ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件

1、 ICU患者鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過內(nèi)容疼痛概念疼痛對機體影響疼痛評估疼痛治療方法及藥物選擇內(nèi)容疼痛概念疼痛疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常

2、伴隨有強烈的情緒色彩）。痛覺可作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性保護反應(yīng)。疼痛疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件疼痛對機體影響精神、情緒反應(yīng)(興奮、焦慮) 神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 (水鈉潴留，血糖酮體和乳酸生成 )心血管系統(tǒng)(交感神經(jīng)興奮，血壓升高，心率加快，心律失常 )呼吸系統(tǒng)（通氣血流比例下降，低氧血癥，肺不張，肺炎）消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐 ）泌尿系統(tǒng)（反射性腎血管收縮，抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少 ）骨骼、肌系統(tǒng)（疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進一步加重疼痛 ）免疫系統(tǒng)（機體免疫力下降

3、 ）凝血機制（小板粘附功能增強、纖溶功能減弱，使機體處于高凝狀態(tài) ）疼痛對機體影響精神、情緒反應(yīng)(興奮、焦慮) 疼痛評估ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件NRS 疼痛數(shù)字評價量表 (numerical rating scale )0 無痛1-3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4-6 中度疼痛7-9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）10 劇痛NRS 疼痛數(shù)字評價量表 (numerical rating 疼痛治療方法及藥物選擇 靜脈鎮(zhèn)痛/靶控 區(qū)域阻滯(硬脊膜外腔、神經(jīng)干/神經(jīng)叢)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激脊髓神經(jīng)電刺激靜脈鎮(zhèn)痛/靶控 靜脈鎮(zhèn)痛/靶控常用靜脈止痛藥 阿片類藥物 嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)

4、穩(wěn)定的患者。用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量0.030.2mg/kg 維持量13mg/h 間斷用藥 12h重復(fù)靜脈鎮(zhèn)痛/靶控常用靜脈止痛藥嗎啡減少胃腸蠕動，提高胃腸張力，易引起便秘。治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，可致膽絞痛。阿托品可部分緩解。提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力，引起尿潴留?？梢鹬夤苁湛s，誘發(fā)或加重哮喘。間接擴張腦血管而使顱內(nèi)壓升高。抑制免疫系統(tǒng)和HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。嗎啡減少胃腸蠕動，提高胃腸張力，易引起便秘。治療量嗎啡引起膽 芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持

5、續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負(fù)荷量13g/kg 維持量13 g/kg .h 芬太尼 哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān) ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶哌替啶（杜冷?。?芬太尼類瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼類芬太尼家族的發(fā)展芬太尼 1960年 舒芬太尼 1976年阿芬太尼 1976年瑞芬太尼 1996年（德國） 2003年（中國）芬太尼家族的發(fā)展芬太尼 芬太尼家族的藥代動力學(xué)比較藥代動力學(xué) 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 芬太尼持續(xù)輸注后半衰期 3min 30min50-

6、55min 100min非器官依賴性代謝 是 否 否 否非特異性酯酶代謝 是 否 否 否芬太尼家族的藥代動力學(xué)比較藥代動力學(xué) 瑞芬太尼 舒芬 瑞芬太尼鎮(zhèn)痛0.2g/kg/min：可導(dǎo)致無呼吸 0.1g/kg/min：呼吸抑制 0.05g/kg/min 幾乎沒有呼吸抑制其程度亦與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時間較短，在減少用量或停藥后3 min內(nèi)可完全恢復(fù) 瑞芬太尼鎮(zhèn)痛 =0.05ug/kg/min能充分保持使用壓力支持通氣模式機械通氣的重癥病人鎮(zhèn)靜狀態(tài), 而沒有意識的喪失。 Cavalier F et al.Can J Anesth,2002,49(10):1088 舒芬尼靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬尼靜

7、脈PCA鎮(zhèn)痛推薦使用劑量為2ug/mlPCA設(shè)置為：負(fù)荷量 5ug 持續(xù)輸注量 2ml/h 單次追加量 0.5ml 鎖定時間 15min舒芬尼靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬尼靜脈PCA鎮(zhèn)痛推薦使用劑量為2ug/舒芬太尼用于ICU術(shù)后插管病人的鎮(zhèn)靜治療，靜脈使用推薦劑量是0.075-0.2ug/kg/h，它可以對病人產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果舒芬太尼用于ICU術(shù)后插管病人的鎮(zhèn)靜治療，靜脈使用推薦劑量是其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多 區(qū)域阻滯危重病人區(qū)域鎮(zhèn)痛

8、Medline搜索19662004年有關(guān)的研究、病例報告、綜述文章。搜索條件：危重病人、神經(jīng)阻滯、區(qū)域鎮(zhèn)痛、局部麻醉使用單次注射、連續(xù)導(dǎo)管等多途徑的方法對危重病人疼痛管理。達到病人最佳舒適,減少生理和心理壓力。避免高劑量阿片類藥物并發(fā)癥：如戒斷綜合征、精神錯亂、精神狀態(tài)改變、胃腸功能紊亂。 Schulz-Stbner S, Boezaart A, Hata JS. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1400-7危重病人區(qū)域鎮(zhèn)痛Medline搜索19662004年有關(guān)的Regional analgesia in intensive care回顧最近12年區(qū)域鎮(zhèn)痛在重癥監(jiān)

9、護室的應(yīng)用。主要關(guān)注其優(yōu)勢及使用局限性,并描述最常用的區(qū)域技術(shù)及其適用性。Lusa GuedesI; Helena RebeloI;Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012Regional analgesia in intensivREGIONAL ANALGESIAPeripheral nerve block 非前瞻性隨機對照研究，四肢多處損傷病人。外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)和/或神經(jīng)刺激器定位。肩部和上肢通過臂叢阻滯（頸路、腋路）。術(shù)后股骨頸骨折用連續(xù)股神經(jīng)阻滯。REGIONAL ANALGESIAPeripheral

10、 nEpidural analgesia硬膜外導(dǎo)管放置絕對禁忌癥 絕對 相對 病人的拒絕 穿刺部位感染 精神混亂 凝血障礙或其他出血顱內(nèi)壓增高 嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄 重度二尖瓣狹窄先存神經(jīng)功能缺陷 膿毒癥脫髓鞘疾病狹窄的瓣膜病脊柱畸形 不合作的病人Epidural analgesia硬膜外導(dǎo)管放置絕對禁忌硬膜外阻滯常見并發(fā)癥 硬膜外穿刺 硬膜外膿腫 血腫 神經(jīng)損傷 低血壓 運動和感覺障礙 心血管和中樞系統(tǒng)毒性 鴉片類制劑呼吸抑制 鎮(zhèn)靜 抑郁 瘙癢 惡心、嘔吐 硬膜外阻滯常見并發(fā)癥 硬膜外穿刺 硬膜外膿腫 血腫 神經(jīng)損傷此項回顧性研究表明,區(qū)域鎮(zhèn)痛可使重癥病人受益，但在臨床上并未得到廣泛使用。因為

11、目前尚缺乏大規(guī)模的隨機對照研究用于評估區(qū)域鎮(zhèn)痛對重癥病人鎮(zhèn)痛的確切療效。Lusa GuedesI; Helena RebeloI;Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012此項回顧性研究表明,區(qū)域鎮(zhèn)痛可使重癥病人受益，但在臨床上并未 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法 Transcuataneous electrical nerve stimulation（簡稱TENS） 經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法（周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法）是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。 經(jīng)皮的神經(jīng)

12、電刺激療法 Transcuataneous ele鎮(zhèn)痛機制1.閘門控制假說 認(rèn)為TENS是一種興奮粗纖維的刺激，粗纖維的興奮，關(guān)閉了疼痛傳入的閘門，從而緩解了疼痛癥狀。2.內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放假說 激活了腦內(nèi)的內(nèi)源發(fā)嗎啡多肽能神經(jīng)元，引起內(nèi)源性嗎啡樣多肽釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。 鎮(zhèn)痛機制1.閘門控制假說ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminary report on 30 patients J Neurosurg. 1972 May;36(5):590-7Dorsal column stimulat

13、ion for Transcutaneous electrical nerve stimulationin the management of pancreatitis pain The application of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to the abdomen produced prompt and sustained relief of the pain associated with pancreatitis in five patients and in another patient with pr

14、obable acute pancreatitis. The disorder was acute in two patients and recurrent in four. Multiple hospitalizations, including the need for analgesics and opiates, had been required during previous attacks in five patients. In view of the simple and noninvasive nature of such treatment, more extensiv

15、e clinical trials appear to be warranted. Some of the possible mechanisms of action for TENS analgesia are reviewed. Roberts HJ. South Med J. 1978 Apr;71(4):396-8.Transcutaneous electrical nerv脊髓神經(jīng)電刺激ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件脊髓刺激術(shù)（spinal cord stimulation scs）是指將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔后部，通過電流刺激脊髓后柱的傳導(dǎo)束和后角感覺神經(jīng)元，從而達到治

16、療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法。 脊髓刺激術(shù)（spinal cord stimulationDual lead spinal cord stimulation using octad lead for central post-stroke pain Spinal cord stimulation (SCS) has become the preferred option for neurosurgical management of several intractable pains. To evaluate effects of dual lead SCS using two quad

17、 leads for central post-stroke pain (CPSP), we retrospectively reviewed eight consecutive patients with CPSP who underwent SCS. Six (75%) of eight patients obtained more than 50% pain relief during test stimulation, and the efficacies continued for about 12 months in five (83%) of six patients. Ther

18、e were no significant complications. SCS is less invasive neurostimulation treatment and provides pain relief for some cases of CPSP. Tanei T. No Shinkei Geka. 2012 Apr;40(4):325-9.Dual lead spinal cord stimulatSCS鎮(zhèn)痛機制刺激脊髓后索產(chǎn)生的逆行性沖動和順行性痛覺沖動發(fā)生沖突；脊髓后索的逆行性沖動激活了脊髓后角的閘門控制系統(tǒng)，使疼痛沖動不能上傳；刺激脊髓后索的上行沖動在丘腦、皮層產(chǎn)生干

19、擾作用；高級中樞下行抑制通路的激活；內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的參與。 SCS鎮(zhèn)痛機制刺激脊髓后索產(chǎn)生的逆行性沖動和順行性痛覺沖動SCS鎮(zhèn)痛展望目前國內(nèi)已有成套設(shè)備供應(yīng) 脊髓刺激器為美國Medtronic公司生產(chǎn)的整套神經(jīng)刺激系統(tǒng)包括：刺激電極、延長導(dǎo)線、和電脈沖發(fā)生器。 SCS鎮(zhèn)痛展望目前國內(nèi)已有成套設(shè)備供應(yīng)ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件ICU患者鎮(zhèn)痛與藥物選擇課件SCS效果得到認(rèn)可頑固性疼痛綜合癥神經(jīng)源性頭面部疼痛、和中樞性去傳入痛（如腦卒中后中樞痛）等兩種頑固性疼痛綜合癥對SCS治療的反應(yīng)較好。 心絞痛1985年起Augustinsson開始用SCS這種技術(shù)治療心絞痛400

20、例，以后又有許多學(xué)者做了許多觀察，認(rèn)為SCS可使所有頻繁的、嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作病人患者減輕，有些甚至不發(fā)作，同時服用GTN甘油三硝酸酯的劑量減少。 SCS效果得到認(rèn)可頑固性疼痛綜合癥神經(jīng)源性頭面部疼痛、和脊髓刺激治療神經(jīng)性疼痛和難治心絞痛的經(jīng)濟效益評估RESULTS: The costs of treatment of refractory angina pectoris and neuropathic pain are lower when using spinal cord stimulation. In the case of refractory angina pectoris, savings reached