外科燒傷終稿 課件

1、燒傷（Burns)1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院燒傷整形科 張 帆2 目的和要求 1 掌握熱燒傷面積計(jì)算和深度估計(jì)方法 2 熟悉熱燒傷的臨床過(guò)程及病理生理特點(diǎn) 3 熟悉熱燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理原則 4 熟悉熱燒傷的創(chuàng)面處理和全身治療中補(bǔ)液的方案 5 熟悉熱燒傷全身感染的防治和常見(jiàn)并發(fā)癥 3 重點(diǎn)要求 1 熱燒傷面積計(jì)算和深度估計(jì)，現(xiàn)場(chǎng)急救 2 熱燒傷的創(chuàng)面處理。全身治療和常見(jiàn)并發(fā)癥防治4 概述 廣義燒傷（burns）：指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害 狹義燒傷(thermal injury):又稱(chēng)熱燒傷，指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體所引起的組織

2、損害。5臨床過(guò)程及病理生理 體液滲出期 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期 康復(fù)期6 體液滲出期1 一般在24-36小時(shí)以?xún)?nèi)，嚴(yán)重的至48小時(shí)2 有效循環(huán)血容量不足3 微循環(huán)和毛細(xì)血管通透性的變化。血管活性物質(zhì)：組胺、激肽、兒茶酚胺、氧自由基、腫瘤壞死因子等7 急性感染期 1 皮膚、粘膜屏障破壞 2 機(jī)體免疫功能受損 3 機(jī)體抵抗力降低 4 易感性增加8 創(chuàng)面修復(fù)期1 、淺及無(wú)感染的深創(chuàng)面多能自愈。2 及感染的深創(chuàng)面多需手術(shù)覆蓋創(chuàng)面9 康復(fù)期1 及淺創(chuàng)面愈合2 深 及 創(chuàng)面10傷情判斷面積深度嚴(yán)重程度吸入性損傷合并傷11面積估算333，567，5 7 13 21，13 13再加1發(fā)部3、面部3、頸部3）上

3、肢7、前臂6、雙手5軀干前13、軀干后13、會(huì)陰1臀部5、大腿21、 小腿13、雙足7 小兒頭頸部：9+12-年齡雙下肢： 46-（12-年齡）1213患者，男，38歲?；鹧鏌齻疑现?、右小腿及右大腿肢，查體見(jiàn)：右上肢見(jiàn)較大水泡，創(chuàng)面潮紅，疼痛劇烈；右小腿、大腿皮膚顏色蒼白，感覺(jué)消失，變涼。該患者燒傷面積為A：26%；B；52%；C41%；D36%14 該患者三度燒傷面積和損傷程度為：A：17%；中度B：26%；重度C：17%；重度D：26%；重度151617 深度的判定1819 淺 II (superficial partial tuhickness burns)20深I(lǐng)I(deep par

4、tial thickness burns)21 III (third degree burns)22 嚴(yán)重程度 成人 小兒燒傷總面積%或面積%燒傷總面積%或面積% 輕 9 0 50 中1029 105155 重3049101916255020251023 男，40y，燒傷后8h入院。疼痛劇烈，口渴，面色蒼白，頭頸部、軀干部大小不一水泡,創(chuàng)面潮紅，雙上肢焦黃無(wú)水泡 該病人燒傷總面積為：79%；54%；59%；49% 該病人三度燒傷面積為：24 注意事項(xiàng)1 小、中、大面積燒傷無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)2 面積估算均為近似值3 成人估計(jì)大面積燒傷易偏高，小兒易偏低4 燒傷指數(shù)5 不同部位深淺不同；相同部位不同年齡、

5、性別等深淺不同；燒傷原因不同深淺不同（酸、堿）；創(chuàng)面感染加深。25 吸入性損傷 概念：熱力或（和）煙霧引起的呼吸道損傷，發(fā)病率和病死率高 診斷：1 密閉環(huán)境 2 口、鼻周深度燒傷 3 鼻毛燒焦，口腔、咽部紅腫4 刺激性干咳，痰中有煤屑 5 聲嘶 6 呼吸困難或（和）哮鳴音26 臨床分級(jí)與分期分級(jí)： 輕度（病變限于口、鼻腔、咽部） 中度（咽、喉和氣管） 重度（支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）支氣管痙攣、小氣道阻塞和肺水腫分期：即期（6h）；水腫期（6-48h）；感染期（48h以后）；修復(fù)期 27 吸入性損傷的治療1 一般治療：清潔氣道；霧化吸入2 氧療：鼻導(dǎo)管；面罩3 保持氣道通暢，解除氣道梗阻：氣管插

6、管、氣管切開(kāi)4 清除分泌物：吸痰；肺內(nèi)灌洗5 其他治療措施：機(jī)械通氣；補(bǔ)液；藥物治療28 復(fù)合傷 骨折 內(nèi)臟損傷皮膚裂傷29現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理30（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1脫離熱源：滅火，冷療法2保護(hù)受傷部位，避免再傷和污染3 保持呼吸道通暢4鎮(zhèn)靜止痛：(1)安慰鼓勵(lì)（2）酌情使用安定等藥物（3）冷浸法減痛5救治危機(jī)情況：維持呼吸道通暢，復(fù)合傷的急救。3132（二）轉(zhuǎn)送 主張：先抗休克。 轉(zhuǎn)送：建立靜脈輸液途徑。 33（三）早期處理（1）1輕度燒傷的處理 創(chuàng)面處理：清創(chuàng)，包扎或暴露。34（三）早期處理（2）2、中重度燒傷的處理簡(jiǎn)要問(wèn)病史，生命體征檢測(cè)有無(wú)吸入性損傷，是否行氣管切開(kāi) 建立靜脈輸液通道

7、置尿管，記尿量，測(cè)比重ph，驗(yàn)有無(wú)蛋白尿。估算面積，深度，嚴(yán)重度。有無(wú)環(huán)形焦痂：四肢，軀干。第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液計(jì)劃的制訂。創(chuàng)面處理：包扎，暴露。3536五 治療方案（休克的防治）補(bǔ)液公式：第1個(gè)24小時(shí)每1%面積每kg體重補(bǔ)膠體0.5ml和電解質(zhì)1ml.另加生理需要量2000ml。補(bǔ)液量=燒傷面積*體重kg*1.5ml+2000ml調(diào)整輸液的指標(biāo) 病人神志和精神狀態(tài)，尿量，血壓，心率，等37休克補(bǔ)液治療1) 早期補(bǔ)液的量與種類(lèi) 第一個(gè)24h內(nèi) 每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量 成人 兒童 嬰兒 （額外丟失） 1.5ml 1.8ml 2.oml 晶體液：膠體液 中、重度2:1; 特重1:1 +基礎(chǔ)需水

8、量（5%GDW） 2000ml 60-80 100ml/kg 第二個(gè)24h內(nèi) 是第一個(gè)24h內(nèi)額外丟失量的1/238男性，體重50kg，軀干、雙臀及雙大腿二度燒傷，雙小腿及雙足三度燒傷，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為：男，40y，體重80kg，軀干背側(cè)均為二度燒傷，入院后最初8h補(bǔ)液量為：39成人燒傷面積80%，均為二度，體重50kg解：80*50*1.5+2000=8000輸液成分 第一8h 第二8h 第三8h 第二天晶體 1500ml 750 ml 750ml 1500ml膠體 1500ml 750ml 750ml 1500ml 基礎(chǔ)量 1000ml 500ml 500ml 2000ml 合計(jì) 4

9、000ml 2000ml 2000ml 5000ml40 1 脈壓和心率 2 血壓 3 呼吸 4 尿量 5 口渴 6 神志和精神狀態(tài) 7 末梢循環(huán) 8 血液化驗(yàn)休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)41各深度燒傷處理原則度：只需保持清潔和避免再損傷, 減輕疼痛(冷濕敷和外涂油膏)。淺度：防止感染、減輕疼痛、促進(jìn)愈合。深度：防止感染、保存上皮、創(chuàng)面結(jié)痂、促進(jìn)愈合。度：防止感染、保痂干燥、有計(jì)劃去痂植皮，修復(fù)創(chuàng)面。42燒傷創(chuàng)面處理方法早期清創(chuàng)包扎療法暴露療法干熱療法浸泡療法局部外用藥和多種覆蓋物等。43處理壞死組織(焦痂）的方法： 1）焦痂切開(kāi)減壓術(shù)： 2) 焦痂切除術(shù) 3) 削痂術(shù) 4) 酶脫痂和藥物脫痂 5) 自然脫

10、痂： 6) 保守手術(shù)與藥物脫痂結(jié)合使用 4445464748創(chuàng)面的覆蓋 郵票植皮、網(wǎng)狀植皮、上皮細(xì)胞培養(yǎng)、人工復(fù)合皮我國(guó)創(chuàng)造的大張異體皮開(kāi)窗嵌入小皮片移植，微粒皮移植，自體表皮、真皮皮漿移植等。 49感染概念1、感染(infection)：指微生物侵入機(jī)體，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎癥病灶。2、菌血癥(bacteremia)：僅指血培養(yǎng)陽(yáng)性。3、燒傷創(chuàng)面膿毒癥：1962年Teplitz首先提出，經(jīng)數(shù)十年證實(shí)，每克痂下組織中細(xì)菌含量超過(guò)105個(gè)以上，并向正常組織侵入，出現(xiàn)全身癥狀。4、膿毒癥(sepsis)：有人譯為全身感染，指臨床上有可疑的感染并有全身炎癥反應(yīng)，如心率增快，高燒或低溫，呼吸加快，白細(xì)

11、胞增高或降低，血培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性(因陽(yáng)性率僅45%左右)。5、膿毒綜合征(sepsis syndrome)：指在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官灌注不足的表現(xiàn)，如神志變化，低氧血癥，少尿，高乳酸血癥等。6、膿毒癥休克(septic shock):指膿毒綜合征加低血壓。7、敗血癥(septicemia)：歧意較多，主張取消使用。50燒傷后期康復(fù)與整形瘢痕對(duì)人體的危害（1）癢、痛不適等自覺(jué)癥狀；（2）隆起于皮膚表面，或伴有色素代謝異常，影響外觀；（3）發(fā)生攣縮造成器官畸形，影響機(jī)體功能；（4）晚期可發(fā)生潰瘍，繼發(fā)癌變。 51 康復(fù)的內(nèi)容1 功能康復(fù)2 容貌康復(fù)3 心理康復(fù)4 體能康復(fù)5 職業(yè)康復(fù)6 社會(huì)康復(fù)52 功能康復(fù)的綜合療法1 預(yù)防為主：防治結(jié)合，以防為主2 加壓療法3 瘢痕內(nèi)激素注射療法4