ERCP診治指南解讀課件

1、ERCP診治指南(2019版)解讀ERCP診治指南(2019版)解讀ERCP診治指南中華消化內(nèi)鏡學(xué)會ERCP學(xué)組制定國內(nèi)21位專家參與修訂,歷時1年余3次集體討論（上海、哈爾濱、上海）參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)實(shí)際情況ERCP診治指南中華消化內(nèi)鏡學(xué)會ERCP學(xué)組制定ERCP診治指南ERCP診治指南總 論General principles總 論General principles1.療效與風(fēng)險(xiǎn)ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)經(jīng)乳頭膽管插管的成功率95%清除膽總管結(jié)石的成功率90%緩解梗阻性黃疸的成功率85%1.療效與風(fēng)險(xiǎn)ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)1.療效與風(fēng)險(xiǎn)(Freeman

2、 ML NEJM 2019. Loperfido S GIE 2019.Masci E AJG 2019. Williams Endoscopy 2019.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) 1.療效與風(fēng)險(xiǎn)(Freeman ML NEJM 2019. 1.療效與風(fēng)險(xiǎn)患 者 因 素操作因素年輕患者消化道重建肝門部腫瘤肝腎功能失代償反復(fù)胰腺顯影女性乳頭旁大憩室免疫抑制晚期腫瘤乳頭預(yù)切開膽紅素正常其他心肺合并癥胰腺括約肌切開膽管不擴(kuò)張肝硬化重癥胰腺炎括約肌測壓可疑SOD凝血功能異常(乳頭氣囊擴(kuò)張)有PEP史(初學(xué)者操作)已知的風(fēng)險(xiǎn)因素1.療效與風(fēng)險(xiǎn)患 者 因 素操作因

3、素年輕患者消化1.療效與風(fēng)險(xiǎn)- 推薦意見嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證,避免不必要/難以達(dá)到目的的ERCP不主張實(shí)施單純診斷性ERCP對高危病例應(yīng)采取必要的防范措施(如預(yù)防性用藥、胰管支架等）1.療效與風(fēng)險(xiǎn)- 推薦意見嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證,避免2.條件與準(zhǔn)入合法醫(yī)療單位，多學(xué)科協(xié)同有一定的工作保有量（ 100 例次/年）設(shè)施完備，設(shè)備器械俱全主要操作者 - 接受規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) - 完成100例ERCP、30例EST - 選擇性插管成功率達(dá) 80% - 年ERCP工作量40例次的ERCP - 參加學(xué)術(shù)活動，更新知識2.條件與準(zhǔn)入合法醫(yī)療單位，多學(xué)科協(xié)同2.條件與準(zhǔn)入推薦意見建立多學(xué)科（內(nèi)、外、

4、麻醉、影像等）合作機(jī)制根據(jù)難易程度，實(shí)施分級操作2.條件與準(zhǔn)入推薦意見3.術(shù)前準(zhǔn)備3.1 知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的結(jié)果存在的風(fēng)險(xiǎn)委托人簽署“理解操作風(fēng)險(xiǎn)，同意行ERCP?！?.術(shù)前準(zhǔn)備3.1 知情同意3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID 應(yīng)停藥57d服用clopidrogrel、ticlopidine等應(yīng)停藥710d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 凝血功能檢查3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 預(yù)防性抗生素應(yīng)用無需ERCP前常規(guī)應(yīng)用抗生素 已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥 肝門部腫瘤 器官移植/免疫抑制患者

5、胰腺假性囊腫的介入治療 原發(fā)性硬化性膽管炎 有中-高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟疾病患者3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 預(yù)防性抗生素應(yīng)用3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 預(yù)防胰腺炎藥物目前尚未證實(shí)某種藥物具有確實(shí)的預(yù)防PEP作用PEP高?；颊邞?yīng)用？3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 預(yù)防胰腺炎藥物3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)俯臥位、左傾俯臥位、左側(cè)臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護(hù)深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實(shí)施3.術(shù)前準(zhǔn)備3.2 鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)3.術(shù)前準(zhǔn)備 - 推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下ERCP操作，并由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施建議疑難患者進(jìn)行術(shù)前討論（多學(xué)科）3.術(shù)前準(zhǔn)備 - 推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下4.術(shù)后處理并

6、發(fā)癥的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長抑素類似物和胰酶抑制劑等的應(yīng)用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早處理膽道感染：抗生素應(yīng)用、內(nèi)鏡引流、PTCD出血：內(nèi)鏡治療、放射介入、手術(shù)4.術(shù)后處理并發(fā)癥的防治4.術(shù)后處理引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹(jǐn)防脫出；計(jì)量觀察，造影復(fù)查；臨時性引流，不宜長期留置膽道支架：一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應(yīng)首先考慮支架失效，及時更換支架胰管支架：預(yù)防性應(yīng)用者應(yīng)在2周內(nèi)去除,其他應(yīng)根據(jù)具體情況決定4.術(shù)后處理引流管的管理4.術(shù)后處理 - 推薦意見 采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切觀察直至患者清醒切實(shí)做好ERCP術(shù)后患者的病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥,盡早

7、予以妥善處理操作者應(yīng)向患者詳細(xì)交待各類引流管的作用、預(yù)計(jì)留置時間及其注意事項(xiàng)4.術(shù)后處理 - 推薦意見 采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專膽總管結(jié)石的ERCP診治The role of ERCP in patients with common bile duct strones膽總管結(jié)石的ERCP診治The role of ERCP i5.膽總管結(jié)石的診斷膽總管結(jié)石的臨床診斷流程5.膽總管結(jié)石的診斷膽總管結(jié)石的臨床診斷流程6.病例選擇6.病例選擇6.病例選擇 - 推薦意見單純肝外膽管結(jié)石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，建議首先考慮ERCP/ EST膽管取石合并膽囊結(jié)石的患者，在ERCP清除膽管結(jié)石后，建議

8、限期實(shí)施膽囊手術(shù)（腹腔鏡）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽管囊狀擴(kuò)張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（ 36月 經(jīng)濟(jì)條件許可 良性狹窄/性質(zhì)尚未確定者 癌栓型/ 腔內(nèi)侵潤型腫瘤 高位肝內(nèi)膽管梗阻10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支10.膽管狹窄的常用方法推薦意見ENBD建議作為臨時性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應(yīng)改用其他內(nèi)引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應(yīng)考慮及時更換，有條件者也可每3個月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內(nèi)腫瘤的引流10.膽管狹窄的常用方法推

9、薦意見ENBD建議作為臨時性引流11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1 總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內(nèi)鏡治療效果不佳時應(yīng)考慮采用PTCD手術(shù)前常規(guī)實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流并無必要膽管惡性狹窄的治療需要多學(xué)科協(xié)同完成11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1 總體原則11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄的處理 置管困難 引流不完全 感染性并發(fā)癥高11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄的處理明確診斷, 避免診斷性ERCP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通

10、、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預(yù)先設(shè)計(jì)引流方案建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP /CT11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療 通過梗阻段方可注射造影劑 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加壓/多重顯影 避免膽囊過度顯影謹(jǐn)慎造影，重視膽汁抽吸的意義11.2 肝門部膽管惡性狹窄的處理11.膽管惡性狹窄的ERCP治療 通過梗阻段方可注射造影劑謹(jǐn)11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄的處理 單側(cè)or雙側(cè)引流尚未定論，需要更多對照研究 膽系 40%, 膽汁 40ml 單側(cè)引流已足夠 雙支架引流適合II型或雙側(cè)顯影病例1

11、1.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2 肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的引流通暢時效，預(yù)計(jì)生存期超過6個月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實(shí)覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無共識十二指腸狹窄可選擇性應(yīng)用腸道水囊擴(kuò)張/支架置入，然后實(shí)施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術(shù) 11.3 遠(yuǎn)側(cè)膽管惡性狹窄的處理11.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的12. 膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道感染，還應(yīng)考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效適應(yīng)癥：肝移植術(shù)后狹窄；低位損傷性狹窄；慢性

12、胰腺炎所致狹窄；原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴(kuò)張和支架支撐12. 膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控 膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程 膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程13.十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍、質(zhì)脆、出血等）腔內(nèi)隆起型，病理證實(shí)為腺瘤、高級別上皮內(nèi)瘤變、原位癌病變未侵潤腸壁肌層膽管或胰腺未受侵犯EP是風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡操作，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成13.十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍胰腺疾病的ERCP診治The role of ERCP in patients with pancreatic

13、 disorders胰腺疾病的ERCP診治The role of ERCP in14. ERCP對胰腺疾病的診斷作用乳頭觀察 乳頭部腫瘤、IPMN胰管造影 涉及主胰管的病變細(xì)胞刷/活檢 陽性率3050%，PEP風(fēng)險(xiǎn)IDUS/胰管鏡 選擇性病例輔助診斷括約肌測壓 SOD金標(biāo)準(zhǔn)，PEP風(fēng)險(xiǎn)ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應(yīng)作為其他影像檢查的補(bǔ)充，或已確診病例的介入治療手段。14. ERCP對胰腺疾病的診斷作用乳頭觀察 乳頭部腫瘤15. ERCP對急性胰腺炎的治療作用急性膽源性胰腺炎 臨床診斷和處理的建議流程15. ERCP對急性胰腺炎的治療作用急性膽源性胰腺炎 臨床15. ERCP對急性胰

14、腺炎的治療作用胰腺分裂癥(PD) 無癥狀的PD無需ERCP干預(yù) 有癥狀的PD首選內(nèi)鏡治療 方法：副乳頭切開、取石、胰管支架 內(nèi)鏡治療效果與手術(shù)相當(dāng)類 型內(nèi)鏡治療手術(shù)治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型69.0%66.7%單純腹痛型54.4%51.6%合 計(jì)69.4%74.9%(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439) PD治療后癥狀緩解率（%）15. ERCP對急性胰腺炎的治療作用胰腺分裂癥(PD) 無15. ERCP對急性胰腺炎的治療作用Oddi括約肌功能障礙(SOD) I 型可不必行SOM，可直接行EST II III 型可考

15、慮先行SOM確診 III型未經(jīng)確診慎行EST 預(yù)防性胰管支架(14d)SOD的Hogan-Geenen分型15. ERCP對急性胰腺炎的治療作用Oddi括約肌功能障礙16. ERCP對慢性胰腺炎的治療作用內(nèi)鏡治療的目的 改善癥狀, 減輕疼痛 延緩內(nèi)外分泌功能損害 16. ERCP對慢性胰腺炎的治療作用內(nèi)鏡治療的目的 改善癥16. ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管狹窄的處理 一旦發(fā)現(xiàn)盡早干預(yù) EPS, 擴(kuò)張, 支架“先細(xì)后粗, 先少后多”?全覆膜金屬支架短期應(yīng)用癥狀改善率65.6%長期緩解率33.3% 16. ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管狹窄的處理 一旦發(fā)16. ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管結(jié)石的處理 ERCP是治療胰石的一線手段 EPS