糖尿病預防控制及防治方案培訓201109課件

1、糖尿病預防控制及防治方案江蘇省衛(wèi)項目辦江蘇省疾病預防控制中心江蘇省衛(wèi)項目糖尿病的概念 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素 主要問題：胰島素分泌不足抵抗 基本改變：血糖增高其他代謝紊亂糖尿病的診斷標準 靜脈葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后兩小時血糖11.1mmol/L 隨機血糖11.1mmol/L 糖化血紅蛋白6.5 臨床癥狀 三多一少：多飲、多食、多尿、體重減少糖尿病的分型 1型糖尿?。?% 2型糖尿?。?0% 其他特殊類型的糖尿?。?% 妊娠糖尿病糖尿病的主要危險因素不可改變的危險因素 年齡 性別 基因行為危險因素 吸煙 膳食 酗酒 運動社會 經濟文化 環(huán)境過渡性危險因素 高血壓

2、 高血糖 超重/肥胖結 局 糖尿病 心臟病 腦卒中 周圍血管疾病 數種腫瘤一因多果，一果多因，多因多果，互為因果，多個危險因素綜合作用。2009年，新醫(yī)改政策出臺： 基本藥物制度：篩選經濟有效、治療必須的藥物，重新編制基本藥物目錄，提高基本藥物的報銷比例，以保證基層患者的基本用藥。 新型農村合作醫(yī)療制度：鞏固、發(fā)展和完善新型農村合作醫(yī)療制度，讓更多的基層患者受惠。（一）減輕患者的經濟負擔（二） 提高基層醫(yī)生的診療水平 為提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，衛(wèi)生部等相關部門組織開展了一系列的送教下基層的活動，積極推進基層醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立和開展 。目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害一糖尿病的預防與控制二社區(qū)糖尿

3、病管理實施方案三糖尿病發(fā)病率最高的前5個國家20251.4億Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9，1998糖尿病海嘯，肆虐全球中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年，2010年糖尿病患者人數（百萬）及增長百分比（）Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估計，2003年全球有糖尿病患者1.94億，預計2025年，糖尿病患者將達到3.33億亞太地區(qū)糖尿病人群擴增迅速我國幾次糖尿病流行病學調查情況*診斷標準：空腹血漿血糖130 mg/

4、dL、或/及餐后2h 200mg/dL或/及100g OGTT曲線上3點超過標準 （0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min為1點）。血糖測定為鄰甲苯胺法PBG2h=餐后2小時血糖；FBG=空腹血糖。需要指出的是，這幾次的調查方法和診斷標準是不一致的，特別是在1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從7.8mmol/L改為7.0mmol/L。中國糖尿病患病率隨年齡增長而增高不同年齡階段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101200

5、2年，我國大城市、中小城市和農村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%。估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%如不采取控制措施，糖尿病將給中國居民健康帶來嚴重威脅2010年全省慢性病及其危險因素監(jiān)測結果顯示，我省18歲以上居民糖尿病患病率為5.96%，城市、農村分別為6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知曉率、治療率和控制率則分別只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年江蘇省35歲及以上人群糖尿病流行情況（%）中國糖尿病患病率基層情況日

6、趨嚴峻研究數據顯示：中國農村的糖尿病患病人群增長迅速，與城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超過城市。我國糖尿病的現(xiàn)狀不容樂觀，尤其是在基層。 患病率劇增的遺傳因素 中國人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國家華人在 10% 以上 節(jié)約基因學說，基因改變慢于環(huán)境因素的改變患病率劇增的環(huán)境因素 生活水平提高：熱量密集型食品增多 平均壽命延長：老齡化 醫(yī)療條件改善：警惕性及發(fā)現(xiàn)率提高（二） 糖尿病的危害糖尿病已成為繼心腦血管、腫瘤之后的第三號殺手10秒= 2例新增患者 1例患者離世一年，全球新增600萬患者；300萬人死于糖尿?。?國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）“爭取聯(lián)合國通過糖尿病決議”運動 危害

7、巨大 給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦 并發(fā)癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡 巨大的資金和資源上的浪費慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病 神經并發(fā)癥：感覺神經、運動神經、 自主神經糖尿病的危害大血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經濟負擔，中國衛(wèi)生經濟糖尿病的危害微血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經濟負擔，中國衛(wèi)生經濟并發(fā)癥嚴重的原因：三低 認知率低 治療率低 達標率低糖尿病的危害糖尿病代價 美國用于

8、糖尿病的花費是980億美元，其中441億為直接的醫(yī)療消費；540億為間接的花費。糖尿病病人占到美國整個人口的3.8%，直接的醫(yī)療花費則占到整個醫(yī)療支出的5.8%單位：美元人均醫(yī)療費用的比較糖尿病的危害糖尿病代價在間接花費方面糖尿病引起的殘廢花費了371億美元，死亡花費了約169億美元18-64歲的糖尿病病人人均失去了8.3個工作日，而無糖尿病的病人則失去1.7個工作日澳大利亞新南威爾士州的一項調查證實，5%的住院糖尿病患者消耗了該地區(qū)10%的衛(wèi)生費用糖尿病的危害糖尿病代價 OBrien等通過設立如果-會怎樣（what-if）調查表,來評估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12

9、%水平時糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和相應的醫(yī)療費用糖尿病的危害糖尿病代價HBA1C水平6%8%10%12%視網膜病變22.30%49.80%95.90%99.60%失明9.80%18.20%52.30%59.40%腎功能衰竭 1.40%8.70%29.00%40.20%神經病9.10%9.10%47.20%74.40%醫(yī)療費用（美元）856.97 911.46 1209.03 1322.53 該調查顯示：隨著HBA1c水平的提高，并發(fā)癥發(fā)病率升高，醫(yī)療費用也隨之升高糖尿病的危害糖尿病代價中國糖尿病治療費用比較唐玲、陳興寶等，中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經濟負擔，中國衛(wèi)生經濟目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害

10、一糖尿病的預防與控制二社區(qū)糖尿病管理實施方案三（一）糖尿病控制現(xiàn)狀高患病率低知曉率低治療率低控制率糖尿病控制現(xiàn)狀低知曉率未診斷患者的比例已診斷患者的比例糖尿病控制現(xiàn)狀低治療率缺乏綜合的知識 缺乏合理的營養(yǎng) 缺乏科學的運動 缺乏正確的監(jiān)測 缺乏專業(yè)的指導 有研究表明：中國當前正確治療糖尿病的人數不20%，其余80%左右處在危險的邊緣。我國糖尿病的治療存在以下問題： 糖尿病控制現(xiàn)狀低控制率糖尿病控制現(xiàn)狀基層的主要問題經濟負擔過重醫(yī)療水平偏低基層問題主要存在問題糖尿病控制現(xiàn)狀基層患者經濟負擔重唐玲、陳興寶等，中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經濟負擔，中國衛(wèi)生經濟越是不發(fā)達的地區(qū)，糖尿病治療成本占人均收

11、入的比例越高糖尿病控制現(xiàn)狀醫(yī)療水平偏低不明確糖尿病流行病學和病因 不能準確做出糖尿病診斷 不了解糖尿病相關危險因素和并發(fā)癥控制知識 根據中華醫(yī)學會糖尿病學分會秘書長郭曉蕙教授在“2010國際糖尿病教育管理論壇”上發(fā)布的對基層醫(yī)生調查的數據顯示： （二）我國糖尿病防治面臨挑戰(zhàn) 挑戰(zhàn)之一 患者數量巨大壓力下數量更加劇大的糖尿病前期人群的存在2002年全國有DM患者2600萬DM前期人群（IGT+IFG)不低于5000萬IDF估計：2007年中國DM患者約有3980萬，2025年將達到5930萬挑戰(zhàn)之二老齡化導致DM流行日益嚴重和發(fā)病年輕化“雙重壓力” 糖尿病前期狀態(tài)流行率與糖尿病患病率的比值，無論

12、是IGT比DM，還是IFG比DM，在低年齡組都高于高年齡組；預示：年輕人在未來發(fā)生糖尿病的風險高于中老年人，糖尿病的發(fā)病正在趨于年輕化 日、加、澳、泰、臺灣省等,已出現(xiàn) DM發(fā)病年輕化挑戰(zhàn)之三危險因素持續(xù)增加，高危人群數量驚人 超重肥胖2002年全國3億人超重肥胖，近1/3成人、40%中年人超重肥胖1992-2002年，全國超重肥胖人數增加1億，1844歲青年人肥胖率增長146%1985-2000年兒童少年從無實質性肥胖流行發(fā)展為大城市進入肥胖全面增長期身體活動不足 2000年我國大部分成年人缺乏體育運動或運動不足全國18歲以上居民閑暇時采取靜態(tài)生活方式的比例高達93.9%只有15%的城市居民

13、有規(guī)律進行身體鍛煉中國人均每天看電視時間為2.1小時挑戰(zhàn)之四糖尿病“三率” 很低，并發(fā)癥發(fā)生率高糖尿病“三率”很低 1998年我國中年人群中知曉率為33% 治療率27.2% 控制率9.7%有67%患者未診斷 72.8%患者未治療 91.3%患者血糖未控制2003 年三級甲等醫(yī)院糖尿病控制達標( HbA1c6.5 %)率僅有11.5% 88.5%患者血糖控制不達標50%的患者血脂控制未達標糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生率很高： 白內障37% 神經病變29%、非增值性視網膜病變18%挑戰(zhàn)之五經濟負擔巨大，勞動力損失嚴重中國糖尿病直接醫(yī)療成本研究1993年 全國抽樣， 22.16億元2002年 全國抽樣，1

14、07.1億元2003年 全國18歲以上超重、肥胖人口， 74.5億元2004年 全國65歲以上人口，13.7億元WHO估計：未來十年，僅心臟病、中風和DM， 將給中國帶來至少5500億美元的收入損失 預防發(fā)生早期識別盡早治療規(guī)范治療健 康疾病疾病處于低危險狀態(tài)進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡預防疾病疾病管理糖尿病的自然史控制糖尿病的四個關鍵環(huán)節(jié)（三）糖尿病防治的關鍵環(huán)節(jié)在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠比在懸崖下準備救護車重要 預防為主防患未然研究及實踐已證明：至少80%的心臟病、中風和糖尿病是可以預防的（四）糖尿病防治策略WHO的慢病防治策略只要通過綜合防治策略，慢性病是可

15、防可治的。綜合控制多種危險因素，促進降低慢性病的共同危險因素：膳食不平衡、身體活動不足、煙草控制整合一、二、三級預防，結合全人群策略和高危個體策略才能有效控制慢性病通過健康促進、多部門、多學科密切協(xié)作來控制慢性病和相關危險因素權威機構對遏制糖尿病流行的共識 WHO、WDF、ADA等認為： 只有預防和干預才有可能減緩，并逐步從根本上遏制糖尿病的發(fā)生與發(fā)展1.預防為主，防治結合 預防為主，是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略2.以維持健康體重、促進身體活動為重點, 開展健康教育和健康生活方式促進行動， 提高大眾DM防治知識知曉率和行為改變率措施形成工作機制：政府主導、全社會參與、專業(yè)隊伍支撐、

16、多部門和多學科協(xié)作啟動行動和干預項目： 如：糖尿病防治健康教育行動計劃 社區(qū)健康促進行動等，-“全民健康生活方式行動” 、 “全民體育鍛煉”、“肥胖有害健康”（五）我國的糖尿病防治策略和措施3. 重點開展高危人群和糖尿病前期人群強化生活方式干預， 預防發(fā)病措施高危人群是重點干預對象 干預內容：合理膳食，增加運動，減輕和保持健康體重DM前期人群的干預最為迫切 干預環(huán)節(jié)： 人群識別-在重點人群中篩查IGT和IFG 強化干預-膳食控制和經常性中等強度運動，必要時藥物干預 （五）我國的糖尿病防治策略和措施每日6千步中國居民平衡膳食寶塔人群膳食和身體活動干預平衡膳食口訣常常背背少吃一兩口，多動十五分；糧

17、食七八兩，油脂少兩成；蔬菜八兩好，奶豆天天有；持之以恒做，健康體重得。 人群膳食和身體活動干預植物性食物為主的膳食模式，多吃蔬菜和水果 七八分飽少吃一兩口 人群膳食和身體活動干預 血糖生成指數含50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數定為100。食物中的碳水化合物進入人體后經過消化分解成單糖，而后進入血液循環(huán)，進而影響血糖水平。由于食物進入胃腸道后消化速度不同，吸收程度不一致，葡萄糖進入血液速度有快有慢，數量有多有少，因此即使含等量碳水化合物，對人體血糖水平影響也不同。血糖

18、生成指數食物血糖生成指數大于70為高GI食物，小于55為低GI食物，55-70為中GI食物。豆類、蔬菜、乳類是低GI食物，而饅頭、米飯是高GI食物。食物生糖指數適用于糖尿病患者選擇富含碳水化合物類食物的參考依據，也可用于肥胖者和代謝綜合征患者的膳食管理和健康人群的營養(yǎng)教育。蔬菜水果與2型糖尿病適當多吃蔬菜水果可降低2型糖尿病的發(fā)病率一項隨訪20年的結果顯示，與不攝入蔬菜水果的人相比，每天攝入5份或更多蔬菜水果的人患2型糖尿病的危險性顯著降低。碳水化合物食物對糖尿病病人很重要，尤其是來自蔬菜、水果中的碳水化合物。應鼓勵糖尿病病人選擇各種蔬菜水果特別是富含膳食纖維的蔬菜水果。膳食纖維可降低餐后血糖

19、反應，也可通過抗氧化成分來介導。 蔬菜水果與體重控制富含蔬菜水果的膳食有利于維持健康體重蔬菜水果富含水分和膳食纖維，體積大而能量密度較低，能增強飽腹感，從而降低能量攝入。一項長達10年的前瞻性研究結果顯示，蔬菜攝入量高者（每周攝入19份以上蔬菜水果）體質指數顯著下降。在美國、加拿大進行較長 時間的隨訪研究也表明， 適當多吃蔬菜水果可降低 發(fā)生肥胖的危險性。 猜一猜兩位猴子朋友的年齡人群膳食和身體活動干預日行一萬步吃動兩平衡健康一輩子 如果每個人都每天少攝入40千卡熱能估計有90%的人維持正常體重少吃一兩口，多動15分1989-2000年的隊列人群的證據: 體重正常成人在11年內成為超重者 90

20、%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）缺少運動和食物過量 可以使肥胖悄然而至我國城市居民參加鍛煉的比例（%）傳染、婦幼疾病糖類：55%65%脂肪：20%30%蛋白：10%12%體力活動減少、不健康飲食導致超重和肥胖的發(fā)生增多運動與2型糖尿病風險1Laaksonen. DIABETES, 2005;54:1585Wei. Ann Intern Med,1999;130:892Dempsey1. Am J Epidemiol 200

21、3;159:6636Hu. JAMA 1999;282:14333Weinstein.JAMA. 2004;292:11887Manson. JAMA 1992;268:634Hu. JAMA 2003;289:17858Tanasescu. Circulation 2003;107;2435-2439什么是中等強度身體活動？中等強度的運動 感覺心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以隨著呼吸的節(jié)奏連續(xù)說話，但不能唱歌。 心率達到最大心率的60%70%。代謝當量在36MET注：最大心率220年齡代謝當量（MET)：身體活動時的代謝率與標準的靜息代謝率的比值1MET定為4.184kJ/(kg.h)1k

22、cal/(kg.h)相當于靜坐時的能量消耗。每公斤體重從事1分鐘活動，消耗3.5ml的氧氣，這樣的運動強度為1 MET。什么是千步活動量？千步活動量：相當于以4千米/小時的速度步行1千步（約10分鐘）的活動量。日常工作中的各種身體活動可以以千步活動量為標準折合，度量每天的身體活動量。千步為尺，度量各種活動 家務1千步室內活動1千步中速步行1千步中速步行1千步拖地1千步自行車1千步自行車1千步活動項目千步時間熨燙衣物15（分）照看孩子 13中速步行10拖地吸塵8中速騎車7健身操6快走5慢跑3中速游泳3在運動中出現(xiàn)以下情況時應停止運動：心率不正常，比平常運動時明顯加快、心律不齊、心悸、撲動、心率快

23、而后突然減慢等；運動中或運動后即刻出現(xiàn)胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感；特別眩暈或輕度頭痛、意識紊亂、出冷汗或暈厥；嚴重氣短；身體任何一部分突然疼痛或麻木；一時性失明或失語。下列患者不宜進行運動：心血管病急性期，如急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，等嚴重心腦血管疾病未得到有效控制，如收縮壓大于180mmHg以上，等合并其它心血管病疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄，等糖尿病伴眼底出血和視網膜剝離、明顯的蛋白尿、嚴重壞疽、空腹血糖大于16.8毫摩爾/升、酮癥、酸中毒、經常出現(xiàn)低血糖癥狀等情況者運動可誘發(fā)或加重的其它軀體疾病，如肺部疾病，肌肉骨關節(jié)疾病，等人群膳食和身體活動干預千步

24、是把尺，活動有量度內容任選擇，追求在萬步循序加時間，漸進增步速用力憑感覺，自己找適度千步為尺不拘形式循序漸進感覺用力各種活動都可以折算為1千步的活動量，例如，拖地8分鐘相當于中速步行1千步。累計日常生活、工作、出行和運動等各種形式的活動，達到4千步、7千步或者1萬步的活動量。改變鍛煉的活動量應給身體一個適應過程，逐漸增加強度和時間，避免造成意外傷害。鍛煉應該達到中等強度，這時感到心跳呼吸加快；用力，但不吃力；可以連續(xù)說話，但不能唱歌。吃動平衡人群膳食和身體活動干預4.主動發(fā)現(xiàn)和早期識別糖尿病患者 在高危人群和重點人群中篩查DM，識別病人，提高診斷率，為早期治療提供條件措施-早期識別三種方式：通

25、過健康教育，促進高危人群主動檢測血糖重點人群中篩查 根據資源狀況, 確定重點人群、篩查方法和篩查頻度提供機會性篩查 對就診診療的高危人群和高血壓、高血脂和冠心病是等病患者，提供血糖檢測（五）我國的糖尿病防治策略和措施5. 規(guī)范治療糖尿病患者（1）5個目標 控制血糖、降壓、調脂 肥胖者減體重、抗血小板 4個內容 生活方式調整（運動與飲食）、藥物治療 血糖監(jiān)測、健康教育（五）我國的糖尿病防治策略和措施5. 規(guī)范治療糖尿病患者（2）通過嚴格代謝控制和有效治療，并發(fā)癥篩查和盡早治療, 預防、延緩DM并發(fā)癥，提高生命質量 并發(fā)癥的監(jiān)測： 每次隨診測血壓、36個月測1次HbA1c、足部動脈搏動 年檢血脂、

26、尿微量白蛋白、散瞳檢查眼睛、足部病變（3）多學科團隊參與、多機構協(xié)作（4）提供患者自我管理支持： 健康教育是治療的基石，是治療方案的重要組成 （五）我國的糖尿病防治策略和措施可防可治 一級防治：非糖尿病者不得糖尿病 二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥 三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡三五防糖法 不得糖尿?。鹤龅筋A防糖尿病的五個要點 不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車 不致殘早亡：實現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項達標預防糖尿病的五個要點 對糖尿病無知： 多懂點兒 熱量攝取過多： 少吃點兒 體力活動減少： 勤動點兒 心理應激增多： 放松點兒 在必要的時候： 藥用點兒 多懂點兒： 健康教育和健康促進 少

27、吃點兒： 最后幾口不吃，避免熱量過多，少食肥甘厚味，多吃粗糧青菜，少喝酒，不吸煙 勤動點兒： 加強體育鍛練，避免超重或肥胖 放松點兒： 保持平常心，避免應激 必要時藥服點兒： 可用降壓藥、調脂藥、降黏藥， 甚至降糖藥和減肥藥 防治糖尿病的五駕馬車教育運動監(jiān)測藥物飲食-教育和心理療法 教育： 增加糖尿病知識，減少無知的代價 心理：正確對待糖尿病，“ 既來之，則安之 ”，“ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視 ”-飲食療法 控制總熱量：主食、副食、零食 合理營養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質（20%） 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩 高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果 清淡飲食 ：少油

28、、少鹽、低糖 不動煙酒：戒煙限酒-運動療法 持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上 量力而行：避免強烈、競爭性運動 適宜心率 = 170 - 年齡 有氧運動：強度適中、時間較長 有節(jié)奏的全身運動-藥物療法 口服降糖藥、 胰島素、降壓藥、調脂藥、降黏藥、減肥藥 對癥治療藥物 中藥：輔助降糖、降壓、調脂、降黏，減輕癥狀，預防糖尿病的相關病變-糖尿病監(jiān)測 血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次天） 糖化血紅蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球 體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測 血脂/血黏 ：首診必查，1次/每年，此次高下次再測 肝腎功、心電圖、眼底：根據病情

29、決定次數指南臨床監(jiān)測方案項目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功視力、眼底、心電圖足背動脈、HbA1c體重、血糖、血壓、尿常規(guī)血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）早餐后兩小時午餐前午餐后兩小時晚餐前晚餐后兩小時睡前夜間監(jiān)測糖尿病的五項達標 體重達標：減肥對付臃腫的殺手 血糖達標：降糖對付甜蜜的殺手 血壓達標：降壓對付無聲的殺手 血脂達標：調脂對付油膩的殺手 血黏達標：降黏對付黏稠的殺手 綜合治療，全面達標 生活模式改善 針對性使用各種藥物 爭取全面達標體重達標BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 體重不超過（身高100）為宜腰圍男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）

30、血糖達標毫摩爾/升(毫克/分升) 60歲 60歲空腹血糖 6.1(110) 7.0(126)餐后2小時血糖 7.8(140) 10.0 (180)糖化血紅蛋白（） 6.5 7.0血壓達標毫米汞柱 60歲 60歲血壓130/80140/90血脂達標毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.5 (135)膽固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白膽固醇1.1 (44)血液流變學指標達標 全血黏度及血漿黏度不高 血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細胞壓積、變形性、聚集指數正常適可而止，過猶不及 體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩爾/升( 70 毫克/分升) ，否 則升糖、升壓激素過

31、多，導致心腦血管病 血壓不宜低于100/60毫米汞柱，否則血管阻塞 血脂不宜過低，否則可造成內皮和血管損害 血黏不宜過低，否則可加重出血中國大慶地區(qū)糖尿病預防案例措施：實施健康教育，增加體力活動、注意膳食平衡等干預措施；結果：6年間使糖耐量降低（IGT）進展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%；證明：一級預防可以有效地防治糖尿??；榮譽：該研究被譽為糖尿病防治的里程碑。（六）糖尿病的社區(qū)綜合防治 社區(qū)人群健康教育 高危人群健康指導 社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”社區(qū)人群健康教育目的宣傳防治知識，引導社會關注糖尿病防治，提高社區(qū)人群自我保健和早診早治意識倡導合理膳食、適量運動、戒

32、煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群糖尿病防治的知識和技能，降低人群危險因素水平方式：可采取多種形式，如媒體宣傳小區(qū)宣傳健康教育講座內容-1.重要信息糖尿病是可防可治的肥胖可增加患糖尿病風險，減輕體重可以減少患糖尿病的風險經常性身體活動可以減少患糖尿病的風險內容-2.核心知識（1）什么是糖尿病（2）為什么我的血糖會升高（3）糖尿病有哪幾種類型（4）哪些人容易患糖尿?。?）糖尿病人可能有哪些癥狀（6）糖尿病的診斷必須依靠血糖測定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并發(fā)癥（8）如何治療糖尿病 內容-3.身體力行，預防糖尿病做到7個步驟，你就可以預防糖尿病步驟1：多運動步驟2：正確選擇食物步驟3：保

33、持健康體重步驟4：確定能達到的目標步驟5：記錄進度步驟6：尋求幫助步驟7：保持下去高危人群健康指導目 的通過健康生活行為指導，增強高危人群的健康信念提高識別、消除或減輕自身危險因素的知識和技能提高及早發(fā)現(xiàn)糖尿病的知識和技能高危人群的識別具有一項以上下列條件者糖調節(jié)受損糖尿病家族史肥胖或超重妊娠糖尿病患者或曾經分娩巨大兒有高血壓和（或）心腦血管病變有高密度脂蛋白膽固醇降低和（或）高甘油三酯血癥年齡45歲以上且常年不參加體力活動發(fā)現(xiàn)高危人群的渠道機會性發(fā)現(xiàn)健康體檢健康檔案人群主動檢測高危人群自查健康教育方式健康宣傳： 同社區(qū)人群健康教育，強調危險因素評價和危險因素識別、評估和糖尿病早期癥狀的識別群

34、體干預： 俱樂部、活動小組等形式個體的健康指導： 利用社區(qū)門診、家庭訪視等，提供咨詢和指導健康教育內容糖尿病防治核心知識： 同社區(qū)人群健康教育告知高危人群采取的預防措施 教會相關技能告知高危人群采取措施，教會相關技能-預防糖尿?。?）找出自己的得病風險（2）超重或肥胖的人要減輕體重（3）多做活動（4）合理膳食（5）記錄進度（6）持之以恒（七）社區(qū)糖尿病患者規(guī)范化管理糖尿病患者的隨訪管理目的：掌握血糖、行為危險因素以及并存相關疾病的變化。促進健康行為和規(guī)范治療。促進血糖的有效控制。充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔 。隨訪內容血糖、血

35、壓、血脂動態(tài)情況：指導患者進行自我監(jiān)測與記錄，給患者測量、記錄、分析和評價上述指標控制情況；健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素，對患者開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，督促其改變或消除；藥物治療：了解患者就診和用藥情況，評價藥物治療效果，對效果不佳的患者督促其去綜合醫(yī)院調整治療方案；督促定期化驗檢查：督促患者定期到醫(yī)院做糖化血紅蛋白檢查，心、肝、腎功能、足部和眼底等檢查。糖尿病患者的隨訪管理管理步驟1：建立或補全“管理卡”由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者由綜合醫(yī)院確診轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的糖尿病患者 填寫“糖尿病患者管理卡（首頁）”糖尿病患者的隨訪管理管理步

36、驟2：確定管理類別常規(guī)管理： 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標在目標范圍以內的管理。 對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。強化管理指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等監(jiān)測指標更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案更及時的管理。對象：符合以下條件的患者，應該實行強化已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，1型糖尿病（包括

37、成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病，LADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。 糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度內 容常規(guī)管理強化管理A. 了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標及治療隨訪情況的了解每年至少4次每年至少10次B.非藥物治療 飲食治療 運動治療 心理治療每年至少4次每年至少10次C.藥物治療合理用藥指導每6個月至少評估1次每3個月至少評估1次D.健康教育和患者自我管理 糖尿病及相關并發(fā)癥防治知識和技能 增加患者隨訪管理依從性 患者自我管理知識和技能每年至少4次；側重提高患者隨訪和治療的依從性；強化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測水平。每年至少10次在

38、常規(guī)管理內容基礎上，強化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內容血壓伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴發(fā)高血壓的患者，每3個月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周12次；未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次E.臨床監(jiān)測指標血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血紅蛋白（HbAlc）每6個月1次每3個月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經病變每年至少1次每年至少2次視網膜檢查每年1次每年12次足部檢查每年1次每年23次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動脈超聲檢查選擇做每年1次糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度糖尿病

39、患者的隨訪管理管理步驟3：隨訪干預常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少4次強化管理：要求：隨訪每年至少10次糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準：達到下列轉診條件之一的患者，及時轉到綜合醫(yī)院治療。 1妊娠和哺乳期婦女； 2在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個月，血糖降低效果不滿意； 3血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準： 4血糖波動很大，臨床處理困難者； 5出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應作緊急處理后盡快轉診； 6有慢性并發(fā)癥，需要調整治療方案的患者； 糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：

40、雙向轉診轉出標準： 7在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如： （1）心、腦血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽； （2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓； （3）視力模糊；糖尿病患者的隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準： 8下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重； 9患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應； 10糖尿病伴發(fā)感染；糖尿病患者的隨訪管理門診隨訪：適用于能夠定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者，門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填

41、寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”；家庭訪視隨訪：適用于社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員比較充裕的社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展管理，并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”；社區(qū)隨訪：適用于社區(qū)衛(wèi)生服務機構資源不充裕的社區(qū)，可采取定期開展講座等多種形式的群體隨訪，并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡”。規(guī)范化管理追求的目標管理” 三率” 管理達標率 并發(fā)癥檢查率 雙向轉診率效果“三率” 控制率 并發(fā)癥發(fā)生率 滿意率來源：衛(wèi)生部文件國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)，糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 DM患者規(guī)范化管理-社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目內容 目錄糖尿病流行現(xiàn)狀及危害一糖尿病的預防與控制二社區(qū)

42、糖尿病管理實施方案三1、完善各項目縣（市）糖尿病管理工作。2、評估各項目縣（市）糖尿病管理的效果。3、分析影響糖尿病管理效果的因素。4、探索糖尿病管理新模式。 （一）目 的1、項目范圍。高郵市、姜堰市、溧陽市海門市、丹陽市、高淳縣2、項目內容:（1）調查項目縣（市）糖尿病患者管理現(xiàn)狀（2）對項目縣（市）基層醫(yī)生開展培訓和經驗交流（3）考核評估項目縣（市）糖尿病管理工作效果（4）定期督導項目縣（市）工作質量（二）項目范圍和內容1、調查對象。為基層社區(qū)衛(wèi)生機構領導和醫(yī)護人員、社區(qū)35歲及以上2型糖尿病患者。2、糖尿病患者入選標準和隨訪要求（1）依據中國2型糖尿病防治指南（2007年版）診斷標準明確

43、診斷的2型糖尿病患者。（2）患者年齡在35歲及以上，并已建立健康檔案和按照基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求定期接受隨訪；（3）患者自愿接受本次調查。（4）糖尿病患者管理隨訪要求：參照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）和中國2型糖尿病防治指南（2007年版）。（三）基線調查內容和方法3、基線調查內容（1）社區(qū)一般情況調查：了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況以及所轄社區(qū)地理位置、人口結構、經濟水平。（2）慢性病管理政策調查：了解社區(qū)慢性病管理相關的激勵機制、醫(yī)保政策、績效考核等政策規(guī)定及其執(zhí)行情況。（3）糖尿病管理現(xiàn)狀調查：了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病管理的現(xiàn)狀、提供的服務內容、服務方式、管理流程等方面的情況。（4）糖尿病管理現(xiàn)狀滿意度調查：了解衛(wèi)生服務提供者和社區(qū)居民對目前管理模式在社區(qū)實施的適宜性、對服務內容和模式的滿意度以及需進一步完善的內容。（5）社區(qū)糖尿病管理效果調查：了解轄區(qū)35歲及以上人群糖尿病患者管理率，糖尿病相關知識知曉率、血壓/血糖控制情況、急性心血管事件發(fā)生情況、醫(yī)療費用和衛(wèi)生服務利用情況。 4、資料收集方法（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構領導深入訪談，了解與慢性病管理相關的基本公共衛(wèi)生服務項目經費下?lián)堋⑨t(yī)保