胸部檢查(第一節(jié)至第四節(jié))課件

1、第五章 胸 部 檢 查 第五章 胸 部 檢 查 第一節(jié) 胸部的體表標志 第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房第三節(jié) 肺和胸膜 第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 第一節(jié) 胸部的體表標志 第三節(jié) 肺和胸膜 第四節(jié) 呼吸重點難點掌握胸部的體表標志，胸部和肺體格檢查的步驟和主要內容，呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要體征。了解熟悉胸壁、胸廓和乳房的檢查。肺和胸膜的界限。重點難點掌握胸部的體表標志，胸部和肺體格檢查的步驟和主要內容胸部的體表標志第一節(jié)胸部的體表標志第一節(jié)診斷學（第9版）一、骨 骼 標 志1.胸骨柄2.胸骨上切跡3.胸骨角4.腹上角5.劍突6.肋骨7.肋間隙8.肩胛骨9.脊柱棘突10.肋脊角診斷學（第9版

2、）一、骨 骼 標 志1.胸骨柄6.肋骨診斷學（第9版）胸部體表標線與分區(qū)二、垂直線標志三、自然陷窩和解剖區(qū)域 診斷學（第9版）胸部體表標線與分區(qū)二、垂直線標志診斷學（第9版）肺葉及葉間裂在胸壁上的投影位置四、肺和胸膜的界限 診斷學（第9版）肺葉及葉間裂在胸壁上的投影位置四、肺和胸膜胸壁、胸廓與乳房第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房第二節(jié)1.靜脈2.皮下氣腫3.胸壁壓痛4.肋間隙診斷學（第9版）一、胸 壁1.靜脈診斷學（第9版）一、胸 壁正常胸廓兩側大致對稱。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為11.5，小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱形。1.扁平胸 前后徑不及左右徑的一半。

3、見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病，如肺結核等。2.桶狀胸胸廓前后徑與左右徑相等，甚或超過左右徑。見于嚴重慢性阻塞性肺疾病病人、老年或矮胖體型者。診斷學（第9版）二、胸 廓正常胸廓診斷學（第9版）二、胸 廓3.佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸等體征。4.胸廓一側變形 胸廓一側膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側嚴重代償性肺氣腫。胸廓一側平坦或下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。診斷學（第9版）二、胸 廓3.佝僂病胸診斷學（第9版）二、胸 廓5.胸廓局部隆起見于心臟明顯腫大、大量心包積液、主動脈瘤及胸內或胸壁腫瘤、肋軟骨炎和肋骨骨折等。

4、6.脊柱畸形引起的胸廓改變嚴重者因脊柱前凸、后凸或側凸，導致胸廓兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。胸腔內器官與表面標志的關系發(fā)生改變。常見于脊柱結核等。診斷學（第9版）二、胸 廓正常胸廓及常見胸廓外形的改變5.胸廓局部隆起診斷學（第9版）二、胸 廓正常胸廓及常（一）視診1.對稱性2.皮膚改變 （1）乳房皮膚發(fā)紅（2）乳房水腫（3）乳房皮膚回縮3.乳頭 注意乳頭的位置、大小、兩側是否對稱，有無乳頭內陷，乳頭有無分泌物。4.腋窩和鎖骨上窩 腋窩和鎖骨上窩有無包塊、紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕等。診斷學（第9版）三、乳 房乳房病變的定位與劃區(qū)（一）視診診斷學（第9版）三、乳 房乳房病變的定位與劃（二）觸診乳房

5、觸診先健側，后患側。檢查左側乳房時由外上象限開始，然后順時針方向進行由淺入深觸診直至4個象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。以同樣方式檢查右側乳房，但沿逆時針方向進行。 1.硬度和彈性2.壓痛3.包塊 部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度。診斷學（第9版）三、乳 房（二）觸診診斷學（第9版）三、乳 房肺 和 胸 膜第三節(jié)肺 和 胸 膜第三節(jié)（一）呼吸運動1.呼吸運動是借助膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的。正常情況下吸氣為主動運動，呼氣為被動運動。此系通過中樞神經和神經反射的調節(jié)予以實現。2.正常男性和兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。肺、胸膜或胸壁疾病均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹膜炎、

6、大量腹水，肝脾極度腫大，腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期時，腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。3.吸氣性呼吸困難 吸氣時間延長。常見于氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物等。上呼吸道部分阻塞病人，因氣流不能順利進入肺，當吸氣時呼吸肌收縮，造成胸內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為“三凹征”。4.呼氣性呼吸困難 呼氣時間延長。下呼吸道阻塞病人，常見于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。診斷學（第9版）一、視 診（一）呼吸運動診斷學（第9版）一、視 診（一）呼吸運動5.呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同。常見的有端坐呼吸，轉臥或折身呼吸和平臥呼吸三種。 診斷學（第9版）一、視 診類型可能

7、病因端坐呼吸（orthopnea）充血性心力衰竭二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）慢性阻塞性肺疾?。ㄉ僖姡┺D臥或折身呼吸（trepopnea）神經性疾?。ㄉ僖姡┏溲孕牧λソ咂脚P呼吸（platypnea）肺葉切除術后神經性疾病肝硬化（肺內分流）低血容量呼吸困難不同體位的病因 （一）呼吸運動診斷學（第9版）一、視 診類型可能病因端（二）呼吸頻率1.正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為1220次/分，呼吸與脈搏之比為14。新生兒呼吸約44次/分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。 2.呼吸過速 呼吸頻率超過20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進及心力衰竭等。一般體溫升高1，呼吸大約增加4次/分。3.呼吸過緩 呼吸

8、頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內壓增高等。診斷學（第9版）一、視 診（二）呼吸頻率診斷學（第9版）一、視 診（二）呼吸頻率4.呼吸深度的變化 （1）呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。（2）呼吸深快：見于劇烈運動時，因機體供氧量增加需要增加肺內氣體交換之故。此外，當情緒激動或過度緊張時，亦常出現呼吸深快，并有過度通氣的現象。當嚴重代謝性酸中毒時，細胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2，進行代償，以調節(jié)細胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深快的呼吸又稱之為庫斯莫爾（Kussmau

9、l）呼吸。 診斷學（第9版）一、視 診（二）呼吸頻率診斷學（第9版）一、視 診（三）呼吸節(jié)律正常靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。 1.潮式呼吸又稱陳-施呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。2.間停呼吸又稱比奧呼吸。表現為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸。以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。3.抑制性呼吸為胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。診斷學（第9

10、版）一、視 診（三）呼吸節(jié)律診斷學（第9版）一、視 診（三）呼吸節(jié)律4.嘆氣樣呼吸 在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。診斷學（第9版）一、視 診常見的呼吸類型及其特點（三）呼吸節(jié)律診斷學（第9版）一、視 診常見的呼吸類型（一）胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度。若一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。診斷學（第9版）二、觸 診胸廓呼吸動度（一）胸廓擴張度診斷學（第9版）二、觸 診胸廓呼吸動度（二）語音震顫1.語音震顫的強弱受氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好，發(fā)音的強弱，音調的高低，胸壁的厚薄以及支氣管

11、至胸壁距離的差異等因素的影響。發(fā)音強、音調低、胸壁薄及支氣管至胸壁的距離近者語音震顫強，反之則弱。2.語音震顫在兩側前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強，于肺底最弱。診斷學（第9版）二、觸 診語音震顫檢查手法語音震顫檢查的部位及順序（二）語音震顫診斷學（第9版）二、觸 診語音震顫檢查手（二）語音震顫3.語音震顫減弱或消失（1）肺泡內含氣量過多，如慢性阻塞性肺疾??； （2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張； （3）大量胸腔積液或氣胸； （4）胸膜顯著增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。4.語音震顫增強（1）肺泡內有炎癥浸潤：肺組織實變使語顫傳導良好，如大

12、葉性肺炎實變期、大片肺梗死等； （2）接近胸膜的肺內巨大空腔：聲波在空洞內產生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞型肺結核、肺膿腫等。診斷學（第9版）二、觸 診（二）語音震顫診斷學（第9版）二、觸 診（三）胸膜摩擦感1.胸膜摩擦感指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，故稱為胸膜摩擦感。2.通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到。3.該征象常于胸廓的下前側部觸及。診斷學（第9版）二、觸 診（三）胸膜摩擦感診斷學（第9版）二、觸 診（一）叩診的方法1.直接叩診法

13、2.間接叩診法診斷學（第9版）三、叩 診直接叩診法間接叩診法間接叩診法示意圖（一）叩診的方法診斷學（第9版）三、叩 診直接叩診法間（一）叩診的方法3.叩診順序（1）前胸：叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從內至外，從上至下逐一肋間隙進行叩診。（2）側胸壁：被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。（3）背部：叩診自肺尖開始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動范圍被確定為止。并作左右、上下、內外進行對比，并注意叩診音的變化。診斷學（第9版）三、叩 診（一）叩診的方法診斷學（第9版）三、叩 診（二）影響叩診音的因素1.胸壁組織 胸壁組織增

14、厚，如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架較大者，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準確的結果。2.胸腔內積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。3.肺內含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時，肺泡張力增加，叩診音調亦增高。診斷學（第9版）三、叩 診（二）影響叩診音的因素診斷學（第9版）三、叩 診（三）叩診音的分類診斷學（第9版）三、叩 診胸部叩診音的類型和特點 （三）叩診音的分類診斷學（第9版）三、叩 診胸部叩診音（四）正常叩診音1.正常胸部叩診音 正常胸部叩診為清音，其音響強弱和高

15、低與肺臟含氣量的多寡、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關。診斷學（第9版）三、叩 診正常胸部叩診音（四）正常叩診音診斷學（第9版）三、叩 診正常胸部叩診（四）正常叩診音2.肺界的叩診（1）肺上界：即肺尖的寬度，正常為5cm。肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，則常見于慢性阻塞性肺疾病。 （2）肺前界：正常的左肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。當心臟擴大，主動脈瘤，肺門淋巴結明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，反之，慢性阻塞性肺疾病時則可使其縮小。（3）肺下界：兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6

16、肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。肺下界降低見于慢性阻塞性肺疾病、腹腔內臟下垂；肺下界上升見于肺不張、腹內壓升高使膈上升。 診斷學（第9版）三、叩 診（四）正常叩診音診斷學（第9版）三、叩 診（四）正常叩診音 3.肺下界的移動范圍 即相當于呼吸時膈肌的移動范圍。（1）叩診方法：平靜呼吸時，于肩胛線上叩出肺下界的位置。深吸氣后屏住呼吸，沿該線繼續(xù)向下叩診，叩出肩胛線上肺下界的最低點。深呼氣后屏住呼吸，再由下向上叩診，叩出肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界的移動范圍。雙側鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。診斷學（第9版）三、叩 診正常肺尖寬度與肺下

17、界移動范圍（四）正常叩診音診斷學（第9版）三、叩 診正常肺尖寬度（四）正常叩診音3.肺下界的移動范圍（2）正常人：肺下界的移動范圍為68cm。移動范圍的多寡與肋膈竇的大小有關，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。（3）肺下界移動度減弱：肺組織彈性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。膈神經麻痹病人，肺下界移動度亦消失。診斷學（第9版）三、叩 診（四）正常叩診音診斷學（第9版）三、叩 診（四）正常叩診音 4.側臥位的胸部叩診側臥位時由于一側胸部靠近床面對叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得

18、一條相對濁音或實音帶。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)。因側臥時脊柱彎曲，使靠近床面一側的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側的肩胛角尖端處可叩得一相對的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直，此濁音區(qū)即行消失。診斷學（第9版）三、叩 診側臥位的叩診音（四）正常叩診音診斷學（第9版）三、叩 診側臥位的叩診（五）胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內如出現濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。異常叩診音的類型取決于病變的性質、范圍的大小及部位的深淺。 1.濁音或實音見于肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、

19、肺結核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；和肺內不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲或囊蟲病、未液化的肺膿腫等；以及胸腔積液，胸膜增厚等病變。 診斷學（第9版）三、叩 診（五）胸部異常叩診音 診斷學（第9版）三、叩 診（五）胸部異常叩診音 2.過清音或鼓音見于肺張力減弱而含氣量增多時，如慢性阻塞性肺疾病等，叩診呈過清音。肺內空腔性病變如其腔徑大于34cm，且靠近胸壁時，如空洞型肺結核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等，叩診可呈鼓音。胸膜腔積氣，如氣胸時，叩診亦可為鼓音。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的病人，叩診時局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，又稱為空甕音。診斷學（第9版）三、叩 診（五）胸部異常

20、叩診音 診斷學（第9版）三、叩 診聽診一般由肺尖開始，沿鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和肩胛線，自上而下，左右對稱進行對比聽診。（一）正常呼吸音1.氣管呼吸音 空氣進出氣管所發(fā)出的聲音，吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及。2.支氣管呼吸音 吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音。吸氣相較呼氣相短。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。診斷學（第9版）四、聽 診聽診一般由肺尖開始，沿鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和肩胛（一）正常呼吸音3.支氣管肺泡呼吸音 兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音的性質與正常肺泡呼

21、吸音相似，呼氣音的性質則與支氣管呼吸音相似。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。正常人于胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。4.肺泡呼吸音 空氣在細支氣管和肺泡內進出移動的結果。肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素。在大部分肺野內均可聽及。吸氣相較呼氣相長。正常人肺泡呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關。診斷學（第9版）四、聽 診（一）正常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（一）正常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音

22、調極高高中等低吸呼11131131性質粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野4種正常呼吸音特征的比較 （一）正常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診特征氣管呼吸（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內的空氣流量減少或進入肺內的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙有關。發(fā)生的原因有： 胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等； 呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌癱瘓和膈肌升高等； 支氣管阻塞，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管狹窄等； 壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等； 腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。診斷學（第9版）四、聽 診（二）異

23、常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強：與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內的空氣流速加快有關。發(fā)生的原因有： 機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等； 缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強，如貧血等； 血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側肺泡呼吸音增強，見于一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。 診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（三）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音（3）呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導

24、致呼氣的阻力增加，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅動力減弱，均可引起呼氣音延長。（4）斷續(xù)性呼吸音：肺內局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音（cogwheel breath sound），常見于肺結核和肺炎等。（5）粗糙性呼吸音：為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。診斷學（第9版）四、聽 診（三）異常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音2.異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音?？捎上铝幸蛩匾穑海?/p>

25、1）肺組織實變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分，傳至體表而易于聽到。 常見于大葉性肺炎的實變期。 （2）肺內大空腔：當肺內大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實變存在時，可聽及清晰的支氣管呼吸音，常見于肺膿腫或空洞型肺結核的病人。（3）壓迫性肺不張：胸腔積液時，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不張，于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。 診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音3.異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。 其產生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見

26、于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。 診斷學（第9版）四、聽 診（二）異常呼吸音診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 呼吸音以外的附加音，該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變。 1.濕啰音 系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，又稱水泡音?；蛘J為由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。（1）特點：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，部位較恒定，性質不易變。診斷學（第9版）四、聽 診濕羅音示意圖（三）啰音 診斷學（第9版）四、聽 診濕羅音示意圖（三）啰音 1.濕啰

27、音（2）濕啰音的分類1）按啰音的音響強度分類： 響亮性濕啰音 啰音響亮，由于周圍具有良好的傳導介質，如實變，或空洞，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結核。 非響亮性濕啰音 聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導過程中聲波逐漸減弱。 診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 1.濕啰音（2）濕啰音的分類2）按呼吸道腔徑大小和腔內滲出物的多寡分類：粗濕啰音 發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，見于支氣管擴張、肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞。昏迷或瀕死的病人因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時不用聽診器亦可聽到，謂之痰鳴。中濕啰音 發(fā)生于中等大小的支氣

28、管。見于支氣管炎，支氣管肺炎等。 細濕啰音 發(fā)生于小支氣管。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。彌漫性肺間質纖維化病人吸氣后期出現的細濕啰音，其音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音，謂之Velcro啰音。捻發(fā)音 是一種極細而均勻一致的濕啰音。系由于細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調、高頻率的細小爆裂音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音1.濕啰音（3）濕啰音的分布1）肺部局限性濕啰音：僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支氣

29、管擴張等。2）兩側肺底濕啰音：多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。3）兩肺野滿布濕啰音：則多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎。 診斷學（第9版）捻發(fā)音的發(fā)生機制四、聽 診（三）啰音診斷學（第9版）捻發(fā)音的發(fā)生機制四、聽 （三）啰音 2.干啰音 由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎包括炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。（1）特點：持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有

30、時不用聽診器亦可聽及，謂之喘鳴。發(fā)生于雙側肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內膜結核或腫瘤等。診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 診斷學（第9版）四、聽 診（三）啰音 2.干啰音（2）干啰音的分類1）按啰音的音響高低分類： 高調干啰音 音調高， 呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性。用力呼氣時其音質常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細支氣管。 低調干啰音 音調低， 呈呻吟聲或鼾聲的性質，多發(fā)生于氣管或主支氣管 。診斷學（第9版）啰音發(fā)生的機制四、聽 診（三）啰音 診斷學（第9版）啰音發(fā)生的機制四

31、、聽 診（四）語音共振 語音共振的產生方式與語音震顫基本相同。在病理情況下，語音共振的性質發(fā)生變化，根據聽診音的差異可分為以下幾種：1.支氣管語音 語音共振的強度和清晰度均增加，見于肺實變的病人。2.胸語音 是一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音。見于大范圍的肺實變區(qū)域。3.羊鳴音 語音強度增加，性質發(fā)生改變，帶有鼻音性質。常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實變伴有少量胸腔積液的部位聽及。4.耳語音 囑被檢查者用耳語聲調發(fā)音，在胸壁上聽診時，正常人在能聽到肺泡呼吸音的部位，僅能聽及極微弱的音響，但當肺實變時，則可清楚地聽到增強的音調較高的耳語音。故對診斷肺實變具有重要的價值。診

32、斷學（第9版）四、聽 診（四）語音共振 診斷學（第9版）四、聽 診（五）胸膜摩擦音當胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現胸膜摩擦音。胸膜摩擦音通常于呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時即消失。當胸腔積液較多時，因兩層胸膜被分開，摩擦音可消失，在積液吸收過程中當兩層胸膜又接觸時，可再出現。胸膜摩擦音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等病人。 診斷學（第9版）干啰音與胸膜摩擦音示意圖四、聽 診（五）胸膜摩擦音診斷學（第9版）干啰音與胸膜摩擦音示意圖四、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征第四節(jié)大葉性肺炎是大葉性

33、分布的肺臟炎性病變。病理改變可分為三期，即充血期、實變期及消散期。 1.癥狀 起病多急驟，表現為寒戰(zhàn)高熱，頭痛，全身肌肉酸痛，患側胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰。2.體征病人呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇及口周皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聽及捻發(fā)音。實變期語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或實音，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。消散期病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，代之以濕啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。診斷學（第9版）一、大葉性肺炎大葉性肺炎是大葉性分布的肺臟炎性病變。病理改變可分為三期，即慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實質及肺血管的慢性非特異性炎癥。1.癥狀主要表現為慢性咳嗽，咳痰以及呼吸困難。晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量不多，當合并感染時，量增多并呈膿性。病人常覺氣短，胸悶，活動時明顯，冬季加劇，并隨病情進展而逐漸加重。2.體征早期可無明顯體征。隨病情加重出現明顯體征，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱。雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。肺泡呼吸