嗜麥芽窄食單胞菌基礎(chǔ)和臨床進(jìn)展

1、關(guān)于嗜麥芽窄食單胞菌的基礎(chǔ)和臨床進(jìn)展第1頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四嗜麥芽窄食單胞菌感染概況耐藥機(jī)制治療策略第2頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四感染概況 50年的歷史： pseudomonas maltophilia- -Xanthomonas maltophilia - stenotrophomonas maltophilia該菌屬條件致病菌，廣泛存在于土壤、污水、植物和人體腸道中。 近年已成為醫(yī)院感染的常見致病菌分離率第3頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四暴露于抗生素碳青霉烯類廣譜頭孢菌素氨基糖苷喹諾酮甲硝唑 留置C

2、VC粒細(xì)胞減少或細(xì)胞毒性藥物的使用(化療)長期住院 入住大型ICU 病房(12 beds)機(jī)械通氣或氣管插管 基礎(chǔ)疾病血液系統(tǒng)腫瘤, 尤其合并粒細(xì)胞減少肺損害(COPD囊性纖維化肺挫傷)嚴(yán)重免疫功能低下或長期激素治療通過飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的患者 危險因素Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003) 24:90-99Medicine (Baltimore). 2002;81(3):228-39 Infect Control Hosp Epi

3、demiol.2003;24:269274.第4頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四呼吸道感染原發(fā)性體質(zhì)虛弱患者爆發(fā)性出血性肺炎(粒細(xì)胞減少癥和血小板減少)院內(nèi)感染VAP的死亡率40-65%囊性纖維化伴發(fā)的慢性感染Sinopulmonary syndrome菌血癥發(fā)生率 3.3%, 約為肺炎發(fā)生率的1/4.死亡率 :1469%(歸因死亡率12.541%)尿路感染泌尿外科手術(shù)后心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者 人工心瓣膜手術(shù)死亡率高, 39%感染種類Ann Hematol 1997;74:155161SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MED

4、ICINE/(2003) 24:90-99第5頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四皮膚軟組織感染導(dǎo)管插入處燒傷創(chuàng)面中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染眼部感染骨關(guān)節(jié)感染膿毒性關(guān)節(jié)炎胃腸道感染Chronic colitis(Crohns disease)感染種類第6頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四臨床最大的困難呼吸道來源的感染？定植（寄植）？缺乏確切的定義復(fù)合菌感染或定植文獻(xiàn)報道嗜麥芽窄食單胞菌所產(chǎn)內(nèi)酰胺酶可在體外有助于銅綠假單胞菌生長缺乏典型的臨床表現(xiàn)致病機(jī)制不明，低毒力第7頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四肺炎的參考標(biāo)準(zhǔn)嗜麥芽窄食單胞菌來源于肺泡

5、灌洗液(BAL)若為復(fù)數(shù)菌感染, 抗非嗜麥芽窄食單胞菌的藥物治療后,肺炎仍處于進(jìn)展期適當(dāng)?shù)氖塞溠空硢伟咕委熀? 有臨床和影象學(xué)的應(yīng)答Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320第8頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四醫(yī)院環(huán)境是主要的傳播介質(zhì)，尤其潮濕環(huán)境病人之間的傳播少見分子流行病學(xué)Ventilator circuits Central venous/arterial pressure monitorsContact lens care systemsDeionized-water dispensersDialysis

6、 machinesDisinfectant solutionsHands of health care personnelHydrotherapy poolsIce-making machinesNebulizers and inhalation therapy equipmentNecropsy specimensOxygen analyzersOxygen humidifier water reservoirsShaving brushesShower heads, sink traps, and water faucetsSphygmomanometers第9頁，共38頁，2022年，5

7、月20日，4點(diǎn)48分，星期四第10頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四中華結(jié)核和呼吸雜志，2005；28（5）：310-314機(jī)械通氣患者嗜麥芽窄食單胞菌暴發(fā)感染消毒不徹底的纖維支氣管鏡和醫(yī)護(hù)人員的手污染是暴發(fā)感染的重要感染源和感染途徑。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四beta-lactam 類 頭孢菌素酶 L2金屬酶 L1氨基糖苷類氨基鈍化酶修飾酶主動外排泵喹諾酮類主動外排泵 gyrA 和 ParC SMZ/TMP 整合子系統(tǒng)S四環(huán)素類主動外排泵耐藥機(jī)制第12頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四-lactamases頭孢菌

8、素酶 L2屬于 2be 類 (BUSH 標(biāo)準(zhǔn))能水解氨曲南能被 b-lactamase 抑制劑所抑制.金屬酶,L1屬于 3 類 (BUSH 標(biāo)準(zhǔn)) 以碳青霉烯和部分三代頭孢菌素為水解底物（氨曲南除外）酶活性能被 EDTA、巰基丙酸抑制。不被酶抑制劑所抑制 耐藥機(jī)制第13頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四L1和L2 酶研究進(jìn)展耐藥表型、酶活性和酶基因的不一致性攜帶L1L2酶基因，酶活性差異同為L1酶產(chǎn)酶株，對亞胺培南水解活性差異同為L2酶產(chǎn)酶株，對頭孢菌素水解活性差異對亞胺培南的MIC不同，有2-10%菌株對亞胺培南敏感？！第14頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)4

9、8分，星期四Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 199203第15頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四a: 三種不同基因型細(xì)菌（16S r RNA）酶活性比較b: 三種菌酶基因的 RT-PCRMEMCAZFOX 誘導(dǎo)Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 199203第16頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 348353嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酶

10、的差異與細(xì)菌的異質(zhì)性有關(guān)。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四 SmeDEF. Expressed in wild-type Resistant to quinolone 、chloramphenicol, and tetracyclines, not against aminoglycosides or -lactamSmeABCNot expressed in wild-type Resistant to -lactam 、aminoglycosides Other efflux systems?Integron systemRarely, only 0.9% o

11、f isolates harbored itResistant to SMZ/TMP and aminoglycosidesmultidrug resistance system第18頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四體外藥敏實驗體內(nèi)藥物選擇和評價抗菌治療第19頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四CLSI未提供確切的指定方法紙片法瓊脂稀釋法E 試驗法都有報道紙片法的細(xì)菌孵化時間對環(huán)丙沙星結(jié)果影響,假耐藥率報告(24hr vs 48hr )培養(yǎng)基二價陽離子濃度可能影響脲基青霉素類氨基糖苷TMP/SMZ的結(jié)果體外藥敏第20頁，共38頁，2022年，5月20

12、日，4點(diǎn)48分，星期四Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 604608三種藥敏實驗結(jié)果比較第21頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四藥敏判斷折點(diǎn)參照銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn)2005版NCCL（CLSI）提供了3種藥物的判斷標(biāo)準(zhǔn)TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素 體外藥敏第22頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多,結(jié)果基本相似敏感率較高的國內(nèi)報道:新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、國外報道：新喹諾酮、米諾環(huán)素、 TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸Eu

13、r J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237體外藥敏結(jié)果第23頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四MNOLVXCPSTMP/ SMZCAZTZPFEPAMKTCCGMPIPMEMIPM877株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率汪復(fù)，中國抗感染化療雜志，2007,10（5）:289-296第24頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四312株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97.6、90對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐藥率22耐藥率(%)MEMCPSCIPTMP/ SMZ

14、TCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年GARS 資料第25頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四體內(nèi)療效評價國外推薦：TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸可能增效的藥物組合：SXT+CAZ，SXT-polymyxin B、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone國內(nèi)資料很少個別報道，新喹諾酮和頭孢哌酮/舒巴坦有較好體內(nèi)療效總結(jié)更多的臨床資料,對藥物的體內(nèi)抗菌活性做出正確評價.臨床治療的評價第26頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四臨床治療的評價下呼吸道標(biāo)本來源，鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對的嗜麥

15、芽窄食單胞菌常和其它細(xì)菌可形成復(fù)合感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性選擇能覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌及其常見伴發(fā)菌的藥物，對患者的預(yù)后更有益。Eur Respir J 2005; 25: 911914第27頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析4例嗜麥芽窄食單胞菌血癥分析第28頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四所有標(biāo)本來源于合格下呼吸道標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn): WBC25個, 上皮細(xì)胞60y1270.6*3150.0ICU住院

16、史1164.73251.6氣管插管時間1周529.41727.41周635.31524.2使用抗生素時間2周17100.062100.0培養(yǎng)前使用抗生素情況 碳青霉烯類1058.8*812.9 青霉素類1270.64979.0 第三代頭孢菌素1058.83962.9 氟喹諾酮類952.93556.5 氨基糖苷類211.8.812.9感染和定植者觀察指標(biāo)比較第31頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比例（%）細(xì)菌侵襲狀況單數(shù)菌617.6*2862.2復(fù)數(shù)菌1270.63353.2體溫380C529.41422.6外周血

17、WBC計數(shù)10.0或4.0(1X109/L)741.72032.3使用糖皮質(zhì)激素952.93048.4基礎(chǔ)疾病COPD1045.53683.7*惡性腫瘤847.1*1321.0外科大手術(shù)后211.81016.2慢性內(nèi)科疾病741.22235.5APACHE II 評分15分1270.64166.1感染和定植者觀察指標(biāo)比較(續(xù))第32頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四感染和定植者觀察指標(biāo)比較長期入住ICU、使用廣譜抗生素、APACHE II 評分15分是下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染和定植者的共同危險因素。年齡大于60歲、曾使用碳青霉烯類藥物、有惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病者易感染嗜麥芽

18、窄食單胞菌；COPD患者易定植嗜麥芽窄食單胞菌。 第33頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四死亡與非死亡病例的危險因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年齡59.618.264.516.6機(jī)械通氣 28（66.7） 8（21.6） 0.01COPD 13 (31.0)19 (51.4)腫瘤 10 (23.8)11 (26.2)血清白蛋白23.84.932.46.70.001復(fù)數(shù)菌35 (83.3)14 (37.9)0.005APACHE II20.58.710.85.50.001抗嗜麥芽菌治療15 (35.7)12 (32.4)第34頁，共38頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四藥物耐藥率亞胺培南98.7美洛培南93.6頭孢哌酮/舒巴坦11.7頭孢他啶38.5頭孢