傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案

1、傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)【按語(yǔ)】中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)接受衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局的委托，組織有關(guān)專家撰寫了傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案，現(xiàn)予以登載。本診療方案包括病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床特征、臨床分期、診斷及鑒別診斷、治療原則、恢復(fù)期患者的追蹤和處理、兒童SARS的特點(diǎn)及診療注意事項(xiàng)、預(yù)防與控制和主要參考文獻(xiàn)。本診療方案的通訊作者為中國(guó)工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員、中華結(jié)核和呼吸雜志總編輯、廣州呼吸疾病研究所所長(zhǎng)鐘南山教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2003年9月30日序自2002年11月廣

2、東地區(qū)出現(xiàn)首例傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS）、繼之國(guó)內(nèi)出現(xiàn)疫情以來(lái)，我國(guó)和世界各國(guó)從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的科技工作者在SARS的病原學(xué)、流行病學(xué)、診斷、治療及預(yù)防方面做了大量工作并取得了可喜的進(jìn)展。衛(wèi)生部曾于2003年4月制定了傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）和傳染性非典型肺炎推薦治療方案，該診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案當(dāng)時(shí)在指導(dǎo)我國(guó)各地防治SARS方面起到了重要作用。為總結(jié)近一時(shí)期我國(guó)在SARS防治研究方面取得的經(jīng)驗(yàn)，也為今冬明春SARS疫情可能重現(xiàn)做充分的準(zhǔn)備，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家在原診療方案的基礎(chǔ)上，撰寫了傳染性非典

3、型肺炎（SARS）診療方案。本方案從病原學(xué)、流行病學(xué)、病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及臨床等方面進(jìn)行了闡述，重點(diǎn)放在SARS的診斷和治療。本方案有以下特點(diǎn)。1盡可能根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究及回顧性研究的對(duì)比資料撰寫，使方案的科學(xué)性更強(qiáng)。2有關(guān)SARS疑似診斷、臨床診斷及確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)力爭(zhēng)嚴(yán)謹(jǐn)，避免過多的誤診。3著重反映近一時(shí)期SARS研究的新進(jìn)展，其中在診療方面，特別是治療方面，盡可能匯集專家的共識(shí)，而對(duì)臨床療效尚未肯定的防治手段不予推薦。4重視患者疾病的全過程，包括出院后的隨診，尤其是患者出現(xiàn)的心理障礙及其防治。SARS對(duì)于人類是一種全新的傳染病，目前對(duì)其傳染源、發(fā)病機(jī)制、早期診斷、針對(duì)性藥物治療及

4、預(yù)防（特別是疫苗研制）還遠(yuǎn)未闡明，因而本方案的內(nèi)容不可避免存有缺陷甚至錯(cuò)誤。我們希望通過全國(guó)醫(yī)務(wù)工作者和科技工作者的共同努力，對(duì)本方案提出修改與補(bǔ)充，使之日臻完善，從而對(duì)我國(guó)SARS的防治起到更切實(shí)際的指導(dǎo)作用。 (鐘南山)傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線

5、檢查可見肺部炎性浸潤(rùn)影；實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低；抗菌藥物治療無(wú)效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。截至2003年8月7日，全球累計(jì)發(fā)病例數(shù)為8 422例，依據(jù)報(bào)告病例計(jì)算的平均病死率達(dá)到了93%。圖2SARS冠狀病毒的多形性（A、B為負(fù)染電鏡觀察結(jié)果，C、D為超薄切片電鏡觀察結(jié)果；B、D示病毒的多形性）病原學(xué)112一、概述2002年11月在我國(guó)廣東省部分地區(qū)悄然出現(xiàn)的SARS，在經(jīng)歷了兩個(gè)多月的始發(fā)期后,擴(kuò)散到我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波

6、及亞洲、美洲、歐洲等32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。自2003年1月以來(lái)，SARS疫情引起了眾多中外科學(xué)家的關(guān)注。作為疫情的首發(fā)地，中國(guó)科學(xué)家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，WHO建立了全球網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，開始了SARS病原的聯(lián)合攻關(guān)。經(jīng)過全球9個(gè)國(guó)家13個(gè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家從病毒形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多方面研究，4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒。經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個(gè)群，第一、二群主要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有

7、兩個(gè)血清型（HcoV 229E, HcoV OC43）, 是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一?；蚪M學(xué)研究結(jié)果表明，SARS CoV的基因與已知三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS CoV反應(yīng)，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。因此，作為一種新的冠狀病毒，SARS CoV可被歸為第四群（圖1）。圖1根據(jù)RNA多聚酶基因得到的冠狀病毒進(jìn)化樹二、形態(tài)結(jié)構(gòu)SARS CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60120 nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，長(zhǎng)約20 nm或更長(zhǎng)，

8、基底窄，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似。病毒的形態(tài)發(fā)生過程較長(zhǎng)而復(fù)雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態(tài)上都有很大差異，可以出現(xiàn)很多古怪的形態(tài)，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等（圖2），很容易與細(xì)胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始的400 nm減小到成熟后期的60120 nm。在患者尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣的病毒顆粒。三、生物學(xué)特性病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外。與以往發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒不同，利用VeroE6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對(duì)SARS CoV進(jìn)行分離培圖3SARS冠

9、狀病毒的基因組結(jié)構(gòu)示意圖養(yǎng), 病毒在37條件下生長(zhǎng)良好，細(xì)胞感染24小時(shí)即可出現(xiàn)病變，可用空斑進(jìn)行病毒滴定，早期分離株的培養(yǎng)滴度一般可達(dá)1106 pfu/ml左右。在RD（人橫紋肌腫瘤細(xì)胞）、MDCK（狗腎細(xì)胞）、293（人胚腎細(xì)胞）、2BS（人胚肺細(xì)胞）等細(xì)胞系上也可以培養(yǎng)，但滴度較低。室溫24下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活23天。病毒對(duì)溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加熱90分鐘、75加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒

10、對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚4 條件下作用24小時(shí)可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。四、分子生物學(xué)特點(diǎn)病毒基因組為單股正鏈RNA，由大約30 000個(gè)核苷酸組成，與經(jīng)典冠狀病毒僅有約60%同源性，但基因組的組織形式與其他冠狀病毒相似。基因組從5到3端依次為：5多聚酶SEMN3。5端有甲基化帽子結(jié)構(gòu)，其后是72個(gè)核苷酸的引導(dǎo)序列?；蚪MRNA約2/3為開放閱讀框架（ORF）1a/1b，編碼RNA多聚酶（Rep），該蛋白直接從基因組RNA翻譯，形成多蛋白前體，后者進(jìn)一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要負(fù)責(zé)病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。Rep的下游有4個(gè)OR

11、F，分別編碼S、E、M和N四種結(jié)構(gòu)蛋白，它們從亞基因組mRNA中翻譯，亞基因組mRNA以不連續(xù)轉(zhuǎn)錄的機(jī)制合成，其轉(zhuǎn)錄由轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列（TRS）啟始，后者的保守序列為AAACGAAC。基因組3端有polyA尾（圖3）。病毒包膜為雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其他冠狀病毒糖蛋白不同，僅有短的氨基末端結(jié)構(gòu)域暴露于病毒包膜的外面。長(zhǎng)而彎曲的螺旋狀核衣殼結(jié)構(gòu)由單一分子的基因組RNA、多分子的堿性N蛋白以及M蛋白的羧基末端組成。病毒的模擬結(jié)構(gòu)如圖4所示。S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞的黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體，相對(duì)分子質(zhì)量大約150 000180 000，包括胞外域、跨膜結(jié)構(gòu)域以及短羧基末端

12、的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域。在經(jīng)典冠狀病毒中，E蛋白和M蛋白可能組成最小的裝配單位，E蛋白對(duì)病毒的組裝發(fā)揮關(guān)鍵作用，M蛋白對(duì)于病毒核心的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。與其他冠狀病毒不同的是，在S和E之間（X1274aa，X2154aa）以及M和N（X363aa，X4122aa，X584aa）之間有多于50個(gè)氨基酸的多肽潛在編碼序列，M和N之間還有少于50個(gè)氨基酸的多肽潛在編碼序列。同源性搜索結(jié)果表明，這些潛在多肽與任何其他蛋白都沒有序列的相似性。圖4SARS冠狀病毒的結(jié)構(gòu)示意圖目前，國(guó)內(nèi)外科學(xué)家已經(jīng)報(bào)道了多株SARS CoV的全基因組序列，發(fā)現(xiàn)其變異程度不高，來(lái)自新加坡4株、加拿大1株、美國(guó)1株、我國(guó)香港2株、北京4株

13、和廣東1株共13個(gè)毒株中發(fā)現(xiàn)了129處變異。根據(jù)其進(jìn)化樹，可以將目前的流行株分為兩個(gè)基因組：一組包括我國(guó)北京4個(gè)毒株（BJ01BJ04）、廣州1株(GZ01)和香港中文大學(xué)測(cè)定的1個(gè)毒株(CUHK)，其他毒株屬于另外一組。分析病毒的變異特征，有可能為追蹤病毒來(lái)源提供線索。五、免疫學(xué)特征大多數(shù)情況下，SARS CoV感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據(jù)表明，SARS CoV可以直接侵犯免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞減少和外周淋巴組織的病理?yè)p傷。多數(shù)SARS 患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，而CD3 、CD+4、CD+8 T淋巴細(xì)胞較正常人明顯

14、降低，病情越重，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越明顯。SARS患者恢復(fù)后，T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常。SARS CoV核酸一般在臨床癥狀出現(xiàn)后5天可以從患者鼻咽抽取物中檢出，第10天左右達(dá)到高峰，然后開始降低；21天時(shí)，47的患者鼻咽抽取物為陽(yáng)性，67糞便標(biāo)本為陽(yáng)性，21尿液標(biāo)本為陽(yáng)性。N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，因此可用于抗體檢測(cè)。對(duì)于抗體的檢測(cè)表明，一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)的IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個(gè)月；710天IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個(gè)月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個(gè)月仍持續(xù)高水平陽(yáng)性。SARS是一種新發(fā)疾病，人群普遍易感，流行病學(xué)資料表明，SARSCoV主要引

15、起顯性感染，尚缺少亞臨床感染的證據(jù)。本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護(hù)屏障，人群仍普遍易感，檢測(cè)患者血清中SARS CoV特異性抗體有助于臨床診斷。流行病學(xué)13 22一、傳染源現(xiàn)有資料表明，SARS患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時(shí)傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。老年人以及

16、具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的患者，不但較其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成為超級(jí)傳播者。造成超級(jí)傳播的機(jī)制還不清楚，但肯定與所接觸的人群對(duì)該病缺乏起碼的認(rèn)識(shí)以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型而難以識(shí)別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級(jí)傳播的其他因素還取決于患者同易感者的接觸程度和頻次、個(gè)人免疫功能以及個(gè)人防護(hù)情況等。超級(jí)傳播者的病原是否具有特殊的生物學(xué)特征尚不清楚。已有研究表明，SARS CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型患者，并可能有隱性感染者，但較少見。尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。一般認(rèn)為

17、，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。已有本病的病原可能來(lái)源于動(dòng)物的報(bào)道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動(dòng)物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測(cè)獲得陽(yáng)性結(jié)果。有人檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，從果子貍分離的病毒與SARS CoV的基因序列高度符合，因此推測(cè)本病最初可能來(lái)源于動(dòng)物。但上述研究還不能從流行病學(xué)的角度解釋2002年11月后我國(guó)華南疫情初起時(shí)的疫源地多發(fā)的現(xiàn)象。二、傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)

18、別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS患者見面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻蠸ARS CoV的氣溶膠所感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無(wú)經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括治療或護(hù)理、探視患者；與患者共同生活；直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救和護(hù)理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時(shí)，很容

19、易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所。改善通風(fēng)條件，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施，會(huì)使傳播的可能性大大降低。尚無(wú)證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS CoV。三、人群易感性一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險(xiǎn)人群。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時(shí)，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS。感染SARS病原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免

20、疫，已有觀察到發(fā)病6個(gè)月時(shí)血清抗SARS CoV IgG仍呈強(qiáng)陽(yáng)性的報(bào)道，但其持續(xù)時(shí)間及其對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無(wú)明確報(bào)道。四、流行特征1地區(qū)分布：根據(jù)WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共報(bào)告SARS臨床診斷病例8 422例，死亡916例，發(fā)病波及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國(guó)家主要為中國(guó)（包括內(nèi)地和臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5 327例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地。其中北京與廣東共發(fā)病4 033例，占全國(guó)總病例數(shù)的757。最初病例報(bào)告

21、來(lái)源于廣東省河源市，經(jīng)回顧性調(diào)查，目前認(rèn)為首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其他地區(qū)擴(kuò)散。根據(jù)20022003年疫情發(fā)生和傳播情況，可將我國(guó)內(nèi)地分為四類地區(qū)：（1）本地流行區(qū)（廣東等地）；（2）輸入病例，并引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（北京、內(nèi)蒙、山西、河北、天津等地）；（3）輸入病例，未引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（上海、山東、湖南、遼寧、寧夏等地）；（4）無(wú)報(bào)告病例地區(qū)（海南、云南、貴州、青海、西藏、新疆、黑龍江等地）。根據(jù)目前掌握的資料，其傳播過程見圖5。圖5中國(guó)內(nèi)地SARS傳播過程示意圖2時(shí)間分布：已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國(guó)廣東省

22、佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。我國(guó)內(nèi)地從廣東省內(nèi)最初的局部暴發(fā)，至3月上旬迅速蔓延到全國(guó)各地。根據(jù)截至2003年8月16日的疫情發(fā)布（最后病例發(fā)病時(shí)間為6月11日），共有24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市先后報(bào)告發(fā)生SARS臨床診斷病例?，F(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在早期出現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些城市的首例病例之間未發(fā)現(xiàn)有相互傳播的證據(jù)。廣東省的SARS發(fā)病高峰為2月份，其他地區(qū)主要流行時(shí)間在4月初到5月中旬左右，主要與傳染源輸入的時(shí)間有關(guān)。3人群分布：該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國(guó)內(nèi)地5

23、 327例資料統(tǒng)計(jì)，主要發(fā)病年齡在2060歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85，其中2029歲病例所占比例最高，達(dá)30；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無(wú)顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例的比例高達(dá)20%左右（個(gè)別省份可高達(dá)50%左右）。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及構(gòu)成逐漸減少。有86%的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。早期廣東省病例調(diào)查顯示，部分無(wú)同類患者接觸史的病例為與野生動(dòng)物接觸的人員，如廚師、采購(gòu)員等。 死亡病例分布特點(diǎn)：20022003年流行中，我國(guó)SARS的死亡率為0

24、024/10萬(wàn)，病死率為7%。老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）。隨著年齡增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤等疾病的患者病死率高。五、自然與社會(huì)因素的影響1自然因素：從目前的資料看，不利于空氣流通以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。根據(jù)越南、加拿大、我國(guó)臺(tái)灣等地的資料，SARS流行時(shí)當(dāng)?shù)匾巡皇恰岸骸奔竟?jié)，且氣溫較高。季節(jié)因素與SARS在人與人之間的傳播似無(wú)直接關(guān)系。至于氣象條件、季節(jié)性、地理?xiàng)l件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。2社會(huì)因素：人口密度高、流動(dòng)性大

25、、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利、醫(yī)療資源豐富的大城市，常因患者就診相對(duì)集中，容易造成SARS的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動(dòng)和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播的原因。發(fā)病機(jī)制23 33SARS是一種新近由SARS CoV引起的傳染病，人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解還不清楚，所得到的一些線索主要來(lái)自SARS死亡病例的尸體解剖資料、超微結(jié)構(gòu)研究、核酸水平的SARS CoV檢測(cè)和SARS患者的臨床資料。認(rèn)識(shí)的許多方面仍屬推測(cè)，而且不可避免地還會(huì)受到治療措施的影響

26、。SARS CoV由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。被病毒侵染的細(xì)胞包括氣管支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受累可損傷呼吸膜血?dú)馄琳系耐暾?，同時(shí)伴有炎癥性充血，引起漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。機(jī)體對(duì)SARS CoV感染的反應(yīng)可表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性和誘發(fā)成纖維細(xì)胞增生。受損的肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡腔內(nèi)可形成

27、脫屑性肺泡炎，且肺泡腔內(nèi)含有多量的巨噬細(xì)胞，增生脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可形成巨細(xì)胞。就巨細(xì)胞表型來(lái)說(shuō)，主要為肺泡上皮細(xì)胞源（AE1/AE3陽(yáng)性），少數(shù)為巨噬細(xì)胞源（CD68陽(yáng)性）。巨細(xì)胞的形成可能與SARS CoV侵染有關(guān)。因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)證明，SARS CoV感染可使Vero細(xì)胞融合形成合體細(xì)胞。肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）的滲出期變化。病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良的患者隨后出現(xiàn)DAD的增殖期和纖維化期的變化，增生的細(xì)胞包括肌纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生型和型膠原纖維。腸道上皮細(xì)胞和腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞被SARS CoV侵染，一方面可解

28、釋部分臨床患者的消化道癥狀，另一方面也可能在疾病的傳播途徑方面有一定意義。圖6 SARS患者的肺標(biāo)本，示全肺明顯膨脹、實(shí)變圖7SARS患者早期肺改變：肺水腫，肺泡腔內(nèi)充滿富含纖維素的水腫液圖8SARS患者肺改變：透明膜，示肺泡內(nèi)大量透明膜形成圖9患者男性，41歲，發(fā)熱3天，2002年12月23日入院，2002年12月25日發(fā)展為呼吸困難，行纖維支氣管鏡肺活檢，1周后確診，肺活檢見肺泡上皮細(xì)胞脫落，少量出血(A)，肺泡透明膜形成(B)，纖維母細(xì)胞增生(C)由于DAD和彌漫性肺實(shí)變致血氧飽和度下降，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，常常造成多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。SARS患

29、者末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是CD+4細(xì)胞數(shù)減少，而且有證據(jù)表明SARSCoV直接感染淋巴細(xì)胞，可能與SARS CoV的細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。雖然SARS患者的體液免疫反應(yīng)似乎正常，但從SARS患者恢復(fù)期血清有明顯的治療作用的角度看，SARS CoV感染也會(huì)不同程度地影響患者的體液免疫反應(yīng)。SARS CoV影響細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)在SARS發(fā)生發(fā)展過程中起一定作用，至少意味著細(xì)胞免疫和體液免疫損傷的患者預(yù)后較差。病理改變23 33有關(guān)SARS活檢和尸檢的材料有限，故對(duì)其病理改變的認(rèn)識(shí)還很有限?；谀壳暗氖瑱z和少量支氣管活檢材料，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)，其他臟器

30、如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不同程度的損害。肺：一般均明顯膨隆、腫大，重量增加(圖6)。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無(wú)或有少量積液。肺組織切面以均勻?qū)嵶冋呔佣?，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期，色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。光鏡觀察：肺的病變通常比較彌漫，幾乎累及所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷的改變。依據(jù)病變時(shí)期的不同可有如下表現(xiàn)：病程10天左右的病例主要為肺水腫（圖7）、纖維素滲出、透明膜形成（圖8）、肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞積聚和增生的型肺泡上皮細(xì)胞脫落

31、到肺泡內(nèi)所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標(biāo)本可見，而且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中也可見到（圖9）。部分增生的肺泡上皮相互融合，呈合體狀多核巨細(xì)胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變的進(jìn)展，在病程超過3周的病例常可見到肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化、透明膜的機(jī)化（圖10）和肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮（圖11），導(dǎo)致全肺實(shí)變。僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。肺內(nèi)小血管?？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變?cè)诓煌幕颊呖捎泻艽蟮牟町?，即使在同一患者的肺?nèi)也可見到不同時(shí)期的病變。部分病例,尤其是長(zhǎng)期治療的患者，常可

32、見到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。圖10SARS患者肺改變：肺泡內(nèi)透明膜出現(xiàn)機(jī)化圖11SARS患者肺改變：肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化及肺泡間隔內(nèi)纖維母細(xì)胞增生致肺泡閉塞圖12SARS患者脾改變：白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，紅髓充血、出血圖13SARS患者淋巴結(jié)改變：淋巴濾泡萎縮，淋巴竇及血管擴(kuò)張染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。電鏡觀察：肺泡上皮明顯腫脹，線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯空泡變性。肺泡上皮細(xì)胞增生，尤以型上皮增生明顯。增生的型上皮細(xì)胞胞質(zhì)板層小體減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均大量增生、

33、擴(kuò)張，擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有電子密度增高的蛋白分泌物，部分?jǐn)U張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可見群集的、大小一致的病毒顆粒，表面有細(xì)小的花冠狀微粒，顆粒大小約60120 nm。間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡變性。免疫器官的病變：脾：部分SARS病例的脾可腫大，而部分患者可見脾臟縮小。部分病例標(biāo)本切面可見脾泥。顯微鏡下脾小體不清，脾白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，數(shù)量減少;紅髓充血，出血、壞死明顯（圖12），組織細(xì)胞增多。淋巴結(jié)（腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)）：部分病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結(jié)淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細(xì)胞分布稀疏，數(shù)量減少（圖13）。血管及淋巴竇明顯擴(kuò)張充血，竇組織細(xì)胞明顯增生。部分病例可

34、見出血及壞死。其他器官的改變：心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例可見到心肌細(xì)胞空泡變性、灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴(yán)重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。肝：多數(shù)病例可見到肝細(xì)胞輕度水樣變性、灶性脂肪變性和肝細(xì)胞索解離。小葉內(nèi)Kupffer細(xì)胞明顯增生。匯管區(qū)有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例可見到明顯的中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死。腎：大部分病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細(xì)胞變性。部分病例腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。

35、部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞空泡變性和/或類脂含量減少。腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元缺血性改變，嚴(yán)重者甚至可見腦組織壞死。部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘改變。骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，部分病例紅系細(xì)胞呈小灶狀增生。胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。外分泌腺泡萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細(xì)胞變性。膽囊：未見

36、明顯病變。睪丸：部分病例生精細(xì)胞變性，生精現(xiàn)象減少?？梢婇g質(zhì)血管擴(kuò)張、出血。前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現(xiàn)為血管壁及血管周圍的水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周圍單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)室檢查34 42一、外周血象1外周血細(xì)胞分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值范圍為(410)109/L。（2）大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，呈逐步減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。2 結(jié)果解釋：國(guó)內(nèi)外不同文獻(xiàn)

37、報(bào)道的結(jié)果有所差別，造成這些差別的可能原因如下。（1）SARS CoV主要作用于淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），使外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減低，而淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占的比例較低（參考值范圍為0.200.40），除非淋巴細(xì)胞明顯減少，SARS患者的白細(xì)胞不會(huì)受到明顯的影響，但此時(shí)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值會(huì)有明顯變化。另外，白細(xì)胞還受其他因素影響，如SARS患者合并感染時(shí)，中性粒細(xì)胞（占白細(xì)胞的50%以上）增高可使白細(xì)胞明顯升高。因此，初診SARS患者，觀察淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的變化可能更有診斷意義。（2）文獻(xiàn)報(bào)道，診斷淋巴細(xì)胞減低的臨界值（cutoff值）為12109/L。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值12109/L不支持SARS診

38、斷。（3）值得指出的是，在SARS疫情中，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血細(xì)胞分析使用的是電阻法血細(xì)胞分析儀，其血細(xì)胞分類的原理是基于白細(xì)胞形態(tài)正常，根據(jù)細(xì)胞大小產(chǎn)生的脈沖大小進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。換言之，只有細(xì)胞形態(tài)正常才能保證白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)相對(duì)準(zhǔn)確。根據(jù)對(duì)200多例SARS或“疑似”患者血涂片的觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有中毒性變化及細(xì)胞體積的變化，約60%以上有“核凝”、“核固縮”和胞質(zhì)中含中毒顆粒及空泡，70%以上的中性粒細(xì)胞有“核脊突”，這會(huì)影響儀器分類的準(zhǔn)確性。因此在進(jìn)行血細(xì)胞分析時(shí)，在做好防護(hù)條件下應(yīng)重視血細(xì)胞顯微鏡檢查，或使用高檔“五分類”血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查。二、SARS特異性抗體1特異性

39、抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩者之一即可判斷為SARS：（1） 平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。（2） 平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度4倍及以上升高。2技術(shù)說(shuō)明：（1）方法：WHO推薦酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunoabsorbent assay，ELISA）或免疫熒光試驗(yàn)（immunofluorescence assay，IFA）作為血清SARS CoV抗體檢測(cè)方法。（2）雙份血清標(biāo)本：SARS感染血清學(xué)診斷雙份血清標(biāo)本是最可靠的。注意盡可能早地采取進(jìn)展期標(biāo)本。（3）平行檢測(cè)：進(jìn)展期和恢復(fù)期血清標(biāo)本平行檢測(cè)是非常重要的。ELISA法檢

40、測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一塊酶免疫反應(yīng)板內(nèi)，IFA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一張玻片，這樣檢測(cè)抗體滴度才有可比性。（4）檢測(cè)抗體的種類：國(guó)內(nèi)目前SARS CoV抗體檢測(cè)包括IgG、IgM或總抗體，其中任何一種抗體發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)或4倍及以上升高，均可診斷SARS。因IgG抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，最好檢測(cè)IgG抗體。（5）試劑盒：應(yīng)有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。3.結(jié)果解釋：檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體，發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或4倍及以上升高，診斷SARS CoV近期感染。根據(jù)WHO的資料，ELISA法檢測(cè)患者血清SARS CoV抗體時(shí)使用發(fā)病21天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠，而IFA法使用發(fā)病10天后

41、的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠。絕大多數(shù)SARS患者癥狀出現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)可測(cè)出IgG抗體。需要注意的是，有些SARS患者血清抗體（IgG和/或IgM）在進(jìn)展期已為陽(yáng)性，恢復(fù)期血清沒有4倍及以上升高，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。未檢測(cè)到SARS CoV抗體，不能排除SARS CoV感染。血清學(xué)抗體檢測(cè)不作為早期診斷依據(jù)，檢測(cè)及分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量。三、SARS CoV RNA1SARS CoV RNA陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用PCR方法，符合下列三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。（1） 至少需要兩個(gè)不同部位的臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例：鼻咽分泌物和糞便）。（2）收集至少間隔2天的

42、同一種臨床標(biāo)本送檢檢測(cè)陽(yáng)性（例：2份或多份鼻咽分泌物）。（3） 在每一個(gè)特定檢測(cè)中對(duì)原臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或重復(fù)PCR方法檢測(cè)陽(yáng)性。2PCR檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn)：（1）使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR試驗(yàn)；（2）在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的幾個(gè)問題：對(duì)PCR檢測(cè)有如下要求。（1）使用PCR方法進(jìn)行SARS CoV檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有PCR 工作經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)采用質(zhì)控程序并確認(rèn)一個(gè)合作實(shí)驗(yàn)室，以便于對(duì)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。（2）對(duì)SARS CoV特異性PCR試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的確認(rèn)應(yīng)采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，特別是在低流行區(qū)。（3）SARS CoV檢測(cè)用試劑盒應(yīng)具有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證，應(yīng)包括已公布的對(duì)照、

43、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的RNA樣本作為陽(yáng)性RNA 對(duì)照。（4）SARS CoV試驗(yàn)的敏感性取決于標(biāo)本的收集和對(duì)患者檢測(cè)的時(shí)間。采用PCR方法檢測(cè)可能會(huì)得到假陰性的結(jié)果，而多個(gè)標(biāo)本和多部位取材可增加試驗(yàn)敏感性。（5）嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作標(biāo)準(zhǔn)，避免假陽(yáng)性結(jié)果。（6）在每次PCR操作過程中，應(yīng)包括合適的陰、陽(yáng)性對(duì)照。在提取中應(yīng)有1份陰性對(duì)照，在PCR運(yùn)行中應(yīng)有1份水對(duì)照，在核酸提取及PCR運(yùn)行中應(yīng)有1份陽(yáng)性對(duì)照；患者標(biāo)本檢測(cè)必須要有陽(yáng)性對(duì)照，以便測(cè)出PCR抑制物（即設(shè)抑制對(duì)照）。（7）擴(kuò)增第二組基因區(qū)可進(jìn)一步增加試驗(yàn)的特異性。（8）患者出現(xiàn)癥狀后57天內(nèi)采集標(biāo)本陽(yáng)性率最高。4標(biāo)本的采

44、集、運(yùn)送及保存：（1）漱口液：采集：選擇發(fā)病早期（最好5天之內(nèi)）的病例采樣有助于提高病毒檢出率。應(yīng)在患者進(jìn)食2小時(shí)后采集標(biāo)本，期間盡量少喝水。取無(wú)菌生理鹽水5 ml盛裝在15 ml標(biāo)準(zhǔn)帶蓋密封一次性無(wú)菌塑料離心管內(nèi)，采樣時(shí)可讓患者先咳嗽數(shù)聲，然后用5 ml 無(wú)菌生理鹽水漱口，漱口時(shí)讓患者頭部后仰，發(fā)出“噢”聲，讓采樣液在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)35秒，隨后通過紙漏斗緩緩?fù)禄仉x心管中。運(yùn)送與保存:標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時(shí)內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測(cè)。如果在24小時(shí)內(nèi)可安排檢測(cè)，標(biāo)本可置于4保存；如果未能安排檢測(cè)，則放-20 保存；需要長(zhǎng)期保存應(yīng)置于-70。（2）糞便

45、：采集：使用清潔便盆盛裝患者糞便，用滅菌竹簽挑取含膿、血或黏液的糞便置于15 ml標(biāo)準(zhǔn)帶密封一次性無(wú)菌塑料離心管內(nèi)。運(yùn)送與保存：標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時(shí)內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測(cè)。如果在24小時(shí)內(nèi)可安排檢測(cè)，標(biāo)本可置于4保存；如果未能安排檢測(cè)，則放-20 保存；需要長(zhǎng)期保存應(yīng)置于-70。四、T淋巴細(xì)胞亞群1外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)SARS患者外周血T淋巴細(xì)胞CD3、CD4、CD8亞群均減低，尤以CD4亞群減低明顯。2 檢測(cè)方法：應(yīng)用流式細(xì)胞儀（Flow Cytometer ，F(xiàn)CM）對(duì)相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD3、C

46、D3CD+4、CD3CD+8細(xì)胞的百分比和絕對(duì)值。3 參考值范圍：見表1。表1健康人外周血T淋巴細(xì)胞亞群參考值范圍(2s)指標(biāo)百分比(%)絕對(duì)值（109/L）CD3691186136073CD3CD+4363146072042CD3CD+8249134051036CD+4/CD+81521064結(jié)果解釋：（1）百分比：SARS患者的CD+3、CD+4、CD+8亞群的百分比可減低或正常。（2）絕對(duì)值：SARS患者的CD+3、CD+4、CD+8亞群明顯減低，其中以CD+4亞群減低尤為顯著。（3）CD+4/ CD+8：正?；蚪档汀＃?）個(gè)體差異：不同SARS患者之間存在著較大的個(gè)體差異，影響因素包括

47、年齡、病情、病程、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)等。現(xiàn)已證實(shí)，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改變之一，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞及其亞群的明顯受損，其中以CD3、CD+4、CD+8尤為明顯。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會(huì)使T淋巴細(xì)胞及亞群發(fā)生不同程度減低。因此，SARS患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群（主要為CD3、CD+4、CD+8）的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，有助于SARS CoV致病機(jī)制的研究和診斷，并且對(duì)于指導(dǎo)治療（尤其是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量等）以及提示預(yù)后具有重要價(jià)值。但應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)診斷SARS時(shí)，應(yīng)排除人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷

48、病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病、器官移植等情況導(dǎo)致的CD3、CD+4、CD+8的變化。T淋巴細(xì)胞的受損程度與病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，即重型SARS患者較普通型明顯，死亡病例T淋巴細(xì)胞亞群下降更為顯著。另外，SARS患者T淋巴細(xì)胞的減低為可逆性改變，恢復(fù)期病例的T淋巴細(xì)胞及其亞群可逐漸接近或達(dá)到正常水平。5 注意事項(xiàng)：（1）樣本采集后應(yīng)6小時(shí)內(nèi)送檢，24小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。（2）進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的同時(shí)，應(yīng)計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞，用以計(jì)算各亞群（CD3、CD+4、CD+8）的絕對(duì)值。（3）防止微小凝塊阻塞流式細(xì)胞儀的吸樣針，加樣時(shí)應(yīng)盡量避免將全血樣本粘至樣品測(cè)試管的側(cè)壁上。（4）防止單克隆抗體

49、的損失，對(duì)樣本進(jìn)行熒光標(biāo)記時(shí)應(yīng)盡量避免將試劑粘至樣本測(cè)試管的側(cè)壁上。（5）操作中應(yīng)注意避免各熒光標(biāo)記單克隆抗體的交叉污染。五、鑒別診斷1鑒別診斷項(xiàng)目：在SARS早期診斷時(shí)，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道細(xì)菌等檢測(cè)有助于SARS的鑒別診斷。2實(shí)驗(yàn)方法：目前的實(shí)驗(yàn)方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物學(xué)檢測(cè)及病毒（衣原體、細(xì)菌）分離等方法。（1）快速診斷：通常采用酶免疫分析（EIA）、間接免疫熒光法測(cè)定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。（2）血清學(xué)診斷：可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、代謝抑制試驗(yàn)、間接

50、血凝試驗(yàn)及間接免疫熒光試驗(yàn)等方法。應(yīng)用雙份血清檢測(cè)，抗體效價(jià)增高4倍及以上有意義，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。（3）分子生物學(xué)檢測(cè)：目前采用基因探針和PCR等方法?；蚝怂犭s交技術(shù)雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針常用同位素標(biāo)記，具有放射性污染，且設(shè)備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣。PCR技術(shù)具有簡(jiǎn)便、快速、敏感、特異等特點(diǎn)，容易推廣，但實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化問題有待于解決。（4）病毒（衣原體、細(xì)菌）的分離：采用患者鼻咽分泌物接種人胚肺細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)，分離病毒和衣原體，再用補(bǔ)體結(jié)合或中和試驗(yàn)、IFA或ELISA等鑒定抗原。但細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性率不夠高，另外因技術(shù)操作復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)設(shè)備要求較高，一般醫(yī)院不具備培養(yǎng)

51、條件，且敏感性受標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存等因素影響，該實(shí)驗(yàn)方法不適合作為常規(guī)檢測(cè)，多用于科研和疑難病例的鑒定。建議在SARS鑒別診斷中首選快速診斷。3臨床意義：細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。成人肺炎最常見的病因是細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌最常見，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細(xì)

52、菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見的原因。2002年底在我國(guó)廣東出現(xiàn)的SARS，其病原體SARS CoV感染人體后可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。由于許多能夠?qū)е滦夤懿∽兊牟≡w，如流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、RSV、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在實(shí)驗(yàn)室診斷方面還缺乏有效的特異性指標(biāo)，因此實(shí)驗(yàn)室檢查中增加一些排除實(shí)驗(yàn)以協(xié)助臨床進(jìn)行鑒別診斷非常重要。目前可開展上述病原體等檢測(cè)，作為SARS的排除診斷實(shí)驗(yàn)。但在分析結(jié)果時(shí)，須考慮到SARS患者合并上述病原體感染的可能。在SARS患者住院

53、治療期間，約有20%患者可出現(xiàn)繼發(fā)性下呼吸道和/或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌（非發(fā)酵菌群，肺炎克雷伯菌，不動(dòng)桿菌）、革蘭陽(yáng)性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌，曲霉菌）及結(jié)核分枝桿菌等。對(duì)病原體的正確實(shí)驗(yàn)室診斷，是能否進(jìn)行針對(duì)性治療、降低病死率的關(guān)鍵。圖14SARS患者發(fā)病后10天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃密度影像，病變內(nèi)見血管影像圖15SARS患者發(fā)病后2周胸部CT片，兩肺多發(fā)磨玻璃密度影像，病變內(nèi)見血管影像圖16SARS患者發(fā)病后10天X線胸片，兩肺多發(fā)大片狀肺實(shí)變陰影，病變密度比血管密度高圖17SARS患者發(fā)病后2周胸部CT片，兩肺多發(fā)肺實(shí)變影像，病變密度比血管密度高，可見

54、空氣支氣管征影像學(xué)檢查43 52影像檢查是SARS臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、監(jiān)視動(dòng)態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷的作用。一、 影像檢查方法1影像檢查技術(shù)：X線平片和CT是SARS的主要檢查方法。普通X線檢查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部攝片在患者情況允許的情況下應(yīng)采用坐位拍攝后前位胸片。數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)X線攝影術(shù)（computed radiography，CR）和數(shù)字X線攝影術(shù)（digital radiography， DR）有助于提高胸部X線檢查的診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變，一般

55、應(yīng)采用高分辨CT（high revolution CT，HRCT）檢查。在圖像的存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system, PACS）基礎(chǔ)上建立的影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守SARS的消毒防護(hù)規(guī)定，預(yù)防感染，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行X線的防護(hù)措施。2影像檢查程序：（1）初次檢查：對(duì)于臨床懷疑為SARS的患者應(yīng)當(dāng)首先選用X線平片檢查。若X線平片未見異常，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查。如有條件可采用CT檢查。（2）治療復(fù)查：在SARS治療過程中，需要復(fù)查胸片了解疾病的病情變化和治療效果。一般12天復(fù)查胸片1次，或根據(jù)患者的病情

56、發(fā)展及治療情況縮短或延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。如果胸片懷疑合并空洞或肺纖維化，有條件者可進(jìn)行CT檢查。（3）出院檢查：出院時(shí)需要拍攝胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直至炎性影像完全消失。對(duì)于X線胸片已恢復(fù)正常的病例，CT可以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變。二、基本影像表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。1磨玻璃密度影： 磨玻璃密度影像在X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像（圖14，15）。在X線上磨玻璃密度影像也可以低于肺門的密度作為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在CT上密度較低的磨玻璃影內(nèi)可見肺血管較細(xì)的分支

57、，有的在磨玻璃樣影像內(nèi)可見小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細(xì)線影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。磨玻璃影內(nèi)若合并較為廣泛的網(wǎng)狀影像，稱為“碎石路”（crazypaving）征。密度較高的磨玻璃影內(nèi)僅能顯示或隱約可見較大的血管分支。有的磨玻璃影內(nèi)可見空氣支氣管征（air bronchogram）。2肺實(shí)變影：在X線和CT上肺實(shí)變影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度高，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時(shí)可見空氣支氣管征（圖16，17）。在X線上肺實(shí)變影像又可以以高于肺門陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù)。病變形態(tài)為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或彌漫分布的影像。圖18SARS患者發(fā)病后3天X線胸片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度陰影（箭

58、頭）圖19圖18病例發(fā)病后3天胸部CT片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影像圖20圖18病例發(fā)病后9天X線胸片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度陰影圖21圖18病例發(fā)病后9天胸部CT片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度影像，有“碎石路”征圖22圖18病例發(fā)病后20天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃密度陰影圖23圖18病例發(fā)病后20天胸部CT片，兩肺有多發(fā)大片狀磨玻璃密度影像圖24圖18病例發(fā)病后25天胸部CT片，兩肺病變密度增高，左肺為肺實(shí)變影像圖25SARS患者發(fā)病后14天X線胸片，兩肺病變密度明顯增高，僅在肺尖和肋膈角處有少許透光陰影三、不同發(fā)病時(shí)期的影像表現(xiàn)在影像表現(xiàn)上，SARS的病程可分為發(fā)病初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。1

59、 發(fā)病初期：從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像時(shí)間一般為23天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影像，密度一般較低，為磨玻璃影，少數(shù)為肺實(shí)變影（圖18，19）。有的病灶呈類圓形。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大的病灶可達(dá)肺段范圍，但較少見。X線胸片有時(shí)可見病變處肺紋理增多、增粗。CT顯示有的病灶周圍血管影增多。X線對(duì)于較小的、密度較低的病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊的病變?cè)诤笄拔籜線胸片上有時(shí)難以顯示。病變以兩肺下野及肺周圍部位多見。2病變進(jìn)展期：病變初期的小片狀影像改變多在37天內(nèi)進(jìn)行性加重。多數(shù)患者在發(fā)病后23周進(jìn)入最為嚴(yán)重的階段。X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀，由單發(fā)病變

60、進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變（圖2024）。病變可由一個(gè)肺野擴(kuò)散到多個(gè)肺野，由一側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)。病變以磨玻璃影最為多見，或與實(shí)變影合并存在。有的病例X線胸片顯示病變處合并肺紋理增粗增多，CT顯示肺血管影像增多。有的患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”（圖25）?！鞍追巍碧崾净颊甙l(fā)生了ARDS?；颊咴谒劳銮翱沙霈F(xiàn)“白肺”，也有的患者經(jīng)治療后“白肺”的影像吸收。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大部分患者病變?cè)诜我暗膬?nèi)、外帶混合分布，呈肺野中心性分布者很少見。影像學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察表明，影像的形態(tài)和范圍變化快，大部分病例在13天復(fù)查胸片，肺部影像可有變化