外科核心制度培訓(xùn)記錄

1、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室主講人：吳鳴培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-首診醫(yī)師負責(zé)制培訓(xùn)內(nèi)容：首診醫(yī)師負責(zé)制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并及時請上級醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會診。如不能夠獲取一致建議,由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科或(總值班)協(xié)調(diào)解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負責(zé)組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必定在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)及時到達，不得以任何借口推諉。如不能夠獲取一致建議，由急診科主任決定病人去向及進一步的搶救措施，必要時由醫(yī)務(wù)科(總值班)協(xié)調(diào)。3、對該收住院的病人，因無床或臨床亞專業(yè)辦理困難時，急診科醫(yī)師應(yīng)請示(醫(yī)務(wù)科

2、)總值班，總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位收住，各病房不得拒收。4、對于病情緊急，存在生命危險或其他器官功能危險的病人，必須無條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無床、無設(shè)備等），首診醫(yī)師及時報告病區(qū)主任，病區(qū)主任無法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內(nèi)無法解決時，報告醫(yī)務(wù)科(總值班)協(xié)商解決，醫(yī)務(wù)科或總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位。因本院無床、無設(shè)備等需將病員轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院的，必定請示副主任資格及以上醫(yī)師決定可否轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，見告患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)診的原因和注意事項，在完成相關(guān)醫(yī)療文書后，方可轉(zhuǎn)出。由急診科完成病員轉(zhuǎn)診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應(yīng)敬愛分診處護士的分診和住院處收住病人

3、的分派，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出建議，若平診病人住錯科室或?qū)I(yè)組，應(yīng)馬上與住院處聯(lián)系，收入應(yīng)收科室,病歷由應(yīng)收科室書寫。8、若遇車禍和其他不測傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責(zé)通知醫(yī)務(wù)科、請示院領(lǐng)導(dǎo)進行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)獲取及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能夠辦理的問題應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬講解清楚，同時需作好規(guī)范的病史記錄。執(zhí)行:每周抽查門診病歷,觀察門診首診負責(zé)情況,咨詢病人住院可否順利,嚴(yán)禁接班及接班,以保證主治醫(yī)師上班,不得低年資醫(yī)生獨立上門診.自查:各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動的診治病

4、人,如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會診,會診前完滿必要的檢查.急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù).存在問題的是門診不能夠保證主治醫(yī)師以上坐診,因人員不夠,門診中午由住院醫(yī)生臨時坐診.整改方案：首診醫(yī)師不得推諉病人.首診醫(yī)生完成病的檢查.診療及病歷書寫,會診前完成必要的辦理.緊急急診病人先搶救再辦住院手續(xù).門診必定主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診,每日病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班.辦理:充分臨床醫(yī)師,注意培養(yǎng)醫(yī)師技術(shù),爭取住院醫(yī)師能夠臨時取代主治醫(yī)師門診工作,保證聯(lián)系暢達,如住院醫(yī)師不能夠辦理的病人,能夠及時聯(lián)系到上級醫(yī)師.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：主講人：龔建鳴培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-

5、三級醫(yī)師查房制度培訓(xùn)內(nèi)容：三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例談?wù)?、重點查房）并做好記錄。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長及相關(guān)人員參加。查房內(nèi)容:重點解決疑難病例；審查對新住院、危重病員的診療治療計劃；決定重要手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療、護理建議，提出改進措施；進行必要的授課工作，檢查重點性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次，新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于住院后48小時內(nèi)完成，應(yīng)有住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師參加查房。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新住院、重危、診療未明，治療收效不好的病

6、員進行重點檢查和談?wù)?，聽取醫(yī)師和護士的反響，傾聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；認識病員病情變化并征采對飲食生活的建議，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療收效；審簽出、轉(zhuǎn)院。3、住院醫(yī)師查房：每日最少二次，上午帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細咨詢和檢查所管的病人。下午重點巡視重危、疑難、待診療、新住院、術(shù)后病員。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并解析其結(jié)果，提出進一步檢查和治療建議；恩賜必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；主動征采病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的建議，耐心講解。低年資住院醫(yī)師推行12小時留院制、24小時負責(zé)制，夜間查房一次，并將查房結(jié)果記入夜查房記錄本，各科應(yīng)指定帶教醫(yī)師審查執(zhí)行情況并簽

7、字。執(zhí)行:要求各級醫(yī)師明確自己的工作,經(jīng)過不如期抽查病歷查房錄,認識上級醫(yī)師查房情況,如有不及時者,及時通知自己,要求盡責(zé)盡責(zé).自查:大部分醫(yī)師能夠完成本職工作,部分醫(yī)師對制度理解不夠透徹,存在淺薄的思想,不能夠做到每日查房及每日2次查房,致使對自己管理的病人管理不到位,病情不能夠全面認識.整改方案：主治醫(yī)師每日查房一次,在7:30分交完班后馬上進行.新住院病人,值班醫(yī)生應(yīng)馬上辦理,住院醫(yī)生在病人住院后馬上查察病人,主治醫(yī)師在病人住院24小時內(nèi)查察病人,并提出指導(dǎo)性建議.對危重疑難病人等特別病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房.住院醫(yī)師對所管患者推行24小時負責(zé),推行早晚查

8、房.主任,副主任醫(yī)師每周最少查房一次.辦理:從思想上加強對核心制度重要性的認識,堅持各項制度,不但對病人負責(zé),辦理到位,防范醫(yī)患瓜葛,同時對自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提升.合適地擬定一些硬性規(guī)定,如:管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外,每日來院查房,特別解決自己分管病人的相關(guān)問題.培訓(xùn)時間：培訓(xùn)記錄培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室主講人：戚金輝培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-值班、交接班制度培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，由自己和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科贊成備案后，方可單獨值班。下班前，應(yīng)將危重病員情況和辦理事項記錄于接班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班時期的病情變化辦理情況記于病程記錄，同時重點簡要記入接班本，并

9、簽字醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受接班。接班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接并簽字。時期急診住院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需要搶救辦理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，爾后依照時間情況補寫病歷。、查驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅守崗位，不得擅離職責(zé)。做好所用器械和儀器等接班工作。盡責(zé)盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。醫(yī)師必定堅守崗位，不得任意找人頂替，確有特別情況時經(jīng)科主任贊成并交待工作后方可調(diào)換。醫(yī)師如有事需臨時走開，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員呼叫時馬上前往診視。班記錄內(nèi)容包括患者床號、姓名、診療、住院號、班內(nèi)辦理情況、注意事項，包括新病人、危重

10、病人、手術(shù)病人接班，必定雙簽字。執(zhí)行:如期查察交接班記錄本,隨時檢查聽班醫(yī)生的通訊可否暢達.查驗重點病人的治療可否有交接問題而延緩治療.自查:交接班記錄本書寫及時,但內(nèi)容空洞,重點不突出.對重點病人交接存在凌亂問題,特別是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對重點病人都認為是對別人交接的,造成重點病人白班無人管理的結(jié)果.整改：擬定交接班記錄本,記錄內(nèi)容齊全.安排好聽班的上級醫(yī)師,并保證隨叫隨到.每班次間做好重點病人的交接工作.辦理:接班本記錄內(nèi)容要求重點突出,不流于形式.發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容接班者責(zé)令其改進,白班安排責(zé)任主治醫(yī)師,負責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：主講人：沈健良培訓(xùn)對象

11、：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室病例談?wù)撝贫取\制度病例談?wù)撝贫纫呻y病例談?wù)撝贫确部苾?nèi)遇疑難病例，診療不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、治療收效不好、病情危重及自動出院者者均需談?wù)?，談?wù)撚煽浦魅位蛑髦吾t(yī)師主持，本科或邀請他科相關(guān)人員參加，仔細進行談?wù)?，盡早明確診療，校正治療方案。每個月最少2例談?wù)撚涗洷九c病歷內(nèi)談?wù)撚涗洷囟ㄒ恢抡務(wù)搼?yīng)目的明確、記錄正確、結(jié)論合適術(shù)前談?wù)撝贫龋簩λ念愂中g(shù)以上新睜開手術(shù)，有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)，改正重要老例的手術(shù)方案需進行術(shù)前談?wù)?。由科主任主持，手術(shù)及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及相關(guān)人員參加，必要時可請院內(nèi)、外會診，按

12、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不測及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，向家屬交待的主要問題等逐項進行談?wù)?，談?wù)撉闆r記入術(shù)前談?wù)撚涗洷?，大綱記入病歷。死亡病例談?wù)摚悍菜劳霾±?，?yīng)在1周內(nèi)完成談?wù)?，談?wù)撚煽浦魅沃鞒?，相關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派員參加，重點談?wù)撍劳鲇性蚣敖?jīng)驗教訓(xùn)，記入死亡病例談?wù)撚涗洷?，并記入病歷。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無談?wù)撚涗?處罰主管醫(yī)師,有談?wù)撚涗泟t檢查談?wù)撚涗浛煞裎呛弦?guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了談?wù)撝贫?部分病歷談?wù)撨^程過于簡單,程序化明顯.記錄不齊全,無法真實達到談?wù)摬v以解決問題的目的.整改：如期或不如期談?wù)搹?fù)雜病例.談?wù)撉爸鞴?/p>

13、醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查.由主任或副主任醫(yī)師主持談?wù)?辦理:做到病例談?wù)撉皺z查病歷,看相關(guān)檢查可否齊全,談?wù)摵罂偨Y(jié)病例,觀察談?wù)摽煞衲軌蚪鉀Q問題,可否達到談?wù)摰哪康?培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：主講人：肖懷文培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：會診制度培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室會診制度一般會診單由主治以上醫(yī)師審查簽字后送到被邀科室，被邀請科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，并仔細填寫會診建議、簽字。無特別原因，會診時經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在場。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診建議執(zhí)行情況。急會診單由經(jīng)治醫(yī)師簽字、并在會診單上注明“急”字后送到會診科室，特別緊急情況下可先電話邀請。急會診應(yīng)邀醫(yī)師在收到

14、會診單（或電話邀請）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請醫(yī)師必定陪同，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師填寫會診建議并簽字。全院性會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，并確定會診時間，通知相關(guān)人員參加。院外會診：由科主任提出，家屬贊成并商定會診費后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，與相關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。來院會診醫(yī)師需供應(yīng)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件。出門會診：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成備案，不得擅自出門會診。自查:會診單書寫過于簡單,特別是門診病歷,夜班會診醫(yī)師資格不吻合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師.整改：如需申請會診,要求會診單填寫完滿.目的明確,序次正確.急會診時及時到位.會診記

15、錄書寫格式及內(nèi)容吻合要求.院外會診程序吻合規(guī)定.醫(yī)師出門會診吻合相關(guān)規(guī)定.執(zhí)行:抽查有會診的病歷,檢查會診記錄內(nèi)容,填寫項目可否完滿.會診前的準(zhǔn)備檢查可否齊全.辦理:高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,貫徹執(zhí)行會診制度,加強門診病歷的管理及書寫督查.會診派主治醫(yī)師以上職稱,夜間急會診由聽班醫(yī)師負責(zé),隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師,以提升會診質(zhì)量.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：主講人：孔祥東培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室危重患者搶救制度、查對制度查對制度手術(shù)病人安全核查1）麻醉推行前：三方按手術(shù)安全核查表依次查對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情贊成情況、手術(shù)部位與表記、麻醉安全

16、檢查、皮膚可否完滿、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與表記，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3）患者走開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實質(zhì)手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完滿性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽字。臨床科室查對制度1）在進行各種檢查、標(biāo)本采集或治療操作前，查對病人姓

17、名、性別、年齡、床號與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必定全面檢查器械用品等可否合適及圓滿。2）執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查七對”：擺藥時查；服藥、注射、辦理前查；服藥、注射辦理后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。輸血時應(yīng)查對血型查驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、供血者與受血者的交織配血結(jié)果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口可否嚴(yán)實，有無破壞，查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量可否吻合，必定經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入，并由兩人在交織配血報告單上簽全名，輸血時，與病人查對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。

18、自查:護士在平常工作中能作到三查七對,執(zhí)行較滿意,每日護理查對醫(yī)囑及時,發(fā)現(xiàn)問題并解決,對于輸血及術(shù)前病人的查對較仔細仔細.主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯輸問題發(fā)生,有無差錯事件,護士長負責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：醫(yī)囑查對,做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。輸血查對.手術(shù)病人查對,.辦理:加強醫(yī)護人員之間的溝通,醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行,責(zé)任到人.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)

19、內(nèi)容：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、正確、及時、完滿、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再贊成）。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)吻合病歷保留的要求。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明改正時間，改正人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。對需獲取患者書面贊成方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署知情贊成書?；颊卟痪邆渫隄M民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為

20、搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人也許授權(quán)的負責(zé)人簽字。（1）因推行保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況見告患者近家屬，由患者近家屬簽署知情贊成書，并及時記錄?；颊邿o近家屬的也許患者近家屬無法簽署贊成書的，由患者的法定代理人也許關(guān)系人簽署贊成書。2）知情選擇書和授權(quán)書門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細記錄到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察時期的記錄，重點記錄觀察時期病情變化和診療措施，記錄簡短簡要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急

21、）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求依照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。再次或多次住院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同住院記錄。主訴是記錄患者本次住院的主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求第一對本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，爾后再書寫本次住院的現(xiàn)病史?；颊咦≡翰蛔?4小時出院的，能夠書寫24小時內(nèi)入出院記錄。取代住院記錄和出院記錄?；颊咦≡翰蛔?4小時死亡的，能夠書寫24小時內(nèi)住院死亡記錄。取代住院記錄和死亡記錄。首程病程記錄、發(fā)言簽字等不能夠缺。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者住院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點、診療依照及鑒別診療、

22、初步診療、診療計劃（詳細、明確，防范套話）。應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書寫，書寫內(nèi)容與住院記錄吻合。平常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者住院48小時內(nèi)完成。2.科主任或擁有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1次3.對病?；颊邞?yīng)當(dāng)依照病情變化隨時書寫病程記錄，每日最少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。新住院3天，手術(shù)后3天，每日記錄1次對病重患者，最少2天記錄1次病程記錄對病情牢固的患者，最少3天記錄1次病程記錄。術(shù)前、術(shù)后48小時內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明

23、。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。有創(chuàng)診療操作操作前須發(fā)言，患方簽署建議并簽字操作完成后馬上書寫有創(chuàng)診療操作記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程可否順利、有無不良反響，術(shù)后注意事項及可否向患者說明，操作醫(yī)師簽字。術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查察患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，主刀簽字。內(nèi)容完滿、主刀醫(yī)生簽字。醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽字