醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥診斷與預(yù)防

1、 一、概述 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)，是住院患者常見(jiàn)的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，是醫(yī)療糾紛的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 DVT的血栓成分：脂肪 羊水 空氣肺栓塞（PTE）肺梗死（10）第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺血管床中已形成的血栓第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。 誘發(fā)因素： 兩大因素：易栓傾向、獲得性危險(xiǎn)因素

2、FV leiden（APCR） 易栓傾向 凝血酶原G20210A基因突變 AT-缺乏 PC及PS缺乏 獲得性:幾乎覆蓋所有臨床各科 第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。 獲得性危險(xiǎn)因素： 代謝綜合癥（高齡、肥胖）、曾經(jīng)VTE病史 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 頸A和冠狀A(yù)病變、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 靜脈瓣功能不全合并的靜脈曲張 腫瘤：血液腫瘤-淋巴瘤、真紅、血小板增多癥 實(shí)體腫瘤-胃（Trousseans）、肺、肝等第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。 骨科手術(shù)：管狀石膏固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用骨水泥 病態(tài)活動(dòng)受限：腦卒中 近期手術(shù)史（制動(dòng)3天以上） 腹部中大手術(shù)、創(chuàng)傷 中心靜脈置管 急性感

3、染 SLE、抗磷脂抗體綜合征 經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（ECS）第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。 二、診斷胸部螺旋CT顯示肺血管和栓子 （1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗） （2）間接征象：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影 以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高肺動(dòng)脈段膨隆右心室增大胸腔積液 胸部X線平片特征 異常率約占84% 第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺動(dòng)脈造影 pulmonary angiography敏感性98%，特異性95-

4、98% - 金標(biāo)準(zhǔn)“血管樹(shù)修剪征”主要征象第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損完全閉塞“杯口癥”第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。胸部螺旋CT 敏感性70-100% 特異性76-100%部分充盈缺損 楔形陰影尖端指向肺門附壁充盈缺損 “軌道征” 第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。附壁充盈缺損 缺損邊緣指向胸壁第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。 CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：螺旋CTP和電子束CTPA PTE的重要診斷方式，無(wú)創(chuàng)性檢查 直接證明血栓的存在 直接顯示主肺動(dòng)脈及肺段血管管腔 顯示腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍 血栓與管壁關(guān)系、腔內(nèi)受損情況 評(píng)價(jià)右心室功能，鑒別胸肺疾病 評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈血流灌注情況 生命體征平穩(wěn)時(shí)立即完成CTPA

5、第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)?；颊咭捉邮?識(shí)別段以上肺A內(nèi)栓子，敏感性和特異性較高 識(shí)別新舊血栓的能力，確定溶栓方案 胸部MRI （無(wú)創(chuàng)）第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。 DVT的影像學(xué)檢查 下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT 下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)目前使用較少 核素靜脈造影（ 99m Tc 標(biāo)記）第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。核素肺通氣/灌注掃描意義（ventilation- perfusionratio，V/Q） 典型征象：肺段分布的肺灌注缺損和與通氣顯像不匹配 PTE 敏感而無(wú)創(chuàng)傷的重要檢查方法 價(jià)值：胸片正常、無(wú)呼吸道病史、臨床低度懷疑PTE 判斷下肢是

6、否存在DVT 評(píng)估急性肺栓塞后三個(gè)月是否存在未來(lái)復(fù)發(fā) 第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺通氣灌注顯像 第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。雙下肢深靜脈顯像第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。雙下肢深靜脈顯像（正常）第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。 雙下肢深靜脈顯像（異常）第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 UCG： 肺動(dòng)脈收縮壓的診斷價(jià)值 30 mmHg 正常 30 50 mmHg 輕度異常 50-75 mmHg 中度異常 75 mmHg 重度異常 30 mmHg時(shí)需警惕發(fā)生肺栓塞第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。血漿D-二聚體（D-D） 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的一種特異的可溶性降解產(chǎn)物， 敏感性92%-100%，特異性40% 溶栓治療過(guò)程中，D-D

7、升高 - 療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓，D-D不升高 - 新舊血栓判斷 觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-D正常，需進(jìn)行其它檢查 對(duì)臨床低度懷疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。 臨床表現(xiàn)： 典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，“肺梗死三聯(lián)征” 呼吸困難：發(fā)生率高達(dá)60% ，為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴者須與勞力性心絞痛鑒別 胸痛：發(fā)生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少數(shù)“心絞痛樣痛”為冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血 咯血：發(fā)生率3%，鮮紅色，量不多，數(shù)日后呈暗紅色，肺梗死所致第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。 暈厥：PT

8、E唯一首發(fā)癥狀，以猝死為重要臨床表現(xiàn)，高達(dá)40的突然死亡率是大塊栓子栓塞導(dǎo)致，心輸出量突然下降造成一過(guò)性腦供血不足，伴呼吸困難和氣促 其他癥狀：咳嗽，干咳為主，可伴哮鳴音 驚恐感：胸痛或低氧血癥所致 特別強(qiáng)調(diào)： 臨床同時(shí)表現(xiàn)典型“肺梗死三聯(lián)征”者不足30%第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。 DVT的重要提示 80% 下肢靜脈系統(tǒng) DVT，50%并發(fā)肺栓塞 兩下肢同部位周徑相差1.0cm DVT是易發(fā)生肺栓塞重要病理性標(biāo)志 肢體特征：腘靜脈堵塞：小腿腫脹 髂外或髂總靜脈堵塞：整個(gè)下肢腫脹 急性期疼痛劇烈，紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)明顯 慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，重者一側(cè)肢體局部潰爛水腫、

9、雙下肢非對(duì)稱性水腫 約有50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查可正常第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。 DVT圖示血凝塊下肢深靜脈血栓形成第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。慢性DVT所致的下肢局部性壞死第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。左下肢DVT的明顯腫脹第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。 積分法第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。 診斷PTE的實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 一、血液指標(biāo)： 1、血凝常規(guī)+ATIII+ D-D +vWF 2、PC、PS 3、APCR 4、其他第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施1一般措施：下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。2藥物預(yù)防：對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高?；颊?，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、

10、體重、腎功能選擇藥物低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素(尤其可用于腎功能不全患者)和華法林等，給予藥物預(yù)防。確定劑量、藥物預(yù)防開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)期藥物預(yù)防的患者，應(yīng)評(píng)估預(yù)防的收益和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。3物理預(yù)防：對(duì)出血或有大出血高風(fēng)險(xiǎn)及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE高危患者可給予物理預(yù)防間隙充氣加壓裝置(intermittent pueumutic compression，IPC)，抗栓彈力襪(anti。Embolism stockings，AES)，足底靜脈泵(venous foot pumps，VFPs)。早期開(kāi)始大腿和小腿及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)于預(yù)防DVT具有重要意義。當(dāng)出血或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低，而發(fā)生VT