相反二力的矢量和即為髕股關(guān)節(jié)壓力站立屈膝30度位，髕股間壓力和體重相等60度時(shí)為體重的4倍90度時(shí)等于體重的6倍(2 1)行走時(shí)髕股間壓力約為體重的1.5倍上下樓梯時(shí)，其間壓力約為體重的3.3倍下蹲站起時(shí)，壓力可達(dá)體重的8倍行走半月板直接與力跨膝傳遞有關(guān)伸膝時(shí)有50壓力負(fù)荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時(shí)達(dá)到85半月板具有分散和吸收震蕩的能力正常時(shí)吸收震蕩的能力比切去半月板時(shí)高20半月板減少了凸的股骨髁與相對(duì)平的脛骨平臺(tái)間的不吻合，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是可防側(cè)移半月板還具有攪拌作用，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一薄的液膜，對(duì)關(guān)節(jié)起潤(rùn)滑作用外側(cè)半月板切除之后股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少30-5

30、0，內(nèi)側(cè)半月板切除后減少可達(dá)50-70，易于導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的制導(dǎo)與鎖緊機(jī)制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)通過股骨兩髁橫軸的屈伸繞脛骨縱軸的旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)較小膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，既有滾動(dòng)，也有滑動(dòng)，還有旋轉(zhuǎn)這些運(yùn)動(dòng)受韌帶和半月板的控制與導(dǎo)引，其中以前、后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板的導(dǎo)引為主旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是伴隨屈伸運(yùn)動(dòng)而進(jìn)行的屈膝時(shí)，股骨在脛骨上繞脛骨縱軸向外；伸膝時(shí)兩骨旋轉(zhuǎn)方向與之相反伸至最后10度時(shí)旋轉(zhuǎn)最快，最后側(cè)副韌帶及交叉韌帶皆緊張，半月板嵌于股脛之間，達(dá)到鎖緊狀態(tài)，以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)膝關(guān)節(jié)的橫向及縱向旋轉(zhuǎn)軸膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動(dòng)中并無固定的橫軸，其橫向旋轉(zhuǎn)軸為通過脛骨內(nèi)側(cè)髁間隆

31、突處的冠狀線膝由伸而屈，該軸自前向后移動(dòng)形成一略呈心尖形的瞬間中心曲線內(nèi)側(cè)半月板與脛骨結(jié)合較緊，而外側(cè)半月板與股骨運(yùn)動(dòng)結(jié)合較緊屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶較松弛，內(nèi)側(cè)副韌帶在旋轉(zhuǎn)時(shí)較緊張縱向旋轉(zhuǎn)的部位并不固定縱向軸位于脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度加大時(shí)，此軸漸向后移膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)膝關(guān)節(jié)的冠狀及矢狀力矩矢狀面上的力矩髕韌帶與股骨髁瞬間旋轉(zhuǎn)中心的垂直距離為力臂。力臂越長(zhǎng)，伸膝力量越大髕骨可加大力臂，伸膝30度時(shí)力臂最長(zhǎng)冠狀面上的力矩站立和行走時(shí)地面對(duì)腳的反作用力通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，該力與旋轉(zhuǎn)中心之間垂直距離的乘積為內(nèi)翻力矩外側(cè)髂脛束拉力與到旋轉(zhuǎn)中心間垂直距離的乘積為外翻力矩站立和行走時(shí)二者平衡膝關(guān)節(jié)的生物力

32、學(xué)膝關(guān)節(jié)的接觸力和接觸區(qū)股脛間接觸力即股骨兩髁和脛骨平臺(tái)間的壓應(yīng)力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān)Walker計(jì)算上樓和下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)表面的總壓縮力分別為體重的2.5倍和3.5倍地面反作用力的力線距膝關(guān)節(jié)中心垂直距離越遠(yuǎn)則力越大。屈膝15度時(shí)，力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)面中心，用力最小。髕股間接觸力髕股間的壓應(yīng)力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)屈曲角度。當(dāng)肌力不變時(shí)，此力隨膝屈曲而增加平地行走時(shí)此力為體重的0.6倍，平地快速行走可達(dá)體重的1.5倍膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)股脛間接觸區(qū)位于股脛間的半月板也參與接觸、制導(dǎo)、承重和緩沖應(yīng)力的作用股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關(guān)節(jié)的角度和負(fù)荷有關(guān)。當(dāng)膝伸直后及負(fù)載超過體

33、重時(shí)，則接觸面最大。髕股間接觸區(qū)膝伸直位，髕骨下方與股骨髕面接觸屈曲至90度時(shí)則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩，再屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中當(dāng)屈曲20度時(shí)，髕股接觸面積為120平方毫米，屈膝60度時(shí)接觸面積最大為480平方毫米，屈曲120度時(shí)又降到360平方毫米圖2 3)。膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)軟骨是關(guān)節(jié)的核心把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減步接觸應(yīng)力。使對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對(duì)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維(占60)，同與水親和力很強(qiáng)的原纖維間糖蛋白凝膠(占40)及軟骨細(xì)胞(少于2)組成的。合計(jì)約占總重量的2040固體有機(jī)基質(zhì)(膠原和糖蛋白)和自由流動(dòng)的間質(zhì)水可看作是

34、雙相模型。具有滲透性和粘彈性。前者代表液體流過多孔物質(zhì)的同體基質(zhì)時(shí)的摩擦阻力。后者表明形變與承受外力的速度有密切關(guān)系。膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā)生破壞承受的應(yīng)力值承受應(yīng)力峰值的總數(shù)膠原、糖蛋白基質(zhì)的分子和顯微結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)望 診 l畸形 首先看下肢力線，有無膝內(nèi)翻或外翻。正常成年男性可有0度10度的膝外翻，女性可達(dá)15度，均為生理性膝外翻，大于此角度即為膝外翻畸形。內(nèi)、外翻的角度除用量角器測(cè)量外，還可以分開的距離來表示。兩膝并攏，兩內(nèi)踝分開為外翻；兩內(nèi)踝并攏，兩膝分開

35、為內(nèi)翻。并測(cè)量和記錄分開的距離。亦可通過測(cè)量下肢軸線來判定，從髂前上棘到第l、2趾之間拉一直線，髕骨中點(diǎn)恰當(dāng)此線為正常。該線偏于髕骨外側(cè)為外翻，偏于內(nèi)側(cè)為內(nèi)翻。 從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角，稱為股四頭肌牽拉角(圖3一1)。 正常情況男性Q角小于10度，女性可小于15度，大于此則屬異常。Q角越大，使髕骨外移的分力就越大。 還應(yīng)注意小腿有無旋轉(zhuǎn)畸形，及膝屈曲或過伸畸形。正常成年男子伸膝為0度，女性可超伸5度，大于此角度為膝反張。過度膝反張，多見于關(guān)節(jié)韌帶松弛，或股四頭肌麻痹者。膝屈曲畸形可見于半月板損傷后交鎖、關(guān)節(jié)

36、內(nèi)游離體交鎖、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外粘連、屈膝肌攣縮等。化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)結(jié)核等均可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。骨性關(guān)節(jié)炎也可導(dǎo)致膝屈伸受限，但很步強(qiáng)直。 2皮膚變化顏色發(fā)紅，皮溫增高，通常為炎癥。皮膚色素沉著可見于骨肉瘤或經(jīng)常用中藥薰洗，尤其以中藥透入更常見。竇道多見于結(jié)核或骨髓炎。血管怒張可能為腫瘤。皮膚汗毛增多，常見于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定之后。 3腫脹或腫塊全膝腫脹病在關(guān)節(jié)內(nèi)，局限性腫脹可為滑液囊腫、半月板囊腫、二分髕骨等。脂肪膝也可引起彌漫性腫脹，但與關(guān)節(jié)囊的解剖位置不符，而且比較表淺，沒有液體波動(dòng)感。關(guān)節(jié)積液腫脹多為全關(guān)節(jié)飽滿，髕上及膝內(nèi)外側(cè)彌漫性腫脹，而滑膜增厚則向外突出多見于髕骨上方，

37、配合觸診不難區(qū)別。 關(guān)節(jié)外局部腫脹：髕骨前方局部腫脹突起，多是髕前滑囊炎。二分髕骨則局部突起在髕骨外上角。脛骨結(jié)節(jié)處突出增大多為脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎或骨軟骨炎，或撕脫骨折，或髕下滑囊炎。關(guān)節(jié)間隙處腫脹多為半月板囊腫，通常伸膝明顯而髕下脂肪墊損傷本病不僅是髕下脂肪墊的無菌性炎癥，而且常常累及相關(guān)的滑膜及相鄰的髕腱髕下脂肪墊呈楔形，位于股骨、脛骨和髕腱之間的錐形空間，由滑膜覆蓋，突向關(guān)節(jié)腔并隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而調(diào)整形狀。其滑膜襯覆發(fā)出三角形皺褶，形成粘液韌帶，內(nèi)含血管，向上、向后止于股骨髁間窩。一旦損傷，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血。該韌帶具有固定脂肪墊，限制其前移的作用，其游離緣向兩側(cè)延伸與脂肪墊側(cè)緣一起被稱為翼狀韌帶髕

38、下脂肪墊具有襯墊和潤(rùn)滑作用，并能防止關(guān)節(jié)面的摩擦。正常情況下，即使極度消瘦或衰竭，脂肪墊體積變化也很小。發(fā)病機(jī)制當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨被股四頭肌牽拉向上，髕下脂肪墊也隨之向上移動(dòng)，以免嵌入髕股關(guān)節(jié)間。如果脂肪墊中脂肪沉積過多或股四頭肌張力減退，或膝反張，脂肪墊就可能被反復(fù)地嵌夾在股脛之間，以致引起疼痛、腫脹、滲出等癥狀發(fā)病機(jī)制造成脂肪墊增大的主要原因創(chuàng)傷：如摔倒時(shí)直接損傷，交通事故時(shí)擋泥板撞傷等勞損：隨膝屈伸活動(dòng)，對(duì)局部造成反復(fù)牽拉和擠壓等水腫：最常見的原因是婦女月經(jīng)前水潴留綜合征髕下間隙內(nèi)的占位性病變，最常見的是內(nèi)側(cè)半月板縱行提籃樣破裂，為籃柄移位所致。多伴有不同程度的滑脫改變膝反張畸形：滑膜

39、及脂肪墊易受嵌擠而導(dǎo)致纖維變髕下脂肪墊急性損傷或慢性勞損，均可產(chǎn)生無菌性炎癥，造成出血、水腫、滲出、增生、肥大、鈣化、纖維變性或粘連，刺激皮神經(jīng)而引起疼痛臨床表現(xiàn)多見于女性，中青年常見登山運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常下蹲和步行者居多膝前下方酸痛乏力，伸直或用力時(shí)疼痛加重疼痛位于髕韌帶上端后方及其兩側(cè)，有時(shí)可放射到腘窩，甚至沿小腿后側(cè)竄到足跟，亦可向小腿前下方放射，沿脛骨前方向下直至足背與足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙踢腿、跳躍、跑步、勞累后癥狀加重，休息后減輕充分伸膝時(shí)疼痛加重，稍微屈膝則減輕。患者常訴說穿高跟鞋減輕，穿平跟鞋加重與健側(cè)相比，可見髕腱兩側(cè)腫脹，偶有皮溫增加或許有少量積液，休息多可消退脂肪墊肥厚，可見膝

40、眼膨隆有時(shí)出現(xiàn)卡阻現(xiàn)象，或跛行。臨床表現(xiàn)髕骨下明顯壓痛，深壓髕腱可產(chǎn)生模糊的壓痛。若股四頭肌收縮，拉緊髕腱，如同在脂肪墊淺層形成保護(hù)棚架，則壓痛減輕，可證實(shí)病在脂肪墊而不在髕腱或迫使其伸膝擠壓滑膜而引起疼痛或不適從上向下推髕，使髕骨下極翹起，用手指從髕尖后方(深面)向前方摳壓，可有局限性壓痛，比健側(cè)敏銳通常在髕韌帶兩旁及髕骨下12兩側(cè)均有壓痛X線檢查，一般陰性，細(xì)查有時(shí)可見髕下脂肪墊三角陰影模糊或密度增高，或形態(tài)增大，有時(shí)可見鈣化點(diǎn)鑒別診斷脂肪墊區(qū)的占位性病變?nèi)绨朐掳迩敖峭诵行阅易儭⒅玖?、滑膜瘤和血管瘤等。半月板損傷尤其是傷在前角時(shí)。細(xì)查其疼痛位于關(guān)節(jié)間隙，且在單側(cè)可資鑒別。髕骨軟骨軟化、髕

41、尖末端病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、髕骨復(fù)發(fā)性半脫位等，也都可有脂肪墊區(qū)疼痛，應(yīng)當(dāng)結(jié)合x線片及其他癥狀加以鑒別。治療非手術(shù)療法增強(qiáng)股四頭肌力量練習(xí)。穿半高跟鞋以防膝反張，可減輕輕和預(yù)防本病。尤其對(duì)膝反張者，更適宜穿半高跟鞋。推拿：點(diǎn)壓梁丘、血海、內(nèi)外膝眼。用單拇、雙拇或掌根揉按脂肪墊，提拿脂肪墊。鏟刮髕尖處髕韌帶附著點(diǎn)兩側(cè)疼痛敏感區(qū)。向側(cè)分抹，提拉股四頭肌腱，按摩等。針灸：膝周取穴，內(nèi)外膝眼透刺，針刺髕尖區(qū)髕韌帶兩側(cè)直至髕骨處。理療：以熱敷為好。封閉：注藥到腱圍痛點(diǎn)，不可注入腱內(nèi)。小針刀松解術(shù)：在髕腱與脂肪墊之間進(jìn)行分割剝離，刮剝劃割脂肪墊靠近髕骨下極及脛骨上緣處治療手術(shù)療法采用髕韌帶內(nèi)側(cè)，或外側(cè)，或u形

42、切口，顯露髕韌帶內(nèi)外緣，距緣2mm處平行于韌帶切開，將脂肪墊與髕韌帶之間的粘連徹底分離并緊貼髕骨下緣，切開其附著的脂肪墊及滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。探查髕骨軟骨面和半月板，如有病變可同時(shí)處理如果脂肪墊肥大應(yīng)予以部分切除徹底止血札，放置引流。拆線后即可開始活動(dòng)膝內(nèi)側(cè)痛內(nèi)側(cè)支持帶是股內(nèi)側(cè)肌腱膜向遠(yuǎn)端的延續(xù)附著于髕骨和髕腱的內(nèi)緣，遠(yuǎn)端止于脛骨功能是維持髕骨在股骨滑車居于中間位的移行軌跡覆蓋并匯入關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)韌帶股內(nèi)側(cè)肌收縮有助于拉緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的前部膝內(nèi)側(cè)痛鵝掌位于脛骨近端內(nèi)側(cè)由縫匠肌、股薄肌和半腱肌組成主要功能是屈膝，也有使脛骨內(nèi)旋的作用位于此后內(nèi)側(cè)的半膜肌對(duì)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)也非常重要，它有5個(gè)分支，其形狀也如鵝掌

43、，故有小鵝掌之稱膝內(nèi)側(cè)痛腘斜韌帶從位于脛骨內(nèi)后側(cè)的止點(diǎn)處斜向外上到腓腸肌外側(cè)頭止點(diǎn)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)后區(qū)的重要結(jié)構(gòu)，半膜肌收縮時(shí)有助于拉緊，當(dāng)腘斜韌帶被拉向前內(nèi)時(shí)，它就拉緊了膝后方關(guān)節(jié)囊。第二個(gè)腱附著點(diǎn)后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板后角。其功能是當(dāng)屈膝時(shí)有 助于拉緊后關(guān)節(jié)囊和牽拉內(nèi)側(cè)半月板向后。第三束向前向 深延伸，沿脛骨內(nèi)髁鋪散開向下融入內(nèi)側(cè)副韌帶淺層。第四束半膜肌的直頭，附著于脛骨內(nèi)髁后面的粗隆處恰當(dāng)關(guān) 節(jié)線之下。第五部分延續(xù)為腘筋膜，覆蓋脛骨后內(nèi)區(qū)。該肌收縮，拉緊上述結(jié)構(gòu)，為膝內(nèi)后側(cè)提供良好的穩(wěn)定作用。鵝掌肌腱與半膜肌的關(guān)系見圖6 1膝內(nèi)側(cè)痛靜力穩(wěn)定裝置內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶、交叉韌帶及內(nèi)側(cè)半月板和骨結(jié)

44、構(gòu)動(dòng)力裝置股內(nèi)側(cè)肌、鵝掌肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭淺層內(nèi)側(cè)副韌帶從股骨內(nèi)上髁向前向下延伸止于脛骨前內(nèi)關(guān)節(jié)線下8-10cm處止點(diǎn)處被鵝掌肌腱覆蓋膝內(nèi)側(cè)痛內(nèi)側(cè)副韌帶深層部分又稱內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶股骨-半月板部分，它從股骨內(nèi)上髁之下到內(nèi)側(cè)半月板的中13其脛骨-半月板部分則向下延伸1-2cm到脛骨內(nèi)髁的內(nèi)面深層結(jié)構(gòu)與半月板連結(jié)牢固內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和淺層之間有一小滑囊將它們分開，從而便于膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，淺層部分在深層上面滑動(dòng)該滑囊有炎癥則可能引起膝內(nèi)側(cè)疼痛，甚至干擾半月板的正常移動(dòng)，應(yīng)當(dāng)與半月板損傷相區(qū)別內(nèi)側(cè)副韌帶的深層是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊中區(qū)的增厚具有對(duì)抗外翻及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的后部則由半膜肌所加強(qiáng)(圖6

45、2)膝內(nèi)側(cè)痛膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)受隱神經(jīng)分支支配人體最長(zhǎng)的皮神經(jīng)起自股神經(jīng)，伴隨股動(dòng)脈下行居于縫匠肌深層。閉孔神經(jīng)后支的分支沿股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈至膝關(guān)節(jié)主要分布于膝關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)，故有時(shí)髖關(guān)節(jié)傷病可引起膝內(nèi)側(cè)疼痛(圖6 3)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血液供應(yīng)比較豐寓由來自股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的血管分支形成內(nèi)側(cè)髁動(dòng)脈網(wǎng)。在髕骨內(nèi)側(cè)1.52cm和半月板上方23cm處血管相對(duì)較少，是穿刺的入路之一膝內(nèi)側(cè)痛膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛是常見的主訴，如髕骨軌跡異常壓痛位于膝內(nèi)側(cè)支持帶內(nèi)側(cè)半月板損傷壓痛位于關(guān)節(jié)線內(nèi)側(cè)副韌帶損傷壓痛恰在該韌帶而且外翻應(yīng)力可使疼痛增加這三種傷病以青年人多見股脛關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病疼痛也可以內(nèi)側(cè)為主，但范圍

46、較彌散，多見于中老年人內(nèi)側(cè)半月板周圍炎膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷病因非常多見常見于足球、摔跤、籃球、橄欖球及從事冰雪項(xiàng)目和跳躍動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷損傷機(jī)制被迫活動(dòng)使膝外翻超出正常范圍都可以造成膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見于膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位的外翻損傷，尤其是當(dāng)膝微屈位(30度-50度)，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面而大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋。膝外側(cè)受到直接暴力使膝外翻膝伸直位損傷易發(fā)生于韌帶的脛骨附著處，而半屈位損傷往往伴有旋轉(zhuǎn)損傷，易發(fā)生于韌帶的股骨附著處膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷該韌帶深層中部斷裂往往合并半月板損傷淺層韌帶首先受累，進(jìn)而傷及深層韌帶如果膝外翻損傷暴力過強(qiáng)，繼續(xù)作用，不僅可以造成半月板損傷(

47、內(nèi)外側(cè)均可損傷)，而且還可能進(jìn)一步造成前十字韌帶斷裂，稱為膝關(guān)節(jié)三聯(lián)癥暴力繼續(xù)作用還可以導(dǎo)致脛骨外髁壓縮骨折，髕骨或股骨切線骨軟骨骨折以及膝關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)應(yīng)判斷整體情況，是否合并其它嚴(yán)重?fù)p傷完全不能動(dòng)還是能夠繼續(xù)行走自身有何感覺，是自行離開現(xiàn)場(chǎng)還是被人抬離疼痛程度如何盡量作到早期仔細(xì)全面系統(tǒng)檢查避免由于疼痛和腫脹而增加檢查困難特別應(yīng)注意壓痛的位置，是在關(guān)節(jié)隙，還是位于其上或其下臨床表現(xiàn)初期腫脹位于受傷處，迅速擴(kuò)散到膝關(guān)節(jié)內(nèi)x線應(yīng)力位照片顯示膝關(guān)節(jié)異常側(cè)向移動(dòng)交鎖或有或無，關(guān)節(jié)不穩(wěn)完全伸直位膝關(guān)節(jié)外展增加意味著內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶及部分后交叉韌帶功能喪失如果伸直位尚穩(wěn)定，僅僅在屈曲30度位時(shí)

48、側(cè)向不穩(wěn)，為單純側(cè)副韌帶損傷，交叉韌帶仍然完整若屈曲90度位前后活動(dòng)增加則意味著交叉韌帶損傷如果診斷有困難，可在麻醉后再作檢查治療韌帶的愈合可分三期第一期為傷后頭72小時(shí)，屬于急性炎癥和反應(yīng)期，表現(xiàn)為血腫及紅腫熱痛第二期從傷后2-3天到傷后大約6周，為組織修復(fù)和再生期，炎癥消退，愈合開始第三期從傷后6周到12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，為組織重塑和成熟期，緊縮程度和張力強(qiáng)度增加。這是實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)論，在人體的準(zhǔn)確時(shí)間尚不知道即使到12個(gè)月，其強(qiáng)度也只是達(dá)到傷前的50-70治療輕度損傷適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，減少局部反應(yīng)，防止再傷及出血局部冷敷治療中度損傷外固定抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)積血冷敷或敷藥后，加壓包扎，然后用石膏或夾板固定一

49、般固定3周癥狀消失了，韌帶也沒有完全愈合，仍然應(yīng)當(dāng)避免參加劇烈運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的胎生遺跡皺襞分為髕上、髕下和髕內(nèi)側(cè)皺襞三組20的正常人可以有滑膜皺襞，多數(shù)沒有癥狀髕下皺襞多見，是一個(gè)退化的結(jié)構(gòu)，又稱粘液韌帶，不引起癥狀髕上皺襞次之髕內(nèi)側(cè)皺襞偶爾可見，是從髕下脂肪墊呈翼狀延續(xù)到髕上，又稱髕中皺襞、翼狀皺襞、水平滑膜皺襞等膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，內(nèi)側(cè)皺襞滑過股骨髁部由于勞損、撞傷、炎癥可使滑膜皺襞充血、水腫、肥厚，皺襞彈性消失，明顯增粗、蒼白及纖維化，以致在髁部滑過時(shí)發(fā)生彈響，引起癥狀臨床表現(xiàn)多有膝部外傷或勞損史，或膝部有過某種疾病史，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂癥狀

50、膝部疼痛，可為全膝痛，膝前上方痛，及膝前內(nèi)側(cè)疼痛劇烈活動(dòng)時(shí)疼痛加重，上樓梯、跳躍和勞動(dòng)時(shí)最明顯患膝經(jīng)常打軟，有低弱的彈響聲部分患者膝部活動(dòng)時(shí)有摩擦音或摩擦感由于廢用和疼痛，可引起肌萎縮，少數(shù)人有關(guān)節(jié)積液臨床表現(xiàn)壓痛位于髕骨內(nèi)側(cè)，可見于髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞炎癥源于髕上滑膜皺襞者，壓痛則位于髕上方當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈從0-90度時(shí)，在髕股內(nèi)側(cè)有時(shí)可以摸到增厚的滑膜皺襞呈索條狀，活動(dòng)時(shí)伴彈響聲有關(guān)節(jié)“交鎖”，屬于假性交鎖，系自覺關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有“卡住”感，但很快就很容易地自動(dòng)“解鎖”。并非真正的卡住，可能是不平的關(guān)節(jié)面相互接觸或滑膜皺襞位于其間所致。此不同于真性交鎖之關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或破裂的半月板卡在兩骨之間 x線平片無

51、異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影可見皺襞異常。關(guān)節(jié)鏡檢查可以確定診斷。治療應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，減少膝屈伸負(fù)重活動(dòng)如上下樓梯、蹲座位站起等鼓勵(lì)進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，防止發(fā)生肌萎縮外用中藥熏洗或騰熨，內(nèi)服中藥叫妙散、木瓜丸、健補(bǔ)狀骨丸等服用消炎止痛藥，進(jìn)行局部理療、濕熱敷等。若能觸及增厚伴有壓痛的滑膜皺襞，可作封閉治療股四頭肌抵止腱損傷長(zhǎng)途跋涉重體力勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)員的過度訓(xùn)練輕癥按摩，重者手術(shù)相關(guān)解剖股四頭肌是全身最大的肌，位于大腿前外側(cè)立下由前、內(nèi)、外三面包圍股骨股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌四個(gè)頭起始于骨盆和股骨、于股骨下端前面合成股四頭肌腱，大部分止于髕骨上緣，部分超過髕骨上端止于髕骨表面，另有一部分形成

52、腱膜向髕兩側(cè)延續(xù)成伸膝腱膜所有這些腱纖維都可向下跨越髕骨及膝關(guān)節(jié)而后形成髕韌帶，抵止于脛骨粗隆股四頭肌上部由于有疏松結(jié)締組織分隔，四個(gè)頭均可有一定的活動(dòng)度，而股四頭肌遠(yuǎn)端(股骨下1/3段)與股骨之間因無任何附著關(guān)系，故可在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)自由活動(dòng)也正因?yàn)槿绱?，股四頭肌或肌腱的任何部位的粘連，都會(huì)不同程度地影響膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)病因病理急性損傷急性損傷后，股四頭肌纖維出現(xiàn)撕裂、出血、水腫、機(jī)化等改變慢性期則形成粘連或瘢痕，從而影響股四頭肌的活動(dòng)和腱的括動(dòng)，造成股四頭肌功能障礙慢性勞損臨床表現(xiàn)與診斷髕骨上緣股四頭肌腱止點(diǎn)處疼痛輕者僅在跳躍時(shí)疼痛重者在走路和上下樓時(shí)都會(huì)產(chǎn)生疼痛髕骨上緣壓痛性局部可有輕度腫

53、脹，組織有增厚感抗阻力伸膝試驗(yàn)陽(yáng)性，但無髕骨壓痛，此點(diǎn)可與髕骨軟化癥相鑒別x線檢查可有髕骨上緣骨質(zhì)增生治療體位仰臥位、膝關(guān)節(jié)屈曲70-80度，足平放于治療臺(tái)上。定點(diǎn)髕骨上緣壓痛點(diǎn)針刀操作刀口線與下肢縱軸平行，刀體與皮面垂直快速刺入皮膚與皮下組織，直達(dá)髕骨或股骨骨面調(diào)整刀鋒至髕骨上緣骨端先縱行切開23月，再行縱行疏通、橫行剝離如股四頭肌腱張力過大，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度，橫行切開股四頭肌腱23刀刀下有松動(dòng)感后出刀注意事項(xiàng)在影像學(xué)上，有髕骨上緣骨質(zhì)增生者并不少見大部分是在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)出現(xiàn)，且一般無臨床癥狀所以，髕骨上緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生的病人并非都是股四頭肌腱和腱圍結(jié)構(gòu)損傷疾病髕韌帶損傷急性損傷，完全斷

54、裂者極少，不在針刀治療之列慢性勞損，針刀閉合手術(shù)治療療效很好。相關(guān)解剖髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面的皮下伸膝裝置由股四頭肌、髕骨、髕韌帶組成髕韌帶是股四頭肌腱的延續(xù)股四頭肌在股骨前面形成三層股直肌纖維在淺層，其纖維止于髕骨的上極，有部分纖維止于髕骨的表面，或越過髕骨而延續(xù)為髕腱，即直接延續(xù)到脛骨粗隆股內(nèi)外側(cè)肌纖維在中層交叉并與髕周圍的筋膜牢固結(jié)合，止于髕骨的內(nèi)、外側(cè)緣及上極股中肌腱纖維在深層，位于關(guān)節(jié)囊之外，這些延續(xù)下來的股四頭肌腱纖維，從髕骨上緣至髕骨下緣逐漸收縮為髕韌帶相關(guān)解剖髕韌帶上端附著于髕骨下緣及其后方的粗面， 遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆，此韌帶、厚而堅(jiān)韌，上寬約30mm下寬約2

55、5mm，總長(zhǎng)約60-70mm，是全身最強(qiáng)大的韌帶之一。相關(guān)解剖在髕韌帶的前面尚有4-7層疏松結(jié)締組織，組成髕韌帶的腱圍結(jié)構(gòu)，有利于髕韌帶的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)髕韌帶的后面是髕下脂肪墊，也有利于髕韌帶的活動(dòng)髕韌帶的作用是把股四頭肌收縮的力傳達(dá)給脛骨，使膝關(guān)節(jié)伸直相關(guān)解剖髕韌帶的血液供應(yīng)豐富其內(nèi)、外兩側(cè)及上、下兩端均有血管直接進(jìn)入腱內(nèi)腱的深面尚有來自脂肪墊的血供這些血管構(gòu)成了髕腱周圍的血管從，營(yíng)養(yǎng)髕韌帶、腱圍結(jié)構(gòu)和髕前部各組織相關(guān)解剖髕骨下極的兩側(cè)還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來的伸膝腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束從髕骨的兩側(cè)向下外、內(nèi)走行（舟24一_1)，其纖維方向與股外、內(nèi)側(cè)肌的肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同

56、的伸膝作用，故在伸膝裝置的損傷中常同時(shí)受損相關(guān)解剖髕韌帶的淺面和深面均有滑液囊，稱髕下滑液囊，其中有：脛骨粗隆皮下囊髕腱下滑囊脛骨粗隆腱下囊各滑液囊都有減少韌帶摩擦的功能，而在過度摩擦的情況下又易發(fā)生滑囊炎在髕韌帶損傷時(shí)，髕韌帶的腱圍結(jié)構(gòu)(包括滑液囊)首當(dāng)其沖地會(huì)受到損傷當(dāng)治療時(shí)也應(yīng)考考慮內(nèi)病因病理猝然猛伸膝關(guān)節(jié)或外力強(qiáng)制屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)因股四頭肌急劇收縮或強(qiáng)制延長(zhǎng)，由于強(qiáng)大的作用于髕韌帶可導(dǎo)致髕韌帶嚴(yán)重?fù)p傷髕韌帶損傷可分為兩種急性損傷多為猛力彈跳，股四頭肌急劇收縮而猝然伸直膝關(guān)節(jié)，或直接撞擊髖尖或髕韌帶但因髕韌帶肥厚而堅(jiān)韌，故般不易被拉斷。多為髕韌帶脛骨粗隆附著處的腱纖維部分撕脫或撕裂傷，或者是

57、髕韌帶起點(diǎn)兩側(cè)的纖維和血管受損傷。p199臨床表現(xiàn)與診斷病史少數(shù)病人有明確的外傷史，如膝前部受撞擊、蹲位急起、跳躍損傷等大部分病人無外傷史，而是有長(zhǎng)期的慢性勞損史。臨床表現(xiàn)伸膝力量減弱：輕者無明顯疼痛，但伸膝無力而伸膝動(dòng)作依然存在疼痛：輕者，髕韌帶附著點(diǎn)有疼痛，重者，呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛，上、下樓痛，能上樓，但下樓時(shí)癥狀最明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴(yán)重，半蹲位時(shí)疼痛加重，且常有打軟腿現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)與診斷髕韌帶起、止點(diǎn)處有壓痛膝關(guān)節(jié)不易伸直走路可有跛行。股四頭肌收縮，引起疼痛。股四頭肌可有肌萎縮。髕腱變粗，有時(shí)可觸到髕尖加長(zhǎng)，且有壓痛。影像學(xué)改變x線片可見髕尖延長(zhǎng)或脫鈣，腱腫大，可有鈣化

58、或骨化塊鑒別診斷本病應(yīng)與髕骨軟骨病相鑒別主要之點(diǎn)為髕韌帶損傷的痛位在髕尖和髕腱，而不是在靛骨后和髂韌帶兩側(cè)，多在屈膝90度時(shí)疼痛最著髕骨軟骨病時(shí)，多在屈膝3050度時(shí)疼痛最重治療適應(yīng)癥慢性髕韌帶損傷體位患者取仰臥位，屈膝70-80度，讓足平穩(wěn)放于治療床上體表標(biāo)志脛骨粗隆脛骨嵴上端，即可捫及髕骨下極髕骨的最下端，即三角尖端定點(diǎn)(圖2-414)髕韌帶附著點(diǎn)處的壓痛點(diǎn)髕韌帶止點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)上端髕韌帶起點(diǎn)髕骨下極正中髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn)，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變。髕韌帶中段兩側(cè)點(diǎn)，當(dāng)髕韌帶肥厚特別明顯時(shí)注意事項(xiàng)針刀的剝離點(diǎn)，應(yīng)在髕韌帶與脛骨結(jié)節(jié)或髕骨下極的附著點(diǎn)與韌帶的交界處，而不是剝離韌帶的附著面，這一

59、點(diǎn)尤應(yīng)提起注意。對(duì)髕韌帶治療時(shí)不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，故應(yīng)選擇適當(dāng)角度，否則易進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。在骨科手術(shù)處理髕腱的方法中，有腱圍切除和縱行切開髕腱的方法來改善變粗增厚的髕韌帶的循環(huán)狀況。這種治療方法與針刀治療方法不謀而合。外科手術(shù)卻要有切口、要縫合、要固定、要有一段功能鍛煉時(shí)間才能恢復(fù)，而針刀治療別無此麻煩。髕下脂肪墊損傷髕下脂肪墊損傷又稱髕下脂肪墊炎，其發(fā)病緩慢，是勞損所致。此病在臨床上多纏綿難愈相關(guān)解剖脂肪墊是腱圍結(jié)構(gòu)的一種，它廣泛存在于肌腱末端髕下脂肪墊是全身最大的脂肪墊，對(duì)膝關(guān)節(jié)有重大意義髕下脂肪墊位于髕骨下面，髕韌帶后面與關(guān)節(jié)囊之間，即充填于髕韌帶、股骨與脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，位居膝前滑膜囊

60、之外，髕韌帶的深面脂肪墊向兩側(cè)延伸，體積逐漸變薄，超出髕骨兩側(cè)緣約10mm。在髕骨兩側(cè)向上延伸，形成翼狀皺襞髕下脂肪墊的上面呈凹形，朝后并微朝上，與半月板的凹面相連續(xù)相關(guān)解剖脂肪墊的下面比較平坦，附于脛骨表面，部分覆蓋半月板的前部，具有活動(dòng)性髕下脂肪墊將關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜分開，并將滑膜推向軟骨面因此，髕下脂肪墊屬于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。該處滑膜有許多懸垂突出物，其中最大者就是翼狀皺襞它繼續(xù)向髁間窩前部延伸，形成粘液韌帶，將脂肪墊固定于殷骨髁間窩上相關(guān)解剖髕下脂肪墊作用其一是襯墊作用，屈膝時(shí)膝關(guān)節(jié)腔前方空虛，脂肪墊被吸入而充填空隙，當(dāng)股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)、脂肪墊內(nèi)壓升高，可以遏制關(guān)節(jié)過伸其二是潤(rùn)滑關(guān)