20章-神經(jīng)外科手術(shù)麻醉課件

1、 神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉婁底市中心醫(yī)院麻醉教研室 神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉婁底市中心醫(yī)院麻醉教研室熟悉麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響熟悉麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定熟悉顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因，及其相應(yīng)處理掌握顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)了解常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理 教 學(xué) 目 的熟悉麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響熟悉麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因及其相應(yīng)處理 重點(diǎn)常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因及其相應(yīng)處理 重麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因及其相應(yīng)處理麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定 難點(diǎn)麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 難點(diǎn)（一）麻醉

2、對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響（二）顱腦手術(shù)前的麻醉評(píng)估（三）顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因和處理（四）顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)（五）常見(jiàn)顱腦手術(shù)的麻醉特點(diǎn)(六)脊髓手術(shù)的麻醉特點(diǎn)（一）麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響（二）顱腦手術(shù)前的麻腦血流（cerebral blood flow,CBF）占心輸出量的12 15，正常腦組織50ml/100g/min腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓（中心 靜脈壓）腦血流=腦灌注壓/腦血管阻力腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍50150 mmHg缺氧和二氧化碳增高時(shí)的腦血流量增加，調(diào)節(jié)時(shí)間為30120 s（一）腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的生理學(xué)基礎(chǔ)腦血流（cerebral blood flow

3、,CBF）（一腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量的調(diào)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣對(duì)腦血流和腦脊液PH值的影響長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣對(duì)腦血流和腦脊液PH值的影響腦是機(jī)體代謝率最高的器官相當(dāng)于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min腦代謝率增加腦血流與之相應(yīng)增加依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差影響因素有麻醉藥、體溫、抽搐等腦代謝腦是機(jī)體代謝率最高的器官腦代謝正常為70200 mmH2O 顱內(nèi)容物由腦組織、血液和腦脊液 顱內(nèi)壓動(dòng)脈血氧分壓平均動(dòng)脈壓動(dòng)脈二氧化碳分壓其他影響顱內(nèi)壓的因素顱內(nèi)壓動(dòng)脈血氧分壓影響顱內(nèi)壓的因素靜脈麻醉藥大部分以劑量依賴方式引起腦代謝率和腦血流共同降低大部分靜脈麻醉藥能夠保留自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和CO2反

4、應(yīng)性GABA隨著劑量的增加可出現(xiàn)酸血癥致腦血管收縮，腦血流和顱內(nèi)壓下降，適合于顱內(nèi)壓升高或順應(yīng)性降低的病人丙泊酚靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的維持用藥氯胺酮是唯一增加腦血流和顱內(nèi)壓的靜脈麻醉藥：能增加腦血流60、增加腦代謝和腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響靜脈麻醉藥麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響吸入麻醉藥所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張，使腦血流增加顱內(nèi)壓升高。氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝，而氧化亞氮作用相反，當(dāng)顱內(nèi)由氣體存在時(shí)避免使用。氟化類吸入麻醉劑增加腦血流，增加腦血流的次序?yàn)榉榘卜旬惙训胤哑叻迅邼舛葧?huì)使自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱或消失，但對(duì)CO2的反應(yīng)性

5、仍然保持，給藥前過(guò)度通氣可降低顱內(nèi)壓的升高程度吸入麻醉藥吸入麻醉藥濃度對(duì)腦血流量的影響吸入麻醉藥濃度對(duì)腦血流量的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥一般認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用對(duì)腦血流腦代謝和顱內(nèi)壓影響不大肌肉松弛劑不能同過(guò)血腦屏障，對(duì)腦血管無(wú)直接作用，對(duì)腦血流和腦代謝影響輕微，可通過(guò)血壓和心率間接影響司可林由于肌纖維收縮，可一過(guò)性增加腦血流和腦代謝增加顱內(nèi)壓麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛劑第二節(jié) 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備第二節(jié) 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備神經(jīng)系統(tǒng)檢查病人體征影像學(xué)檢查手術(shù)方式水電解質(zhì)的變化脫水電解質(zhì)紊亂其他術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估麻醉方案的確定病變部位手術(shù)復(fù)雜程度病人情況麻醉方案病變部位手術(shù)復(fù)雜程度病人情況 麻醉方法的選擇 局部麻醉 全身麻醉

6、 靜脈麻醉 靜吸復(fù)合麻醉 麻醉方法的選擇 局部麻醉 全身麻醉 靜脈麻醉 靜吸術(shù)前用藥不抑制呼吸功能和增加顱內(nèi)壓為原則慎用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥通常應(yīng)用巴比妥和東莨膽堿麻醉藥物選擇原則誘導(dǎo)快半衰期短蓄積少不發(fā)生麻醉后二次抑制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)無(wú)術(shù)中知曉不增加顱內(nèi)壓和腦代謝不影響腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性不破壞血腦屏障無(wú)神經(jīng)毒性對(duì)呼吸抑制輕蘇醒快無(wú)藥物殘留術(shù)前用藥麻醉藥物選擇原則第三節(jié) 顱高壓的常見(jiàn)原因和處理第三節(jié) 顱高壓的常見(jiàn)原因和處理顱內(nèi)壓正常值：平臥位5-15 mmHg顱高壓： 15 mmHg顱高壓三聯(lián)癥 頭痛 噴射性嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫顱高壓分度 輕度15-20 mmHg 中度為20-40 mmHg 重

7、度40 mmHg以上顱內(nèi)壓正常值：平臥位5-15 mmHg顱 內(nèi) 高 壓 的 原 因 顱 內(nèi) 占 位體位缺氧、CO2蓄積、麻醉藥物 腦 體 積 增 加 腦 脊 液 分 泌 和 吸 收 失 調(diào) 顱 腔 狹 小腦 血 流 量 或 靜 脈 壓 持續(xù)增加顱 內(nèi) 高 壓 的 原 因 顱 內(nèi)顱內(nèi)高壓的病理生理顱內(nèi)高壓的病理生理顱高壓的處理明確病因，對(duì)因治療病情緊急處理緊急保持循環(huán)呼吸穩(wěn)定掌握降顱內(nèi)壓時(shí)機(jī)顱高壓的處理明確病因，對(duì)因治療病情緊急處理緊急保持循環(huán)呼吸穩(wěn)治療措施藥物措施 脫水劑 激素 高張液體生理性措施 過(guò)度通氣 低溫療法 腦室外引流治療措施第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意

8、事項(xiàng) 控制顱內(nèi)壓麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)避免缺氧和二氧化碳蓄積合理應(yīng)用脫水劑和皮質(zhì)激素 控制顱內(nèi)壓 選擇合適的呼吸方式一般使用機(jī)控呼吸，確保供氧和二氧化碳排出及過(guò)度通氣自主呼吸 依靠觀察呼吸來(lái)了解病情但注意輔助 心功能不好病人防止增加心臟負(fù)擔(dān) 選擇合適的呼吸方式控制性低血壓減少術(shù)中出血提供清晰的手術(shù)視眼長(zhǎng)時(shí)間低血壓可導(dǎo)致腦缺血低溫技術(shù)的應(yīng)用全身低溫并發(fā)癥多局部低溫難以控制一般不采用特殊體位變化體位時(shí)防止損傷氣管導(dǎo)管脫出及氣栓控制性低血壓輸血輸液 嚴(yán)格記錄出入量據(jù)血壓中心靜脈壓和尿量監(jiān)測(cè)調(diào)整輸液速度和種類 加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 顱內(nèi)壓 呼氣末二氧化碳分壓輸血輸液第五節(jié) 幾種常見(jiàn)顱腦

9、手術(shù)的麻醉處理第五節(jié) 幾種常見(jiàn)顱腦手術(shù)的麻醉處理 常見(jiàn)的顱腦損傷血腫骨折腦腫脹 顱腦損傷病人的特點(diǎn)多為急診準(zhǔn)備時(shí)間短飽胃，反流誤吸可能性大多伴顱內(nèi)壓升高和意識(shí)改變多不配合生命體征不穩(wěn)隨時(shí)發(fā)生呼吸心跳停止伴全身多器官系統(tǒng)的損傷 常見(jiàn)的顱腦損傷 麻醉處理原則遵循維持腦灌注壓以及降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫的總原則，對(duì)意識(shí)恢復(fù)延遲和吞咽反射減弱的病人，為控制顱內(nèi)壓和保持氣道通暢，術(shù)后需氣管插管和通氣支持。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)有助于估計(jì)術(shù)后是否需拔管。 麻醉處理 后顱窩手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)部位臨近生命中樞風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)操作常引起心血管不穩(wěn)定（三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、牽拉和旋轉(zhuǎn)腦干）術(shù)中常要求保留自主呼吸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)難度大并發(fā)癥多死亡

10、率高麻醉風(fēng)險(xiǎn)大 后顱窩手術(shù)特點(diǎn)麻醉原則誘導(dǎo)力求平穩(wěn)防止顱內(nèi)壓增高取坐位時(shí)手術(shù)防止氣栓常保留自主呼吸，當(dāng)呼吸改變是應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師當(dāng)心率和心律變化時(shí)要考慮牽拉腦干的可能術(shù)后保持頭位相對(duì)固定，防止腦干移位麻醉原則各種監(jiān)測(cè)手段對(duì)靜脈空氣栓塞的敏感性各種監(jiān)測(cè)手段對(duì)靜脈空氣栓塞的敏感性空氣栓塞監(jiān)測(cè)手段在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的比較空氣栓塞監(jiān)測(cè)手段在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的比較 腦血管手術(shù)的麻醉處理出血性腦血管疾病高血壓動(dòng)脈硬化：避免血壓波動(dòng)、慎重降壓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：避免血壓波動(dòng)、控制性降壓、夾閉后升壓腦血管畸形缺血性腦血管疾病頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù) 腦血管手術(shù)的麻醉處理 垂體瘤手術(shù)的麻醉處理無(wú)功能垂體瘤按一般顱腦手術(shù)處理，

11、瘤體大注意顱內(nèi)高壓有功能垂體瘤，可發(fā)生困難插管，因此要做好困難插管的準(zhǔn)備開(kāi)顱手術(shù)注意對(duì)腦組織的牽拉經(jīng)蝶竇手術(shù)拔管后防止出血進(jìn)入氣道 垂體瘤手術(shù)的麻醉處理 腦膜瘤手術(shù)的麻醉處理血供豐富術(shù)中出血多，需控制性降壓麻醉力求平穩(wěn)，防血壓波動(dòng)病程長(zhǎng)全身情況差，注意選擇麻醉藥物和調(diào)節(jié)麻醉深度加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 腦膜瘤手術(shù)的麻醉處理 脊髓手術(shù)的分類腫瘤、脊髓受壓和脊髓外傷神經(jīng)根刺激期、脊髓受壓期和脊髓癱瘓期 病人的特點(diǎn)低血容量和體位性低血壓癱瘓病人避免使用司可林頸部骨折插管應(yīng)在清醒狀態(tài)纖維支氣管鏡下進(jìn)行自主神經(jīng)和體溫調(diào)節(jié)障礙 脊髓手術(shù)的分類THANK YOUThank you for attentionTHANK YO

12、UThank you for 課堂小結(jié)第二十章 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉 第一節(jié) 麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 一、 生理學(xué)基礎(chǔ) 二、 麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因和處理 第三節(jié) 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備 第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng) 第五節(jié) 幾種常見(jiàn)顱腦手術(shù)的麻醉處理 第六節(jié) 脊髓手術(shù)的麻醉課堂小結(jié)第二十章 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉 重點(diǎn)1、常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理2、顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因，及其相應(yīng)處理 難點(diǎn)1、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響2、顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因，及其相應(yīng)處理3、麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定 重點(diǎn)思考題1、顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因有哪些？應(yīng)如何處理？2、顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)有哪些？3、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理有哪些？4、腦血管手術(shù)的麻醉處理有哪些？5 、一名腦出血的患者，60歲，男性，預(yù)行急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)。入室血壓為220/140mmHg。心肺肝腎功能尚好。請(qǐng)問(wèn)：采用什么麻醉方案？麻醉處理的原則是什么？降低顱內(nèi)壓的方法是什么？思考題1、顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因有哪些？應(yīng)如何處理？ 結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努