基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)法醫(yī)死亡學(xué)

1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)法醫(yī)死亡學(xué)一、死亡的概念死亡（death）是一個(gè)既簡(jiǎn)單又復(fù)雜的名詞。死亡的概念歷來(lái)也有許多不同的認(rèn)識(shí)和爭(zhēng)論。簡(jiǎn)單地說(shuō)，生命活動(dòng)的終止稱為死亡。問(wèn)題是判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)觀念： 心跳、呼吸完全停止并不能恢復(fù)時(shí)即死亡； 按心跳、呼吸停止的先后分心臟死和呼吸死兩類。 （一）呼吸死（respiratory death） 1定義： 又稱肺死亡(pulmonary death)， 呼吸先于心跳停止所引起的死亡。 如縊死（吊死）、溺死（淹死）。 特點(diǎn)是低氧血癥。由于機(jī)體組織缺氧，導(dǎo)致體 內(nèi)酸堿平衡紊亂，發(fā)生酸中毒、高碳酸血癥，使皮 膚顏色青紫發(fā)紺。 動(dòng)脈氧分壓3.2 kPa是呼吸功能障礙的生化 診斷

2、指標(biāo)。 2常見(jiàn)原因： 呼吸道阻塞，如鼻部阻塞，氣管、支氣管的異物阻塞或周圍腫瘤壓迫等，肺部的炎癥、水腫、出血、栓塞或外來(lái)壓迫，如氣胸、胸腔積液等。 3死亡機(jī)制： 呼吸功能障礙或衰竭。 （二）、心臟死（heart death） 1定義：心跳先于呼吸停止所引起 的死亡。 2常見(jiàn)原因：各種原發(fā)性心臟病變， 如冠心病、心肌病；功能障礙，如冠狀動(dòng)脈痙 攣；暴力損傷，如心臟刺創(chuàng)等。 3死亡機(jī)制：依病因不同而異。但主要有兩大類： A. 病變明顯：如因心肌梗死、心臟破裂，室壁瘤 破裂，主動(dòng)脈夾層破裂出血； B. 病變不明顯：各種原因?qū)е碌男碾姴环€(wěn)、心律失 常，包括神經(jīng)功能變化和水電解質(zhì)紊亂。 （三）、腦死亡（

3、brain death） 1定義： 包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的腦功能不可逆轉(zhuǎn)的 喪失。腦死亡者的呼吸、心跳可能還未停止。所以， 這是一個(gè)與傳統(tǒng)觀念明顯不同的死亡概念。 原發(fā)性腦死亡：由原發(fā)性腦疾病或損傷引起，如腦瘤、中風(fēng)和腦干損傷； 繼發(fā)性腦死亡： 由腦外器官的原發(fā) 性疾病或損傷所致， 如肝性腦病等。2. 分類 3診斷標(biāo)準(zhǔn)：（哈佛標(biāo)準(zhǔn)） A 不可逆轉(zhuǎn)的腦昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)； B 無(wú)自主呼吸（觀察1h）； C 無(wú)反射如對(duì)光反射和咽反射； D 等電位腦電圖（持續(xù)10 min）。4形態(tài)變化 腦死亡無(wú)特征性病變，具體形態(tài)變化又依不同死因有別。 主要有淤血、水腫等一般病變，有的神經(jīng)細(xì)胞核濃縮、胞漿嗜酸性

4、染色增強(qiáng)等。 5腦死亡與植物人的區(qū)別 植物人是指腦中樞的高級(jí)部位如大腦皮質(zhì)功能喪失，使病人呈意識(shí)障礙或永久性昏迷狀態(tài)，但還有自主呼吸等自主功能存在，并非體內(nèi)生命活動(dòng)完全喪失。 不少病人在昏迷數(shù)月，甚至1年以上經(jīng)治療后蘇醒。 實(shí)際上仍以傳統(tǒng)的方法為主來(lái)判斷是否死亡。 我國(guó)腦死亡立法正在進(jìn)行中。 第一部腦死亡專著已出版。二、法醫(yī)死亡學(xué)及其研究的內(nèi)容 （一）概念 1. 死亡學(xué)（Thanatology）： 研究死亡發(fā)生發(fā)展過(guò)程的科學(xué)。 2. 法醫(yī)死亡學(xué)（Medicolegal Thanatology）： 從法醫(yī)學(xué)角度研究與法律有關(guān)的死亡及其相關(guān)問(wèn) 題的一門科學(xué)。 （二）法醫(yī)病理學(xué)研究死亡的內(nèi)容 主要包

5、括五個(gè)W: （who，when，where，how，why） 即何人、何時(shí)、何地、如何、為什么（死亡）？ 1who： 主要涉及個(gè)人識(shí)別問(wèn)題，包括性別、 年齡、有何個(gè)人特征。 2when：即死亡時(shí)間，是法醫(yī)病理學(xué)上的一個(gè) 重點(diǎn)和難點(diǎn)。 3where：指死亡發(fā)生的地點(diǎn)，這與發(fā)現(xiàn)尸體的 地點(diǎn)不盡一致。要通過(guò)案情調(diào)查、現(xiàn) 場(chǎng)勘察和尸體檢驗(yàn)等多種手段進(jìn)行綜合分析。 4how： 即死亡原因。查明死因是首要任務(wù)。 5why： 一般是指以什么方式死的，是自殺、 他殺，還是意外死亡？ 此外，還有致傷工具的推斷等問(wèn)題。 （三）死亡研究的方法 1. 尸體解剖：通過(guò)全面系統(tǒng)的尸解，解答上述問(wèn)題 2. 案情調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)勘

6、察：這與死亡密切相關(guān)，不可 忽視。 3. 輔助檢查：如毒物分析、血生化檢查和分子生物 學(xué)技術(shù)檢查等。 4. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：如檢驗(yàn)?zāi)撤N可疑物質(zhì)可否致死，將其 喂給某種動(dòng)物看能否致死； 通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察某種毒物或損傷所引起的病 理變化等。 （四）傳統(tǒng)死亡研究方法的局限性及前景展望 1. 局限性；法醫(yī)病理學(xué)研究死亡的傳統(tǒng)方法主要是形 態(tài)學(xué)的方法，有一定局限性；不能回答或解決實(shí)際 工作中所面臨的各種問(wèn)題。 如無(wú)明顯形態(tài)改變的功能障礙所引起的死亡原因的 鑒定，生前與死后傷的判斷，死亡時(shí)間的推定等。 多數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，包括國(guó)內(nèi)外，未查明死因者約占 5%-10%。 2. 前景展望： 隨著科學(xué)的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步，一

7、方面越來(lái)越多的新技術(shù)、新方法可用于死亡鑒定； 另一方面以多種技術(shù)手段相結(jié)合的方法更有利于死亡鑒定。 如免疫組化、分子生物學(xué)、生物工程技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、圖像分析技術(shù)、微量元素測(cè)定等等。第二節(jié) 死亡過(guò)程 死亡無(wú)論發(fā)生得快慢，都有一個(gè)過(guò)程，只是其持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短不同。 如嚴(yán)重交通事故損傷的死亡過(guò)程很短；而慢性消耗性疾病者的死亡過(guò)程則較長(zhǎng)。 法醫(yī)學(xué)上一般將死亡過(guò)程分為三期： 瀕死期 臨床死亡期 生物學(xué)死亡期 1瀕死期（agonal stage） 又稱臨終期（terminal stage），是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期，實(shí)際上是死亡前掙扎的最后階段。 此期機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)機(jī)能發(fā)

8、生嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)以上部位處于深度昏迷抑制狀態(tài)。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。 2臨床死亡期（clinical death） 又稱軀體死亡。呼吸心跳停止后即進(jìn)入此期。外表看起來(lái)死亡，但組織內(nèi)微弱的代謝過(guò)程仍在進(jìn)行，積極搶救有可能復(fù)蘇。 3生物學(xué)死亡（biological death） 又稱全體死亡。是死亡過(guò)程的最后階段，新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，不能復(fù)蘇。第三節(jié) 死亡分類 死亡有多種不同的分類，法醫(yī)學(xué)上根據(jù)死因和死亡性質(zhì)的不同分為兩大類：暴力死和非暴力死。 一、暴力死 （violent death） 又稱非自然死亡（unnatural death）， 指由于各種理化因素作用于人體引起的死

9、亡。如機(jī)械性損傷，機(jī)械性窒息和中毒等。 又按死亡情節(jié)和方式的不同（性質(zhì)不同）分： 又按死亡情節(jié)和方式的不同（性質(zhì)不同）分：1自殺死 （suicidal death） 用暴力手段將自己殺死。如： 自縊、 吻頸、 手槍自殺、 口服農(nóng)藥中 毒致死等。2他殺死 （homicidal death）指被人用暴力手段殺死。 如用刀、棍棒、槍彈、繩索等工具將人致死。 A 謀殺死 故意他殺（murder） B 傷害死 傷害他人使其 損傷致死。 C 合法他殺死 如被判死刑后槍斃。 3意外死 （accidental death） 又稱災(zāi)害死。 指因意外暴力因素?fù)p害 人體所引 起的死亡。 A 事故死 如交通事故、生產(chǎn)

10、事故， B 災(zāi)害死 自然災(zāi)害等。 區(qū)分死亡方式（性質(zhì)）是法醫(yī)病理學(xué)工作者的一項(xiàng)重要工作，對(duì)刑事案件的量刑定罪、民事糾紛的調(diào)處具有非常重要的意義。 二、非暴力死 （non-violent death） 又稱自然死亡（natural death）， 指老衰死和病死。 1老衰死：是指人到老年后，生命過(guò)程逐漸衰退、消失所引起的死亡。但少見(jiàn)，實(shí)為癥狀體征不明的病死。 2病死：是指因患疾病引起的死亡，即病理性死亡，如因中風(fēng)、肝癌、心肌炎等引起的死亡。第四節(jié) 死因及死因分析 一、死因（cause of death）（一）定義 指導(dǎo)致死亡的原因，即疾病和暴力等。 法醫(yī)病理學(xué)工作者的主要任務(wù)之一就 是查明死者的

11、死因。（二）死因分類 一般分為：根本死因、輔助死因、誘因、直接死因、和聯(lián)合死因 1根本死因 （underlying cause of death） 是指引起死亡的原發(fā)疾病、外傷、中毒等，不是并發(fā)癥或繼發(fā)癥。有時(shí)根本死因與主要死因相一致。 如因車禍致股骨骨折入院后因長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的死者，車禍致股骨骨折是根本死因，而肺動(dòng)脈栓塞是直接死因。 2輔助死因（contributory cause of death） 是主要死因以外的疾病，病變，外傷等。 在死亡過(guò)程中僅起輔助作用。3誘因 （inducing cause of death） 指誘導(dǎo)或促進(jìn)身體原患潛 在疾病惡化致死的因素。 如精神

12、情緒因素， 勞累或體力活動(dòng)， 輕度外傷等。 4直接死因（immediate/direct cause of death） 是主要死因的致命性并發(fā)癥，不是獨(dú)立的疾病。 常見(jiàn)于：感染、出血、栓塞、中毒、休克、腦水腫、心腦脊髓的震蕩，繼發(fā)性窒息等。 如肝刺創(chuàng)后致急性失血性休克而死亡時(shí)，休克是直接死因、刺創(chuàng)是主要死因或根本死因。 5聯(lián)合死因 （combined cause of death） 又稱合并死因，是指在同一案例中，有兩種或兩種以上原因共同作用，構(gòu)成死因。有兩種含義： 指?jìng)c傷、傷與病、病與病的聯(lián)合； 如燒死：a 既有火焰高溫所致的損傷，b 又有氧氣不足所致的窒息，c 還有CO等毒氣中毒的可能

13、。 頸部切創(chuàng)既有失血性休克， 又有吸入性窒息的可能。 二、死因分析 死亡原因有時(shí)簡(jiǎn)單明了，有時(shí)則復(fù)雜難辨，需要進(jìn)行綜合分析，辨明主次、先后及其相互關(guān)系。（一）概念 應(yīng)用法醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論和知識(shí)，根據(jù)尸檢結(jié)果和有關(guān)材料，對(duì)構(gòu)成某一死者死亡的多種因素進(jìn)行綜合分析，而判定其死亡原因的過(guò)程。 （二）死因分析的實(shí)施 死因分析是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。既要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要有一定的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，更要有全面、豐富、客觀、可靠的第一手材料。 沒(méi)有理論知識(shí)分析起來(lái)就會(huì)糊里糊涂， 沒(méi)有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)就不知道分析從何處下手， 材料不全面可靠就可使死因分析出現(xiàn)偏差，甚至得出錯(cuò)誤結(jié)論。 具體分析建議分三大步： 1. 仔細(xì)審閱案件

14、的有關(guān)材料，看有無(wú)差錯(cuò)、遺漏 與不足，若有應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或糾正。2. 按照一定的邏輯順序進(jìn)行具體分析。如發(fā)案的 先后順序、損傷或疾病的先后或輕重順序等。3. 做出初步分析后，根據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行驗(yàn)證，看 有否不相符的地方或疑點(diǎn)，從而進(jìn)行修改、更正。 （三）死因分析的三種可能性： 1死因明確 如右顳部手槍接觸射擊致死，他殺投毒致毒鼠強(qiáng)中毒死亡，打牌時(shí)因情緒激動(dòng)誘發(fā)高血壓性腦出血而猝死。 2死因不明確 即死因不明（或稱陰性解剖） 3雖然真正死因不明確，但可肯定排除某種原因致死。如原懷疑棒擊頭部致顱腦損傷而死，但尸檢未發(fā)現(xiàn)顱腦有損傷，而排除之。有時(shí)可做出個(gè)分析意見(jiàn)。例如，若能排除中毒，則某某可能系外傷誘發(fā)急

15、性冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全而發(fā)生冠心病猝死。 （四）死因分析的注意事項(xiàng) 1要具體案例具體分析。 2注意抓重點(diǎn)和主要矛盾及矛盾的主要方面。 3實(shí)事求是。能做出死因結(jié)論就做，否則不能做就不做，或者只寫個(gè)分析意見(jiàn)。 4. 不能將死亡原因與死亡機(jī)制混淆。 5有的致命病變，如炎癥、出血、血栓形成、栓 塞等，若系外傷或某種疾病引起，須指出外傷 的類型或原發(fā)疾病。如急性化膿性闌尾炎自發(fā) 性穿孔并發(fā)急性化膿性腹膜炎。6聯(lián)合死因一般不是對(duì)等的，應(yīng)有主次之分，不 管所占比例多大。7全面的死因分析應(yīng)包括死亡原因、死亡機(jī)制和 死亡方式，而不僅僅是死因一項(xiàng)。 三、死因不明與陰性解剖1死因不明（undetermined cause of death） 有的死者經(jīng)全面系統(tǒng)的尸檢和有關(guān)輔助檢查后 仍不能確定其死因時(shí)稱死因不明。約占總數(shù)的 5%